杨桂云从肾虚血瘀论治子宫内膜异位症

周雪，万贵平，杨桂云，张真真，何荣荣

（1. 南京中医药大学附属中西医结合医院，江苏 南京 210028；2. 江苏省中医药研究院，江苏 南京 210028）

子宫内膜异位症（简称内异症）是子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血的一种雌激素依赖性疾病［1］，疼痛、包块和不孕是其三大症状和体征。内异症困扰着全球约10%～15%的育龄期女性，因疾病本身迁延难愈，且异位组织具备浸润、侵袭、转移等恶性肿瘤的特征，被称为“良性癌”［2］。现代医学有关内异症的发病机制尚未阐明，治疗上一般采用腹腔镜手术、长期口服激素药物、曼月乐环宫内给药等，但不良反应较多。中医药治疗内异症具有副作用小、复发率低的优点，在缓解痛经和慢性盆腔痛，提高受孕率方面具有独特优势。

杨桂云（1946-），女，江苏省名老中医，南京中医药大学附属中西医结合医院主任医师，第三、四、五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，师从全国著名中医妇科专家沈仲理教授，从医任教四十余年，对内异症的治疗有着丰富的临床经验。杨桂云教授认为肾虚为本、血瘀为标是内异症的主要病机，在调治中，主张分期论治，以温肾益气、活血消癥法贯穿始终疾病治疗始终，兼顾疏肝理气、活血止痛；善以内异症患者的症状侧重为向导，审证求因，建立了自己独特的辨证论治体系与用药特色。笔者有幸跟随杨师抄方学习，现将杨师从肾虚血瘀论治内异症的经验总结如下。

1 病机探微

1.1 瘀血是内异症发生发展的中心环节

中医古籍中无子宫内膜异位症这一病名的记载，据其典型的疼痛、月经异常、不孕及盆腔包块等临床表现，其相关内容可散见于“痛经”“月经过多”“癥瘕”“不孕”等论述中，涉及中医妇科“月经病”“杂病”范畴。血瘀是目前公认的内异症的中医病机，贯穿内异症发生、发展的各个环节［3］。瘀血的形成是内异症的中心环节，是内异症最基本的病理基础。“瘀，积血也”，又称“离经之血”，经血不循常道，积久成瘀，发为本病。瘀血阻滞，气血运行不畅，不通则痛，继而引发痛经、慢性盆腔痛；气聚为癥，血结为瘕，久为癥瘕；瘀血内停胞宫，冲任阻滞，不能摄精成孕，故不孕。瘀血既是内异症病机发展的病理产物，又能作为致病因素加速内异症的病程。

现代医学对内异症发病机制的阐述尚无定论，以1927 年SAMPSON 等提出的“经血逆流”学说最为被广泛接受。该学说认为，具有生长活性的子宫内膜碎片随经血逆流盆腹腔，在雌激素的作用下周期性出血、粘连是疾病发生、发展的基础，这与“离经之血”不循常道，久而成瘀继而致病的内异症中医病机高度相符［4］。现代研究亦显示，异位病灶组织处存在不同程度的红细胞聚集及局部微血管形成［5］，不同证型的内异症患者亦伴有血液高黏滞状态、子宫动脉血流阻力升高［6］等血液流变学的异常改变，这些均证实不循常道的“离经之血”是内异症发生、发展的中心环节。

1.2 肾虚是内异症的发病之根

内异症的病位在胞宫。从生理上，《素问·奇病论》指出“胞脉系于肾”，即胞脉作为附着于胞宫的部分，通过经脉与肾藏相连，胞宫作为奇恒之腑虽无相表里的脏，然其与肾的关系密不可分，肾中精气的盛衰直接影响胞宫的生理。肾精肾气是肾藏发挥正常生理功能的基础，“精者，身之本也。”肾精充足则血化生有源，肾气盛则血行有力，气血调和，冲任得充，胞宫得养，继而维持女子正常经、带、胎、产的生理现象。从病理上，杨师认为气血失和是血瘀形成的主要原因，李士材《病机沙篆》又有“血之源头在于肾”之说，这说明气血作为机体正常生理的物质基础，其失和主要责之于肾虚。换言之肾之阴阳失衡是胞宫病理的根本，若肾阳不足，气失温煦，推动无力，则血行不畅，久而为瘀；若肾阴不足，灼伤阴液，血行黏滞，久而成瘀。可见内异症虽症状多变，病机复杂，但主要责之于肾，肾虚是内异症的发病之根。

综上所述，瘀血的形成是内异症发生、发展的中心环节，肾的功能失调是发病的内在因素，肾虚是内异症的发病之根。瘀血既是肾虚的病理产物，又能作为致病因素加速内异症病程，内异症的病机以肾虚为本、瘀血为标，肾虚与瘀血互为因果，相互交织。

2 治法心要

2.1 温肾益气固其本，兼顾调肝健脾

基于以上对内异症肾虚病机的认识，杨师认为内异症虽临床症状多样，然其论治应以治肾为先。“阳化气，阴成形”，肾阳不足，气化无力则有形之癥瘕积聚。《素问·至真要大论》言：“益火之源，以消阴翳”，因而温肾益气以消阴翳是内异症治法的核心。内异症病情反复，迁延难愈，“肝木生于肾水而长于脾土”，肾阳不足日久，势必会影响肝、脾的功能失调，女子以肝为先天，肝郁气结，气不顺则郁。研究显示，内异症患者多伴有焦虑、抑郁的困扰［7］。因此杨桂云教授认为在内异症治疗中应当重视固护肝、脾，在选用温肾益气药物的同时，常选用柴胡、香附、白芍以调肝气，以茯苓、黄芪、山药兼顾健脾。

2.2 活血消癥治其标，兼以理气化痰

杨桂云教授在临证时将活血消癥贯穿内异症治疗的始终，在活血药的选择上秉持恒动的原则，根据病程长短、体质强弱，瘀血程度常有定夺。破瘀消癥之莪术、三棱、土鳖虫；活血调经之当归、丹参、红花、益母草；化瘀止痛之延胡索、血竭、五灵脂；活血化瘀之桃仁、赤芍、牡丹皮。现代医学研究显示，活血化瘀法能够抑制异位组织局部微血管生成、缩小异位病灶体积，其机制可能与改善盆腔微环境、调节免疫、诱导异位内膜细胞凋亡等有关［8］。瘀血久停，必碍气机，气不布津，则水湿内停，聚而为痰，故内异症血瘀病程中多有痰湿化生，痰瘀阻滞是内异症病情迁延胶着的重要原因。因而在活血消癥的同时，杨师常兼顾理气化痰，常选用理气之枳壳、香附、柴胡，配伍燥湿化痰之半夏。

3 配合运用二期疗法

二期疗法即将所处的月经周期分为经期及非经期进行治疗。杨师认为内异症症状多变，女性经期与非经期的阴阳侧重、气血变化各有特点，临证之时仍须审时论治，不可囫囵。经期血海满溢，重阳必阴，气血以下为顺，此时应侧重活血化瘀、行气止痛，因势利导方可引经下行。非经期则顺应胞脉空虚的特点，活血消癥的同时兼顾温肾益气，标本兼顾，使邪祛而正不伤。

3.1 经期——活血化瘀、行气止痛

内异症患者经期常伴有进行加重性痛经。经期血海满溢，血室正开，正处于月水推陈出新、胞宫由实转虚之际，此时如若经血排泄不畅，阻滞气机经络，不通则痛，则引发痛经；如若外邪侵袭，经期血室大开，加之气随血行，固摄之力不足，经血肆意，则致月经量多。杨师认为此时须顺应经血下行之势，以通为用。唐容川《血证论》云：“瘀血不去，新血断无生理。”针对子宫内膜异位症性痛经患者，在活血化瘀的同时应注重调畅气机，行气止痛。临证之时，杨师多选用延胡索、五灵脂以活血止痛；配以活血调经之红花、丹参；加用当归以补血活血，祛瘀而不伤阴；气为血之帅，治血先治气，临床多选用川楝子、柴胡、枳壳等兼顾调畅气机。针对内异症月经量多异常者，杨师喜用药性平缓之益母草以活血调经，化中有止，使瘀血行而不伤新，促进月经正常排泄；为加强固摄作用，临证之时多加用黄芪以补气固冲，防治血崩。

3.2 非经期——温肾益气、活血消癥

杨师认为内异症患者非经期的调护尤为重要。非经期又可根据阴阳消长规律将其细分为经前期、经后期及经间期，然临床患者多有依从性差者，二期疗法较调周法有其方便之处。内异症患者非经期症状缓和，此期血海由虚转实，阳气渐复，又是卵泡发育、摄精受孕的重要时期，应以温肾益气、活血消癥为宜。对于有生育需求的内异症患者，临证选用熟地黄、枸杞子、墨旱莲补肾填精的同时，辅以温肾阳之品促进排卵，多用菟丝子、肉苁蓉、巴戟天。对于内异症患者病程日久，瘀血成形，临证则以活血消癥为重，增加虫类药物土鳖虫、散结药醋鳖甲的用量，取其辛咸、血肉有情之品善入络消癥。

4 验方分析

4.1 温肾消癥汤

谨遵病机，温肾益气、活血消癥是治疗内异症的基本法则，在此基础上杨师自拟温肾消癥汤临证加减，疗效颇佳。马小平等［9］研究发现，温肾消癥汤可以有效缓解内异症患者术后痛经、慢性盆腔痛等症状，降低血清CA125的水平。沈晓婷等［10］运用温肾消癥汤治疗卵巢子宫内膜异位囊肿患者30 例，以单纯行手术治疗的患者作为对照，结果显示温肾消癥汤可显著降低患者腹腔液中TGF-β1、TNF-α的水平，发挥治疗作用。

温肾消癥汤由生蒲黄、五灵脂、血竭、没药、黄芪、川续断、延胡索和川楝子8 味药组成。其中味甘性平之生蒲黄与苦咸甘温之五灵脂共为君药，二者相须为用，取失笑散活血化瘀、散结止痛之意，现代药理研究证实其具有抗血小板聚集、促进微循环之效，与此同时能够调节子宫内前列腺素水平，增强内源性镇痛作用从而改善痛经［11］。川续断性微温，入肾、肝经，补肝肾、强筋骨、止崩漏；黄芪味甘，性微温，乃“补剂中之风药”尤擅补中益气、摄血固脱，使攻不伤正；血竭性平味甘、咸，长于活血定痛、化瘀止血，是以瘀血为主要病理因素疾病的要药，黄元御《玉楸药解》有：“血竭破瘀血，癥瘕积块、跌扑停瘀皆良。”上三药各有专长，共为臣药。没药、延胡索活血散瘀，善治血积疼痛，配以苦寒之川楝子，既可防温热太过，又可行气止痛。此三药活血散瘀、行气止痛共为佐助药。全方标本兼治，共奏温肾益气、活血化瘀之功。

4.2 补肾活血汤

对于育龄期女性，内异症会降低子宫内膜容受性，增加自然流产风险，导致不孕。面对这部分患者，改善子宫内膜及盆腔局部微环境、促进早期胚胎发育则是临床施治的关键，此时当以补肾助孕为主，活血调经为辅，活血药的选择当精简，以无损胎元为度，以平为期。在此基础上杨师自拟补肾活血汤临证加减。补肾活血汤由菟丝子、肉苁蓉、当归、川芎、山药、柴胡、白芍和生地黄组成，方中补肾益精之菟丝子、生地黄与温补肾阳之肉苁蓉相配，取张仲景“善补阴者，必阳中求阴”之效验；山药健脾，配合补肾药为孕卵着床提供条件；当归、白芍养血活血，谨遵内异症血瘀的病机，又不致攻邪太过、妨碍胎元，与生地黄合用取四物汤之意，少佐柴胡理气，以期气血调和。全方共奏补肾助孕、活血调经之效。刘凯丽等［12］发现，补肾活血汤可增加肾虚血瘀型内异症相关性不孕患者的子宫内膜厚度、降低子宫动脉血流阻力，改善子宫内膜容受性。

5 验案举隅

韩某，女，35 岁，2023 年3 月14 日初诊。主诉：经行腹痛10 年余，加重1 年余。患者平素月经规则，14 岁初潮，4～5/26 d，量中等，色暗，夹有血块，痛经明显。每逢经行1～3 d，下腹疼痛明显，转侧难安，喜暖，伴有腰酸。末次月经2023 年2 月24 日，量色如常。婚育史：已婚，1-0-0-1，工具避孕。2023 年3 月14 日本院妇科超声提示：后壁实质回声见增粗和低回声区交织混杂，后壁见53 mm × 40 mm 的低回声结节，包膜不清，子宫内膜回声不均，两层厚约17 mm。刻月经周期第19 天，偶感腰酸肢倦，纳寐尚可，二便正常，舌质淡、苔白、脉细弦。西医诊断：①子宫内膜异位症；②子宫腺肌瘤。中医诊断：痛经（肾虚血瘀证），治以温肾益气助阳、活血调经。组方：川牛膝10 g，杜仲10 g，紫石英（先煎）15 g，延胡索12 g，丹参15 g，五灵脂10 g，没药5 g，小茴香6 g，吴茱萸5 g，当归10 g，川芎6 g，益母草15 g，鬼箭羽15 g，川楝子10 g，葛根12 g，制地龙10 g。7剂，水煎，每日1剂，早晚分服。

2023年3月28日二诊：末次月经2023年3月22日，6天净，量色如常。此次经行腹痛较前好转，刻月经周期第7 天，一般情况可。舌质淡紫、苔薄、脉细滑，治以温肾益气、活血消癥。组方：黄芪15 g，熟地黄10 g，当归10 g，菟丝子10 g，续断10 g，杜仲10 g，紫石英（先煎）15 g，延胡索10g，川芎6 g，丹参10 g，红花10 g，莪术10 g，土鳖虫10 g，鬼箭羽20 g，柴胡6 g，生甘草6 g，生山楂15 g，茯苓10 g。14 剂，水煎，每日1 剂，早晚分服。

2023 年4 月11 日三诊：药后无明显不适，腰酸肢倦较前缓解。刻月经周期第21 天，月经将近来潮。予初诊方加炙黄芪15 g，茯神10 g，10剂，水煎，每日1剂，早晚分服。

2023年4月25日四诊：末次月经2023年4月16日，量色同前，经行腹痛较前缓解，伴腰痛。刻月经周期第10 天，一般情况可，左下腹偶有隐痛，舌淡红泛紫、苔薄白、脉沉细。予二诊方加桂枝3 g，14 剂，水煎，每日1剂，早晚分服。

2023年5月9日五诊：刻月经周期第24天，一般情况可，自觉乳胀，舌淡红泛紫、苔薄白、脉沉细。予初诊方加炙黄芪15 g，煨木香6 g，14 剂，水煎，每日1 剂，早晚分服。

予上诉两方加减按月经周期调治2 个月经周期，巩固疗效。2023 年7 月电话回访，诉经行腹痛较前缓解明显，嘱其定期随访B超，不适随诊。

按语：本案患者以经行腹痛十余年为主诉，结合妇科超声检查，“子宫内膜异位症”诊断明确。患者病程日久，结合经行腹痛时喜暖、伴有腰酸肢倦。肾阳不足，温煦失职，一方面阴寒易袭下腹，血液凝滞；另一方面肾气推动无力，久而血行不畅，不通则痛，而致痛经迁延，辨证为肾虚血瘀证。初诊时患者处于月经周期第19天，距下次月经来潮还有1周，此时应注重温肾益气助阳，为排泄月经作准备，与此同时选用当归、川芎、丹参、益母草活血调经，制地龙、葛根通络、载化瘀药物随气而行，使气血顺畅，无往而不利。二诊时患者月经刚净，阴血亏耗，选用菟丝子、续断、杜仲、熟地黄、紫石英阴阳并调，为防滋腻碍脾，加生山楂以消积化瘀；非经期也是攻邪消癥的时机，加土鳖虫、莪术破瘀消癥。三、四、五诊均诉经行腹痛较前缓解，经行通畅，无特殊。治疗全程紧扣病机，临证之时结合月经周期的阴阳侧重及气血变化加减药味，辨清标本主次，攻补兼施。