精准给药策略联合预见性护理在接受R-EPOCH方案治疗的非霍奇金淋巴瘤病人中的应用

牛润花，杨 佳，赵新娜，郝晓丽

1.山西省汾阳医院，山西 032200；2.山西医科大学汾阳学院

非霍奇金淋巴瘤是一种较为常见的侵袭性强、全身播散速度快、病情发展迅速并易复发的恶性疾病。R-EPOCH 方案即采用利妥昔单抗、依托泊苷、多柔比星、 长春新碱、环磷酰胺、泼尼松混合用药，三联化疗药物强调要96 h 精准、持续静脉输入[1]，已被证实有较高的缓解率[2]。但也有研究发现，该方案存在骨髓抑制、发热、急性毒性反应等诸多不良反应，增加了病人身体不适感，引发焦虑等负性心理体验，严重影响病人生命质量[3]。护士作为R-EPOCH 方案医嘱的执行者，在精准给药方面发挥着重要作用。预见性护理指护士能针对病人的具体病情进行综合判断分析，针对可能出现的危险因素采取相应的干预措施，以降低病人并发症发生率，提高临床治疗效果[4]。多项研究表明，预见性护理可改善头颈部肿瘤病人化疗不良反应，缓解心内科病人焦虑等负性情绪，提高病人生活质量[5-6]。因此，本研究将精准给药策略联合预见性护理应用于采用R-EPOCH 方案治疗的非霍奇金淋巴瘤病人，探讨其对病人焦虑与生活质量的影响，旨在为临床此类病人的护理提供参考，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取2021 年1 月—2022 年12 月山西省某三级甲等医院血液科住院并采用R-EPOCH方案治疗的非霍奇金淋巴瘤病人为研究对象。纳入标准：1）符合指南中非霍奇金淋巴瘤的诊断标准[7]；2）年龄≥18 岁，预计生存期＞6 个月；3）留置经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)；4）有良好的沟通能力；5）知情同意，自愿参与本研究。排除标准：1）伴认知及精神障碍；2)伴其他原发性恶性肿瘤。最终将2021 年住院的70 例病人作为对照组，将2022 年住院的73 例病人作为观察组。本研究经医院伦理委员会批准通过。

1.2 干预方法

1.2.1 治疗方案

遵医嘱化疗前1 d给予病人利妥昔单抗375 mg/m2+0.9%氯化钠注射液500 mL 静脉输注，化疗开始后第1天～第4 天给予病人依托泊苷50 mg/(m2·d)+0.9%氯化钠注射液500 mL、长春新碱0.4 mg/(m2·d)+0.9%氯化钠注射液500 mL、多柔比星10 mg/(m2·d)+5%葡萄糖注射液500 mL 匀速静脉输注，化疗第5 天给予环磷酰胺750 mg/m2静脉推注，化疗开始后第1 天～第5 天给予泼尼松100 mg/d 口服。21 d 重复1 次上述方案[3]。

1.2.2 护理方法

对照组实施常规护理，如给予常规基础护理、化疗药物宣教、心理干预、饮食护理及康复训练等。采用一次性流量设定输液器[8]（佛山特种医用导管有限责任公司生产，规格型号：FR12220-7）输注三联化疗药物，调节输注速度为(21 mL/h，护士目测液面下降情况并进行滴速微调。观察组实施精准给药策略联合预见性护理，具体如下。

1.2.2.1 精准给药

用带有刻度线的输液袋外包装袋辅助，确保按时、按量给药。带有刻度线的输液袋外包装袋制作方法为选取石家庄四药有限公司生产的500 mL 容量的0.9%氯化钠注射液外包装袋，平行剪开包装袋两端；将500 mL容量的0.9%氯化钠注射液自然悬挂于输液架上，外套外包装袋，使用水平尺、记号笔在与液体起始平面齐平处的外包装袋上画一水平线，标记为“0 mL”刻度线；抽出50 mL 液体后再用水平尺、记号笔在与液体平面齐平处的外包装袋上画一水平线，标记为“50 mL”刻度线，以此类推，直至液体抽完，共标记出10 条刻度线；取下外包装袋，用透明胶布平行粘贴两端开口，以便使外包装袋持久耐用；取10 条黄色胶布[长14.0 cm（约为液体袋宽度），宽0.1 cm] 分别粘贴于外包装袋刻度线上；用透明胶布对外包装袋进行包装，以便刻度线持久清晰。使用时将带有刻度线的输液袋外包装袋套在配制好的液体外侧，调整外包装袋位置，使“0 mL”刻度线与起始液面对齐，用胶布固定上下两端。使用过程中，护士可通过刻度线识别单位时间内的液体输注量是否符合要求，必要时微调滴速，以确保给药准确。

1.2.2.2 预见性护理

1）成立护理小组：以血液科护士长为组长，副护士长与责任护士为组员，组织科室护理人员参加预见性护理培训，通过专家咨询及查阅相关文献[9]制定个体化护理方案，并定期评价护理效果。2）进行心理护理：病人需要96 h 连续输注化疗药物，可能因担心长时间用药对肝、肾及心脏产生损害，导致心理状态不佳，因此，责任护士应做好解释；同时，96 h 连续用药也可能影响病人睡眠，故护士夜间巡视病房观察药物输注情况时应尽量避免对病人产生光线刺激。3）预防毒副反应：R-EPOCH 方案会产生一系列毒副反应，如胃肠道反应、口腔黏膜炎、肝肾损害、骨髓抑制、脱发等[10]。胃肠道反应主要表现为恶心、呕吐、食欲下降、腹痛、腹泻等，严重时可出现肠黏膜坏死[11]，故应指导病人选择清淡易消化饮食，避免进食茄子、香蕉、核桃等含5-羟色胺多的食物，以免刺激呕吐中枢引起恶心、呕吐，同时遵医嘱运用昂丹司琼等止吐药物，严重呕吐者需暂停进食，遵医嘱实施营养支持方案以确保电解质平衡。化疗后病人口腔黏膜可出现突发性变化，即唾液分泌减少，失去润滑与清洁作用，同时化疗药物还可损伤口腔黏膜上皮细胞，致使黏膜萎缩，诱发口腔溃疡、炎症等，故应指导病人正确漱口，每日8 次，分别为晨起、睡前、3 餐前后，遵医嘱用0.9%氯化钠注射液、碳酸氢钠等漱口液交替漱口[12]。化疗药物通过肝脏解毒、肾脏排泄，对肝肾的损害很大[13]，故应遵医嘱应用肝脏、肾脏保护药物，并嘱病人多饮水，每日饮水量3 000 mL以上，以促进毒性代谢物的排出。化疗前应向病人讲解监测血象的必要性与骨髓抑制的相关知识，嘱其加强保暖，注意个人卫生，保证室内通风，加强营养摄入，根据骨髓抑制程度遵医嘱应用粒细胞集落刺激因子升白细胞治疗。受化疗药物刺激，部分病人毛囊出现损伤继而引起脱发，故应及时向病人做好解释工作，说明脱发属于暂时现象，治疗结束即可恢复，告知病人禁用刺激性洗发水，并及时整理脱发，以减少不良刺激。应定期做好PICC 管路维护，预防堵管、导管相关性血流感染等。

1.3 评价指标

1.3.1 护士实际给药时间

化疗开始后责任护士每小时观察1 次液体输注情况，根据液面下降情况微调液体滴速，记录三联化疗药物实际输注完毕所用时间。

1.3.2 焦虑

分别于化疗前1 d、化疗后第2 天、化疗结束第1天、出院当天采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）[14]对病人焦虑情况进行评价，包括14 个条目，采用Likert 5 级评分法，总分0～56 分，＜7 分为正常，7～14 分为轻度焦虑，15～29 分为中度焦虑，＞29 分为重度焦虑。

1.3.3 生命质量

于干预前及出院时采用癌症病人生命质量测定量表（FACT-G）对癌症病人的生命质量进行评价，FACT-G 由Cella 等[15]编 制，分 为4 个 维 度，共27 个 条目，其中生理状况7 个条目、社会或家庭状况7 个条目、情感状况6 个条目、功能状况7 个条目，采用Likert 5 级评分法，0 分表示“一点也不”，1 分表示“有一点”，2 分表示“有些”，3 分表示“相当”，4 分表示“非常”，总分0～108 分，得分越高说明生命质量越高。量表各维度Cronbach's α 系数均＞0.80[16]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 软件进行数据录入及统计分析，定性资料以频数、百分比（%）描述，组间比较采用χ2检验，等级资料比较采用Wilcoxon 秩和检验；符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（±s）描述，两组干预前后组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，重复测量数据比较采用重复测量方差分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人一般资料

研究过程中对照组有2 例病人失访（2 例均为个人原因退出），观察组有3 例病人失访（2 例为个人原因退出，1 例为病情突然恶化退出），最终对照组68 例病人完成研究，观察组70 例病人完成研究。两组病人一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组病人一般资料比较

2.2 两组护士实际给药时间比较（见表2）

表2 两组护士实际给药时间比较（±s） 单位：h

表2 两组护士实际给药时间比较（±s） 单位：h

注：t=2.154,P=0.033。

组别对照组观察组例数68 70总时间99.77±10.22 96.16±9.45

2.3 两组病人HAMA 得分比较（见表3）

表3 两组病人HAMA 得分比较（±s） 单位：分

表3 两组病人HAMA 得分比较（±s） 单位：分

注：F 时间=286.989，P＜0.001；F 组间=93.126，P＜0.001；F 交互=15.591，P＜0.001。

组别对照组观察组t 值P出院当天16.04±6.08 7.80±2.18 10.663＜0.001例数68 70化疗前1 d 29.79±7.00 30.14±7.31-0.286 0.775化疗后第2 天27.18±6.23 24.53±5.32 2.688 0.008化疗结束第1 天21.03±4.82 13.53±2.30 11.720＜0.001

2.4 两组病人FACT-G 得分比较（见表4）

表4 两组病人FACT-G 得分比较（±s） 单位：分

表4 两组病人FACT-G 得分比较（±s） 单位：分

组别对照组观察组t 值P例数68 70生理状况社会或家庭状况干预前16.90±1.81 17.01±2.05-0.356 0.723干预后17.07±5.08 21.83±3.07-6.688＜0.001 t 值-0.260-9.969 P P 0.796＜0.001干预前12.43±2.19 12.84±2.45-0.063 0.294干预后13.13±3.15 19.57±2.78-12.737＜0.001 t 值-1.574-16.041 0.120＜0.001组别对照组观察组t 值P功能状况干预前P情感状况干预前P 11.76±2.23 11.14±1.74 1.828 0.070干预后12.28±1.89 16.81±1.81-14.384＜0.001 t 值-1.556-18.153 0.153＜0.001 12.57±1.90 12.09±1.98 1.476 0.142干预后12.79±1.85 20.44±2.38-21.109＜0.001 t 值-0.693-21.889 0.491＜0.001组别对照组观察组t 值P总分干预前53.66±4.08 53.09±3.66干预后55.28±7.49 78.70±6.37 t 值-1.630-30.165 P 0.108＜0.001 0.874-19.808 0.384＜0.001

3 讨论

非霍奇金淋巴瘤占所有淋巴瘤的80%～90%，采取R-EPOCH 方案的混合疗法治疗复发、难治性非霍奇金淋巴瘤，是应用化疗药物小剂量、持续长时间、低浓度接触，对肿瘤细胞的杀伤力要比一次性大剂量冲击作用更为明显，也可以减轻部分肿瘤的耐药性，是目前公认的治疗效果较好的方案之一[17]。

R-EPOCH 方案作为淋巴瘤诊疗指南推荐的治疗方案，强调三联化疗药物要96 h 精准持续静脉输注，否则会对病人的身体和心理产生一定的副作用[18]。护理观察和实践是化疗方案执行的重要环节。本研究使用自制的带有刻度线的输液袋外包装袋精准给药，结果显示，观察组护士实际给药总时间为（96.16±9.45）h，较对照组[（99.77±10.22）h]更接近指南要求（持续输注96 h）。输液泵输注会给病人带来仪器报警压力与生活不便，本研究使用自制的带有刻度线的输液袋外包装袋更易被病人接受并减轻病人焦虑程度，原因可能为：带有刻度线的输液袋外包装袋选用的是液体本身的外包装透明袋，规格统一，和液体袋贴合，在使用过程中护士可通过刻度线目测识别单位时间内液体输注是否符合要求，必要时进行滴速微调；同时，使用仪器后，因液体受病人体位、血管阻力等影响，滴速与设置的数值可能存在不相符的情况，而使用带有刻度线的输液袋外包装袋精准给药发挥了护士的主体作用，护士根据实际情况灵活调整液体输注速度，有利于在一定程度上提高给药准确性，维持病人体内的血药浓度，确保疗效。期间病人也可感受到护理人员的关心，有利于稳定病人情绪，减轻病人焦虑。

R-EPOCH 方案具有多周期、多类别、高致吐药物联合应用的特征，病人心理应激、消化道不良症状等会严重影响其生命质量[19]。尽管临床化疗期间会给予一系列预防用药，但研究显示仍有40%的症状无法得到有效改善[20]，易使病人产生焦虑、抑郁等负性心理，影响病人生活质量，不利于疾病的快速恢复[21]。本研究结果显示，观察组通过精准给药策略联合预见性护理，病人焦虑状况有所降低，生命质量显著提高，与已有研究结果[22-23]相似。预见性护理以整体护理为指导，以减轻病人焦虑程度、提高生命质量为护理目的。本研究通过采取可行性评估，予以前瞻性预防措施，提前将护理知识、药物不良反应的预防告知病人，有利于病人积极主动配合治疗与护理，进而提升病人生命质量。采取精准给药策略，使护理工作由被动变主动，更加体现了护士的自身价值，调动了护士工作的积极性及用药准确性，提高了护士业务素质的同时保证了病人用药疗效。

4 小结

本研究将精准给药策略联合预见性护理应用于接受R-EPOCH 方案治疗的非霍奇金淋巴瘤病人，取得了较好效果，提高了给药时间的准确性，改善了病人焦虑状况，提高了病人生活质量。但本研究未验证化疗间歇期病人的干预效果。今后可延长随访时间，开展多中心、大样本研究以更好地验证精准给药策略联合预见性护理的应用效果。