结直肠癌病人口服营养补充依从性评估量表的构建

刘曼丽，林清然，皮美娟，章淑贤，吴桂虹

暨南大学附属第一医院，广东 510000

结直肠癌是消化系统中最常见的恶性肿瘤之一,病人营养不良发生率为12%～76%[1]。同时，手术应激、放化疗辅助治疗等引起的副反应也会对结直肠癌病人的营养状况造成负性影响，使病人营养不良状况进一步恶化[2]。已有研究显示，结直肠癌治疗全程应结合营养治疗，充足的营养治疗可加快结直肠癌病人康复速度，改善病人临床预后结局[3]。欧洲《肠外肠内营养学会指南》推荐，营养治疗首选口服营养补充（oral nutritional supplements，ONS）[4]。ONS 临床治疗效果显著，但需长期坚持，病人需具有较好的依从性[5]。临床观察发现，病人由于对口味的偏好、ONS 服用知识缺乏或担心服用后副反应等原因，常对ONS 自行减量或提前停止补充，导致营养不良程度加重、复发，影响后续治疗[6-7]。故临床医护人员应定期对病人的ONS 依从性进行监督管理以提高疗效[8]。目前尚未检索到根据ONS 服用知识、意念态度及行为特点编制的针对结直肠癌病人的ONS 依从性评估工具，且鉴于测量工具、依从性定义范围、医疗保健环境、病人群体以及补充剂类型等不同，病人ONS 依从性的测量结果具有可变性[9]，故本研究以知信行理论为基础，构建结直肠癌病人ONS 依从性评估量表，以期为测量我国结直肠癌病人ONS 依从水平提供可靠工具。

1 资料与方法

1.1 成立课题研究小组

成立课题研究小组，包括1 名主任护师、1 名营养科主治医师、1 名营养专科护士、1 名高级外科专科护士、2 名硕士研究生。小组成员主要负责检索国内外文献、编制专家函询问卷、遴选函询专家、实施专家函询、整理与讨论专家意见、汇总数据统计与分析、构建结直肠癌病人ONS 依从性评估量表。

1.2 构建量表条目池

基于知信行理论，参考中国营养学会临床营养分会等联合颁布的《口服营养补充指南》和《结直肠癌营养治疗指南》、中华医学会肠外肠内营养学分会颁布的《成人口服营养补充专家共识》、广东省医师协会加速康复外科医师分会颁布的《口服营养补充对结直肠手术患者加速康复的全程管理岭南专家共识》涉及的ONS 服用指导推荐内容，收集结直肠癌病人ONS 依从性相关条目。此外，ONS 的服用方法和病人对ONS 的认知态度也是依从性的关键影响因素，因此，还参考Morisky 服药依从性量表，结合国内相关研究中对ONS 服药依从性行为特点的阐述，最终形成结直肠癌病人ONS 依从性评估量表条目池，包括知识、信念、行为3 个维度，共31 个条目。

1.3 编制专家函询问卷

在大量检索国内外文献、参考相关指南的基础上，自行设计结直肠癌病人ONS 服药依从性评估量表的专家函询问卷，分为5 个部分。1）问卷填写说明：包括研究目的、意义和Delphi 法原理。2）专家基本情况：包括姓名、年龄、职称、最高学历、从业年限及研究领域等信息。3）问卷正文：包括结直肠癌病人ONS 依从性评估量表的维度和条目名称、条目重要性（采用Likert 5级评分法，“不重要”计1 分，“不太重要”计2 分，“一般重要”计3 分，“比较重要”计4 分，“很重要”计5 分）、指标意见修改栏等。4）专家对条目的熟悉程度及判断依据调查表。5）专家其他意见或建议表。

1.4 进行专家函询

遴选函询专家，专家纳入标准：1）从事临床营养和肿瘤治疗、临床营养和肿瘤护理、护理教育和护理管理等领域工作；2）本科及以上学历；3）工作年限≥10 年；4）副高级及以上职称，硕士学位的临床专科护士适当放宽至中级职称但占比不超过10%；5）知晓并愿意参加本研究，且能积极配合完成专家函询。专家函询主要采用发放纸质问卷、发送微信或电子邮件的方式进行。条目纳入标准为重要性均分≥4.0 分、变异系数≤0.25、满分比＞22%，同时结合专家意见和课题研究小组讨论结果对条目进行修订。

1.5 统计学方法

采用SPSS 27.0 和Excel 2016 软件对数据进行统计分析。采用频数、百分比（%）描述专家基本情况；采用专家积极程度、专家权威程度、专家意见集中程度、专家意见协调程度4 个指标评价量表条目的可靠性和权威性。

2 结果

2.1 专家一般资料

本研究共进行两轮专家函询，纳入20 名函询专家，分别来自广东省、浙江省、广西壮族自治区、甘肃省、上海市等14 所三级甲等综合医院。专家一般资料见表1。

表1 专家一般资料（n=20）

2.2 专家积极程度

采用问卷回收率和意见提出率表示专家积极程度。第1 轮专家函询发放问卷22 份，回收问卷20 份，问卷回收率为90.91%，9 名专家提出意见，专家意见提出率为45.00%；第2 轮专家函询发放问卷20 份，回收问卷20 份，问卷回收率为100.00%，5 名专家提出意见，专家意见提出率为25.00%。说明专家积极程度较高。

2.3 专家权威程度

采用专家权威系数表示专家权威程度。第1 轮专家函询专家熟悉程度系数为0.840，判断依据系数为0.915，专家权威系数为0.878；第2 轮专家函询专家熟悉程度系数为0.860，判断依据系数为0.925，专家权威系数为0.893。

2.4 专家意见集中程度

采用重要性均分及满分比表示专家意见集中程度。第1 轮专家函询量表维度的重要性均分为4.50～4.75 分，满分比为60%～75%；量表条目的重要性均分为4.00～4.80 分，满分比为30%～80%。第2 轮专家函询量表维度的重要性均分为4.80～4.90 分，满分比为85%～90%；量表条目的重要性均分为4.30～4.95 分，满分比为35%～95%。

2.5 专家意见协调程度

采用变异系数、肯德尔和谐系数（Kendall'sW）表示专家意见协调程度。第1 轮专家函询量表维度的变异 系 数 为0.09～0.15，Kendall'sW 值 为0.538（P=0.044）；量表条目的变异系数为0.08～0.24，Kendall'sW值为0.363（P＜0.001）。第2 轮专家函询量表维度的变 异 系 数 为0.06～0.11，Kendall'sW 值 为0.874（P＜0.001）；量表条目的变异系数为0.05～0.24，Kendall'sW值为0.410（P＜0.001）。

2.6 专家函询结果

2.6.1 第1 轮专家函询结果

第1 轮函询完成后，课题研究小组成员对专家函询结果进行分析、汇总，函询专家对量表维度设置无异议，根据条目筛选标准结合专家意见进行二级条目修订。

2.6.1.1 结直肠癌病人ONS 依从性知识部分

1）修改：根据专家建议，将条目“我了解营养不良或营养风险会对我的疾病造成不良影响”修改为“我了解营养不良或营养风险会对我的疾病恢复造成不良影响”。2）增加：鉴于有效控制温度可减少ONS 后胃肠道不良反应，根据专家建议，增加条目“我知道服用ONS 的有效温度”； 鉴于就餐环境能够影响病人食欲，根据专家建议，增加条目“我了解进餐环境对ONS 的重要性”。3）合并：鉴于ONS 并发症的处理方法较多，根据专家建议，将条目“我了解一些缓解服用后腹部不适的方法，如加入面汤或米汤里或冲调得更淡些”和“我了解一些缓解服用后口味不适的方法，如加入可口粉等调味剂”合并为“我了解ONS 并发症的基本处理方法”。

2.6.1.2 结直肠癌病人ONS 依从性信念部分

1）修改：为了使言语表达更加通俗易懂，利于结直肠癌病人理解，根据专家建议，将条目“我觉得自己可以接受ONS 的味道”修改为“我知道ONS 的口味不适，但仍然能坚持服用”；将条目“我觉得自己服用ONS 后身体会出现腹胀和腹泻等不舒适反应”修改为“我觉得自己服用ONS 后，身体如果出现腹胀和腹泻等不舒适反应可以进行调整”。2）增加：结直肠癌病人对医疗费用的担忧会影响服用信念，根据专家建议，增加条目“ONS 有利于加速身体康复及维持健康，不会增加我的医疗费用”。3）调整：“我认为ONS 需要坚持服用一段时间才能体现效果”属于结直肠癌病人对ONS 服用知识的掌握情况，根据专家建议，将其归属为知识维度，并将“认为”修改为“了解”。

2.6.1.3 结直肠癌病人ONS 依从性行为部分

1）修改：网络平台信息质量不一，官方网络平台信息更规范、准确，根据专家建议，将条目“生活中遇到饮食营养问题，我通过寻求医护人员或借助网络平台获得帮助”修改为“生活中遇到饮食营养问题，我通过寻求医护人员或借助官方网络平台获得帮助”；病友提供的信息科学性无法保证，应当寻求专业人士帮助，根据专家建议，将条目“服用过程中遇到不明白的问题，我会主动寻求医护人员或病友的帮助”修改为“服用过程中遇到不明白的问题，我会主动寻求医护人员的帮助”；为了使语言表达更加通顺，根据专家建议，将条目“当医护人员指导的服用方法不一致时，我会再次询问清楚后再服用”修改为“当医护人员指导的服用方法不一致时，我会询问清楚后再服用”；根据专家建议，将条目“在过去的7 d 内，我因为忘记而漏服过ONS”修改为“我曾因为忘记而漏服过ONS”；将条目“在过去的7 d 内，自我感觉症状改善后，我会自己改变剂量或中断服用”修改为“自我感觉症状改善后，我曾自己改变剂量或中断服用”；将条目“在过去的7 d 内，我曾因为服用后出现口味不适而自己改变剂量或中断服用”修改为“我曾因为口味改变而中断或减少服用剂量”；将条目“在过去的7 d 内，我曾因为服用后出现腹胀、腹泻等不舒适症状，而自己改变剂量或中断服用”修改为“我由于摄入时出现腹胀或腹泻等不耐受症状而中断服用过”；将条目“在过去的7 d 内，我会因为开心或伤心等情绪变化，而自己改变剂量”修改为“我曾由于情绪变化而自行改变服用剂量”；将条目“在过去的7 d内，我曾因为缺少医护人员的详细指导，而按照自己的意愿服用”修改为“我曾因缺乏医护人员服用方法的指导，而自行决定用量”；将条目“在过去的7 d 内，我会因为产品的费用问题，而自己减少剂量或中断服用”修改为“我因为经济原因而自行中断服用过”。2）增加：目前智能手机应用广泛，智能手机提醒功能或记录卡可以作为一种辅助工具用以提高结直肠癌病人ONS 依从性，根据专家建议，增加条目“我使用智能手机或记录卡等辅助工具来提醒我服用”；当结直肠癌病人出现全身不适症状时会影响服用依从性，根据专家建议，增加条目“当我自觉出现全身不适症状时，我会自己改变剂量或中断服用”。3）删除：医护宣教是最基础的日常工作，根据专家建议，删除条目“在服用前，医护人员曾详细指导过服用方法”“在ONS 的过程中，医护人员会监督并提醒我服用”。

2.6.2 第2 轮专家函询结果

第2 轮专家函询完成后，课题研究小组成员将对专家函询结果进行分析、汇总，量表维度和条目均未增减，仅对部分条目的言语表达进行修订，即将结直肠癌病人ONS 依从性知识部分条目“我知道服用ONS 的有效温度”修改为“我知道服用ONS 的适宜温度”；将结直肠癌病人ONS 依从性行为部分条目“我由于摄入时出现腹胀或腹泻等不耐受症状而中断服用过”修改为“我由于ONS 时出现腹胀或腹泻等不耐受症状而中断服用过”。最终形成包括3 个维度、33 个条目的结直肠癌病人ONS 依从性评估量表。见表2。

表2 结直肠癌病人ONS 依从性评估量表函询结果

3 讨论

3.1 基于知信行理论编制量表

知信行理论是由美国哈佛大学教授梅奥于20 世纪60 年代提出，随后经过众多学者不断实践而丰富、发展、形成的一种应用于健康行为改变的理论[10]。该理论认为，知识是健康行为改变的基础，信念是健康行为改变的动力，改变和建立健康行为是最终目标；它在改变不良健康行为、培养健康行为方面发挥着重要作用[11]。由于知信行理论模式可以指导医护人员对病人进行健康宣教，帮助病人获取正确的健康知识，树立健康信念，从而达到疾病治疗目的，故被广泛应用于医疗护理等多个领域[12]。黄怡等[13]将知信行理论作为结构框架，构建了血液透析病人依从行为的评估量表，因子分析结果显示，知识、信念和行为3 个因素与知信行理论3 个方面相吻合，且量表具有较好的信效度，表明知信行理论可以有效指导量表的构建，用于评估医疗护理行为。结直肠癌病人在接受ONS 营养治疗过程中，病人及家属的营养意识不强，往往更关注癌症本身的治疗，对癌症与营养的关系和营养在肿瘤疾病护理中的作用缺乏一定认识，部分病人对于ONS 的认知不足且认同度不高，未充分认识到ONS 对于营养改善的益处及对疾病恢复的促进作用，从而表现为低依从性[14]。使病人及家属充分了解ONS 相关知识，才能使其在态度上认可，进而采取积极的依从行为。故本研究以知信行理论作为量表构建的结构框架，形成量表的3 个一级指标，即知识、信念和行为。

3.2 结直肠癌病人ONS 依从性评估量表编制的意义

结直肠癌病人是营养不良的高危人群，ONS 作为一种营养支持手段，是胃肠功能正常的结直肠癌病人接受肠内营养的首要选择，能达到改善病人营养状况和临床结局的目的。已有研究表明，对于正在接受ONS 营养治疗的肿瘤病人，医护人员需充分考虑病人是否耐受与依从[15]。目前结直肠癌病人及家属对ONS 的认知不足，导致依从性较差。医务人员需从社会心理学角度出发，采用有效、具有针对性的评估工具获取病人依从性差的原因，尽早给予干预，以提高病人ONS 依从性。本研究编制的结直肠癌病人ONS 依从性评估量表对改善结直肠癌病人ONS 依从性具有理论和实践的双重价值，理论价值在于有利于规范结直肠癌病人ONS 营养管理相关知识体系，实践价值在于能够帮助医务人员根据ONS 依从性评估结果展开相应的管理。

3.3 量表编制的科学性和可靠性

量表作为一种标准化的测量工具，其研制过程十分严谨，需要遵循一定的程序和原则，目前被广泛应用于社会科学及心理学研究领域，主要作用为测量某些复杂概念[16-17]。本研究按照科学的量表研制步骤，以知信行理论为基础，通过文献查阅、专家函询及课题小组讨论最终形成包括3 个维度、33 个条目的评估量表。专家函询结果的可靠性受专家资质、专家积极性和专家协调性等因素影响[18]。本研究选取20 名专家进行函询，满足专家函询的人数要求（10～50 人）[19]；从专家资质方面来看，选取的20 名专家临床实践经验和理论知识丰富，分别来自广东省、浙江省、广西壮族自治区、甘肃省、上海市等的14 所三级甲等综合医院，涉及领域涵盖营养、肿瘤、教育和管理等。所有专家的工作年限均≥10 年，且具备硕士及以上学历者占45.00%，副高级职称及以上者占90.00%，有利于保证专家具有较好的代表性和权威性。本研究两轮专家函询问卷有效回收率分别为90.91%和100.00%，均＞70%，两轮专家函询意见提出率分别为45.00%和25.00%，说明专家对该研究问题较关心和配合，参与积极性较高[20]。此外，两轮函询专家权威系数分别为0.878和0.893，均＞0.7，说明专家权威程度较高[21]。第2 轮专家函询量表维度的变异系数为0.06～0.11，Kendall'sW值为0.874（P＜0.001）；量表条目的变异系数为0.05～0.24，Kendall'sW 值为0.410（P＜0.001），表明专家意见基本趋于一致[22]。

4 小结

本研究以知信行理论为基础构建结直肠癌病人ONS 依从性评估量表，通过文献回顾、专家函询、小组讨论，最终构建了包括3 个维度、33 个条目的结直肠癌病人ONS 依从性评估量表，量表科学性、可靠性较好，具有一定的临床实用价值，但仍需进一步进行临床验证，对结直肠癌病人进行大样本的人群测评，以进一步完善和检验。