节约体能法对宫颈癌同步放化疗病人癌因性疲乏的干预效果

芦沁蕊，焦培娟，周 楠，智诗涵，顾 炜*

1.西安交通大学第一附属医院，陕西 710061；2.西安交通大学医学部；3.新疆医科大学护理学院

宫颈癌是妇科常见恶性肿瘤，在世界范围内发病 率和死亡率均居女性恶性肿瘤第4 位，严重危害女性健康[1]。目前，宫颈癌的治疗方法主要包括手术治疗、单纯放疗、辅助化疗、同步化疗等[2-3]。同步放化疗是宫颈癌重要的治疗方案，对改善病人病理指标、提高治疗有效率、降低局部复发率等有明显效果[2,4]，但与此同时也增加了病人食欲下降、恶心、焦虑、疲乏等症状的发生[5-6]。已有研究显示，宫颈癌病人癌因性疲乏（cancer-related fatigue，CRF）发生率为90% 以上[7-8]。美国国家癌症综合网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）将CRF 定义为与癌症或其治疗相关的一种痛苦的、持续的、主观上的身体、情感和（或）认知疲劳或疲惫，且疲乏程度与近期活动量不符，干扰病人正常功能[9]。宫颈癌同步放化疗病人高水平的CRF与其生活质量、认知能力、社会交往能力等的降低密切相关[10-12]，长时间的CRF 甚至会使病人错过最佳治疗时机，延长治疗时间，减弱病人坚持治疗的意愿[6]，因此需要采取有效的干预措施以改善宫颈癌同步放化疗病 人 的CRF[13]。1995 年，Packer 等[14]提 出 了 节 约 体 能法（energy conservation），该疗法最初是给予慢性病照护者相关指导，以使其更好地照护因慢性病而产生疲乏的病人。节约体能法在实施时需要针对病人有限的体能帮助其进行有计划的管理，对病人的日常活动进行优先排序并确立合理的现实期望值，以防止体能过度消耗[15]。现有指南推荐采用节约体能法改善癌症病人的CRF 水平[9,12]。目前多项研究证实，节约体能法在多发性硬化症[16-17]与关节炎病人[18]中具有可行性与有效性。近年来，国外已逐渐将节约体能法应用于放化疗病人[19]以及乳腺癌病人[20-21]的疲乏管理中，结果显示，病人的CRF 得到有效改善。我国尚未检索到将节约体能法应用于CRF 管理中的研究。本研究采用类实验研究方法，将节约体能法应用于进行同步放化疗的宫颈癌病人管理中，以评价其对改善病人CRF 的有效性与可行性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用方便抽样法，选取2018 年4 月—12 月在西安交通大学第一附属医院放疗病区住院治疗的宫颈癌病人作为研究对象，按入院时间分为对照组和干预组。纳入标准：1）病理类型为鳞状细胞癌的宫颈癌病人[22]；2）准备接受同步放化疗；3）有正常认知、沟通及表达能力；4）自愿参与研究，并签署知情同意书。排除标准：1）既往3 周内接受过贫血治疗；2）有精神病史或合并其他严重躯体疾病；3）已参与其他研究。终止标准：1）研究过程中病情波动较大或经历重大生活事件无法继续参与研究；2）发生骨髓抑制需进行保护性隔离。根据重复测量设计样本含量公式n=估 算 样 本量[23]，其中，δ为两组间可以识别的最小差异，σu2为个体间差异方差，σe2为重复测量误差，Uα/2和Uβ分别为标准正态分布的上侧α与β分位点。ρc为条件相关系数，计算公式为σ12/(σ12+σ12)=σ12/σe2，k为重复测量次数。取α=0.05，1-β=0.90，根据参考资料，对照组和干预组疲 乏 得分均值 最 小差异δ=13，σ12=198.81，σ22=114.49，σu2=(σ12+σ12)/2，k=6，代入重复测量设计样本含量公式计算得到每组样本量为49 例。考虑到研究中研究对象存在不合作或中途退出的情况，将样本量扩大10%，最终得到每组所需样本量为54 例。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

给予放疗科常规护理。1）妇科卫生指导：保持会阴部清洁、干燥，每日用温水清洗，固定专用清洗毛巾和水盆；保持良好的卫生习惯，穿棉质、宽松、柔软的内衣裤，勤换洗；发现异常阴道出血、排液及时报告医护人员。2）放疗区域皮肤护理：观察放疗区域皮肤变化，局部出现颜色加深、干燥、脱皮等干性皮肤反应时切勿用手抓挠；出现局部溃烂渗血时需停止放疗，并局部行湿性换药处理；保持皮肤清洁，禁止使用刺激性洗涤剂；避免阳光暴晒局部皮肤；洗澡时禁止泡浴和局部搓洗。3）饮食护理：化疗期间建议选择低盐、低脂饮食，食物应软烂，多食水果蔬菜；化疗后病人虚弱，应先选择易消化食物，如稀饭、鸡蛋羹、烂面条等，然后逐步恢复至正常饮食。4）阴道冲洗：一般选择38～42 ℃的温水进行阴道冲洗，冲洗压力不宜过高，冲洗筒高度为60 cm 左右。

1.2.2 干预组

在放疗科常规护理基础上给予节约体能法的干预。1）治疗开始前：向病人发放知识手册，告知病人疲乏的概念及其对日常工作和生活的影响；帮助病人认识体能不足的原因以及在现有环境下如何保持运动和休息，弱化自身病人角色；向病人讲解节约体能法的内容；告知病人记录体能日记，时间约为1 周。2）治疗第1 周：对病人进行5 次放疗，期间病人需记录体能日记，主题包括睡眠、休息、活动，以帮助研究者了解病人日常活动以及疲乏程度，为制定体能计划做准备。第1周治疗结束根据病人记录的体能日记，与病人共同制定体能计划；根据体能计划帮助病人合理安排1 周的活动内容，包括固定作息时间，安排白天小憩、午休时间；根据体能日记划分出自己独立完成的事、鼓励去做的事、可交给他人代劳的事以及任何时候都不能做的大量消耗体能的事；告知病人合理分配体能的方法以及需停止活动的征兆；教会病人节约体能的小技巧，并告知病人将此方法运用1 周。3）治疗第2 周：对病人进行5 次放疗，并同步进行1 次化疗，期间病人需应用体能计划自行管理疲乏症状。放疗结束后评估病人体能计划的应用情况，根据实际情况对计划进行改进。4）治疗第3 周～第5 周：每周对病人进行5 次放疗，期间病人需应用改进后的体能计划自行管理疲乏症状。每周放疗结束后评估1 次病人体能计划的应用情况，根据实际情况对计划进行再次改进。

1.3 评价指标

于治疗开始前（T1）、放疗5 次结束（T2）、放疗10次结束（T3）、放疗15 次结束（T4）、放疗20 次结束（T5）及放疗25 次结束后（T6）采用中文版Piper 疲乏修订量表（The Revised Piper Fatigue Scale，RPFS）对病人CRF 严重程度进行评价。中文版RPFS 由So等[24]于2003 年根据Piper 等[25]修订的疲乏量表汉化而来，量表共23 个条目，其中条目1 用于对病人疲乏持续时间进行测评，不计入量表总分，其余22 个条目可分为4 个维度，其中行为疲乏维度6 个条目，情感疲乏维度5 个条目，感知疲乏维度5 个维度，认知疲乏维度6个维度。RPFS 利用视觉模拟评分法，每个条目得分为0～10 分，0 分为没有疲乏，10 分为极度疲乏，得分越高表示病人疲乏程度越高。量表总分与各维度计分方法保持一致，均为条目总分与条目数的比值，0～3 分为轻度疲乏，＞3～6 分为中度疲乏，＞6～10 分为重度疲乏。中文版RPFS 总体Cronbach's α 系数为0.982，行为疲乏维度、情感疲乏维度、感知疲乏维度、认知疲乏维 度 的Cronbach's α 系 数 分 别 为0.980，0.985，0.967，0.961[26]。本 研 究 中 量 表 总 体 的Cronbach's α 系 数 为0.912。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 进行统计分析，符合正态分布的定量资料以均数±标准差（±s）表示，不符合正态分布的定量资料以中位数（四分位数间距）[M（IQR）]表示，定性资料以频数及百分比（%）表示。采用W检验法和Levene 法对数据分布情况和方差齐性进行检验，根据数据特征采用χ2检验、Fisher 确切概率法、Mann-WhitneyU检 验、Scheirer-Ray-Hare 检 验 法 进 行数据分析。以α=0.05 为检验标准，采用双侧检验。

2 结果

2.1 两组病人一般资料比较

本研究最初对照组和干预组均纳入54 例病人，干预期间对照组流失3 例病人（输入红细胞悬液治疗贫血1 例，白细胞计数＜1.0×109/L 停止放疗1 例，放弃治疗1例），干预组流失4例病人（白细胞计数＜1.0×109/L停止放疗1 例，病情变化转入心内科治疗1 例，放弃治疗1 例，拒绝化疗1 例），最终对照组51 例病人完成研究，干预组50 例病人完成研究。两组一般资料比较结果见表1、表2。

表1 两组病人一般人口学资料比较 单位：例（%）

表2 两组病人疾病特征资料比较 单位：例（%）

2.2 两组病人干预前中文版RPFS 得分比较

采用W检验法和Levene 法检验两组病人干预前中文版RPFS 总分及各维度得分的正态性和方差齐性，结果显示，中文版RPFS 总分及各维度得分均不符合正态分布，且方差不齐，因此采用Mann-WhitneyU检验对两组病人干预前中文版RPFS 得分进行比较，结果显示差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组病人干预前中文版RPFS 得分比较[M（IQR）] 单位：分

2.3 节约体能法对病人CRF 的干预效果

2.3.1 主效应和交互效应

本研究在6 个时间点对病人进行了重复评价，考虑到在研究进行过程中，干预因素、时间因素以及干预和时间的交互作用均可能影响节约体能法对CRF 的干预效果，故采用两因素多水平的重复测量分析方法对数据进行分析。通过W检验法和Levene 法检验发现对照组和干预组在6 个时间点的中文版RPFS 总分及各维度得分均不服从正态分布，且不完全满足方差齐性，因此采用基于秩次的Scheirer-Ray-Hare 检验法进行分析，结果表明，中文版RPFS 总分及行为疲乏、情感疲乏、感知疲乏、认知疲乏维度得分的干预主效应、时间主效应均有统计学意义（P＜0.05）。两组病人各时间点中文版RPFS 得分见表4，主效应和交互效应分析结果见表5。

表4 两组病人各时间点中文版RPFS 得分[M（IQR）] 单位：分

表5 主效应和交互效应

2.3.2 单独效应分析

进一步对两组病人各时间点中文版RPFS 总分及各维度得分进行差异性比较，结果显示，在T1 和T2 时间点，对照组与干预组的中文版RPFS 总分及各维度得分差异无统计学意义（P＞0.05）。在T3、T4、T5、T6 时间点，对照组与干预组的中文版RPFS 总分及各维度得分差异有统计学意义（P＜0.05），结合两组病人中文版RPFS 总分及各维度得分结果，对照组中文版RPFS 总分及各维度得分中位数均≥干预组，对照组疲乏平均水平高于干预组。两组病人各时间点中文版RPFS 得分差异比较结果见表6。

表6 两组病人各时间点中文版RPFS 得分比较

3 讨论

3.1 提供放化疗指导的必要性

本研究中，对照组病人均无放疗史且88.24%的病人无化疗史，干预组98.00% 的病人无放疗史且90.00%的病人无化疗史，说明大部分病人未接触过放疗和化疗，并无应对由于放化疗所产生的CRF 的经历，提示需对接受同步放化疗的宫颈癌病人进行CRF相关知识普及和应对方法指导。彭小花等[27]研究显示，初次接受治疗的病人对化疗相关知识的了解率为25%左右，病人对化疗基本知识指导的需求度为94%以上，因此建议在病人不同治疗阶段提供对应的知识健康教育指导。

3.2 同步放化疗期间病人CRF 变化趋势

本研究中病人接受化疗的时间是在放疗第2 周，其疗程为3 d，第1 天输入化疗药物，之后2 天输入营养药物辅助病人缓解化疗副反应，第10 次放疗的时间点病人CRF 程度达到最高，故T3 时两组病人中文版RPFS 总分及各维度得分均最高。随后，化疗副反应会随时间推移逐渐减弱，病人CRF 程度也随之降低，但由于放疗仍在进行，故病人中文版RPFS 总分及各维度得分仍高于基线水平。

3.3 节约体能法对CRF 的干预效果

3.3.1 主效应和交互效应

本研究在6 个时间点对同一病人进行了重复评价，判断不同干预方法对CRF 的影响是否存在差异的同时还需要考虑不同干预方法对CRF 的效果是否会随时间推移发生变化，即是否存在组间和时间的交互效应。本研究结果显示，中文版RPFS 总分及各维度得分的交互效应无统计学意义（P＞0.05）。表明作为影响CRF 结局指标的两个自变量，节约体能法干预因素和时间因素之间相互独立，两者之间不存在交互作用。同时，本研究结果显示，中文版RPFS 总分及各维度得分的干预主效应均有统计学意义（P＜0.05）。可见，在不同干预措施下病人行为疲乏、情感疲乏、感知疲乏、认知疲乏及总体疲乏之间存在差异。节约体能法可有效降低宫颈癌同步放化疗病人各时间点的CRF 水平，干预后病人的行为疲乏、情感疲乏、感知疲乏、认知疲乏及总体疲乏水平均低于对照组。

3.3.2 单独效应

本研究结果显示，在T1 时间点，对照组与干预组的中文版RPFS总分及各维度得分差异无统计学意义（P＞0.05）。这可能是因为此时治疗尚未开始，与CRF 发生相关的因素（如恶心、呕吐、骨髓抑制等）还未出现[28]。在T2 时间点，对照组与干预组的中文版RPFS总分及各维度得分差异无统计学意义（P＞0.05）。说明两组病人的CRF 严重程度仍然在同一水平。根据干预内容，在T1 时医护人员给予干预组病人CRF 的相关知识及节约体能法的宣教，病人此时已经掌握CRF 和节约体能法的相关知识，但尚未对知识进行实践应用，对于知识理解并没有转化为具体的实践，此时节约体能法无法缓解CRF。

在T2 后，即治疗第1 周后，干预组病人开始执行体能计划，故在T3、T4、T5、T6 时间点，对照组与干预组的中文版RPFS 总分及各维度得分差异有统计学意义（P＜0.05），说明干预组干预效果优于对照组。1）行为维度测量的是CRF 对日常活动的影响程度，主要包括工作和学习活动、社交活动、自己喜欢的事情，还包括疲乏带来忧虑的程度和疲乏的严重性。节约体能法的干预主旨是帮助病人合理安排活动，防止体能耗尽产生疲乏感。在节约体能法实施过程中，先通过病人的体能日记总结病人的活动及疲乏规律，然后与病人共同制定体能计划，有利于帮助病人应对疲乏状态下的日常活动。体能计划将日常活动分为4 类，分别为自己独立完成的事、鼓励去做的事、可交给他人代劳的事以及任何时候都不能做的大量消耗体能的事。且通过病人的体能日记可以发现，病人并不是一直处于疲乏状态，也有精力较充足的时候，根据病人疲乏发生和减弱时间合理安排休息和活动，可以使病人的日常生活不受影响，能够有精力做自己喜欢的事情，还可以继续参与社交活动，与Silver 等[29]的研究结果一致。2）情感维度测量的是CRF 是否令人愉快或讨厌，带来的影响是正面的还是负面的，以及这种感觉是否正常。节约体能法的干预涉及了CRF 相关知识的宣教，如疲乏会出现在疾病和治疗过程的任何阶段，与恶心、呕吐等症状相似，是正常的治疗副反应；疲乏症状的出现并不意味着病情发生改变，该症状在治疗结束后会逐渐消失等。使病人了解CRF 表现，能帮助病人对CRF树立正确的观念，积极配合干预过程，减少CRF 对生活的影响。Sadeghi 等[21]通过团体干预的形式在癌症病人中实施节约体能法，结果显示，癌症病人的情感疲乏得以缓解，且团体干预形式可以促进病人间相互支持、分享经历，共同度过孤独、无助的治疗期，避免担忧、烦躁、沮丧等负面情绪。提示在今后的研究中可以尝试团体干预，以达到更好的干预效果。3）感知维度测量的是病人对身体情况的感知，包括身体的虚弱程度、是否清醒以及有无活力。节约体能法可以帮助病人合理规划活动，获得自我成就感的同时锻炼身体，有利于恢复体质，纠正病人错误的缓解疲乏的方法。根据病人的CRF 变化趋势发现，在化疗后病人的CRF程度会不断减轻，鼓励病人做的事这一分类事务可以逐渐提高病人处理日常活动的能力，故干预组病人在同步放化疗后期就可以逐渐恢复日常活动，与Da Silva Alves 等[30]研究结果相似。4）认知疲乏维度测量的是病人的记忆、思考和集中精神的能力，以及是否开心、保持心情轻松。病人在疲乏状态下做自己喜欢的事情，参加社交活动，有利于摆脱CRF 带来的消极影响，病人的状态会变得轻松、愉悦。鼓励病人在精力充沛的时候完成日常活动，尽量避免病人与正常的工作、生活脱节[31]。鼓励病人按照自己的能量水平安排任务，在精力最充沛时做最困难的任务，并最大限度地集中注意力，通过短暂休息恢复精力，然后再集中注意力进行之后的工作。

4 小结

CRF 是宫颈癌同步放化疗病人最常见的症状之一，严重影响病人生活质量。本研究采用节约体能法干预能有效降低宫颈癌病人在同步放化疗期间的CRF 水平。在临床实践中，护理人员可将节约体能法应用于接受同步放化疗的宫颈癌病人的疲乏管理中，以更好地缓解病人的疲乏情况，提高病人生活质量。