基于COM-B 模型的老年慢性心力衰竭病人服药依从性影响因素

谢传桃，顾艳荭，李玉梅，孙 娜，蒋锐杰

复旦大学附属上海市第五人民医院 复旦大学社区健康研究中心，上海 200240

慢性心力衰竭具有高患病率、高死亡率等特点，已成为老年人死亡的主要原因[1]。药物治疗对改善病人症状、提高生活质量、降低再入院率和死亡率具有重要作用[1]，而服药不依从可增加病人不良健康结局发生风险[2]。已有研究发现，约35%的老年慢性心力衰竭病人存在忘记服药、自行停药等不依从行为[3]，药物依从率为48%～53%[4]。药物素养是药学领域的素养概念，涉及病人获取、理解、评价与运用药物信息并做出正确用药决策和行为的能力[5]，已成为服药依从性研究关注的重点。既往研究表明，药物素养可有效预测病人服药依从性[6-7]，病人的认知功能[8-9]、社会支持[10-11]、服药信念[3,12]与服药依从性具有相关性，但药物素养对老年慢性心力衰竭病人的预测效果及各因素对服药依从性的作用路径尚未明确。因此，本研究依据能力、机会、动机-行为（capacity，opportunity，motivation-behavior，COM-B）模型[13]构建结构方程，分析药物素养（能力）、认知功能（能力）、社会支持（机会）及服药信念（动机）与服药依从性（行为）的关系及其作用路径，以期为老年慢性心力衰竭病人服药依从性的临床干预提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

便利抽取2022 年1 月—9 月复旦大学附属上海市第五人民医院心内科收治的412 例老年慢性心力衰竭病人为研究对象。纳入标准：1）年龄≥60 岁；2）依据我国慢性心力衰竭诊断标准[1]，由主治医生确诊为慢性心力衰竭；3）接受药物治疗；4）意识清楚，有基本的语言沟通及阅读能力；5）自愿参与研究。排除标准：1）慢性心力衰竭终末期合并恶病质；2）伴有精神类疾病或合并其他系统严重疾病无法配合调查。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表

一般资料调查表由研究组自行设计，包括：1）社会人口学特征，如年龄、性别、婚姻状况、文化程度、家庭人均月收入；2）疾病相关资料，如心力衰竭病程、心功能分级、合并慢性病数、服药种类、每日服药频次，其中心力衰竭病程指病人确诊心力衰竭的年限。

1.2.2 Morisky 服药依从性量表（Morisky Medication Adherence Scale，MMAS）

MMAS 由Morisky 等[14]编 制，共8 个 条 目，条 目1～条目7 为二分类条目，计0.00 分或1.00 分；条目8 采用5 级评分法，“总是”“经常”“有时”“几乎不”“从不”依次计0.00、0.25、0.50、0.75、1.00 分，各条目得分相加为总分，总分＜6 分为依从性差，6 分或7 分为依从性中等，8 分为依从性高。中文版MMAS 由司在霞等[15]汉化，其Cronbach's α 系数为0.81。

1.2.3 简易智能状态检查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）

MMSE 由Folstein 等[16]编 制，包 括 定 向 力、记 忆力、注意和计算力、回忆能力、语言能力5 个维度，共30个条目，每个条目答对计1 分，满分30 分，得分越高表示认知功能越好。本研究以MMSE 总分≤27 分为认知障碍界定标准[17]。

1.2.4 社会支持量表（Social Support Rating Scale，SSRS）

SSRS 由肖水源[18]编制，包括主观支持、客观支持和支持利用度3 个维度，共10 条目，其中条目1～条目4、条目8～条目10 为单选题，根据选项分别计1～4 分；条目5 包括4 个子条目，每个子条目分为4 个等级，依次计1～4 分；条目6、条目7 为多选题，选几项计几分，各条目得分相加为总分，总分为12～66 分，≤22 分为低社会支持，23～44 分为中等社会支持，45～66 分为高社会支持。量表各维度Cronbach's α 系数为0.825～0.849[19]。

1.2.5 药物素养评估量表（Medication Literacy Assessment in Spanish and English，MedLitRxSE）

MedLitRxSE 由Sauceda 等[20]研 制，通 过4 个 药 物使用模拟场景综合考察受试者对不连续药物信息（处方、标签）的评估、获取、理解和使用技能，并评估受试者根据药物信息做出正确决策的能力。量表共14 个条目，采用二分制计分，满分14 分，＜4 分为药物素养差，4～10 分为药物素养中等，＞10 分为药物素养好。中文版MedLitRxSE 由郑凤等[21]编译，重测信度为0.885，分半信度为0.840。

1.2.6 服药信念特异性量表（The Beliefs about Medicines Questionnaire-Specific，BMQ-specific）

BMQ-specific 由Horne 等[22]编 制，包 括 必 要 性 信念和顾虑性信念2 个维度，反应病人对药物治疗的利益分析，共10 个条目，采用Likert 5 级计分，从“非常不同意”到“非常同意”分别计1～5 分，各维度得分为5～25 分。量表总分=必要性信念得分-顾虑性信念得分，得分为-20～20 分，分数为正表明病人认为服药必要性强于对药物的顾虑。中文版BMQ-specific 由司在霞等[23]编译，其Cronbach's α 系数为0.77，量表水平的内容效度指数（S-CVI）为0.90。

1.3 资料收集方法

获得复旦大学附属上海市第五人民医院伦理审查委员会批准后，由研究者对病人进行一对一调查。首先使用统一指导语向病人解释研究目的及问卷填写事项，在取得其知情同意后发放问卷。问卷由病人本人填写，MedLitRxSE 及MMSE 由研究者指导病人作答。对于无法自行填写问卷的病人，由研究者逐题阅读后根据病人理解和选择代为填写，病人现场确认及核实。问卷当场发放并回收，及时检查与核对。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 进行数据分析，定性资料采用频数和百分比（%）描述，正态分布的定量资料采用均数±标准差（±s）描述、偏态分布的定量资料采用中位数（四分位数）[M（P25，P75）] 描述。变量间进行Pearson相关分析。依据COM-B 模型（能力、机会与动机是行为发生的3 个必要条件，能力与机会既可直接影响行为，也可通过动机对行为形成间接影响）[13]结合相关分析结果，采用AMOS 21.0 软件建立结构方程模型，采用最大似然法进行模型参数估计，并根据修正指数优化模型。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 老年慢性心力衰竭病人一般资料

共发放问卷430 份，回收有效问卷412 份，问卷有效回收率为95.8%。412 例病人中，男248 例，女164例；年龄60～90（73.5±7.9）岁；在婚289 例，非在婚123例；小学及以下178 例，初中133 例，高中/中专65 例，专科及以上36 例；家庭人均月收入＜5 000 元112 例，＞5 000～ 10 000 元150 例，＞10 000 元150 例；心力衰 竭病程＜3 年108 例，3～4 年96 例，＞4～＜10 年137 例，≥10 年71 例；美国纽约心脏病学会（NYHA）分级为Ⅰ级31 例， Ⅱ级157 例，Ⅲ级189 例，Ⅳ级35 例；合并慢性病 数≤3 种211 例，＞3 种201 例；服 药 种 类＜5 种152例，5～9 种183 例，≥10 种77 例；每日服药频次＜3 次131 例，≥3 次281 例。

2.2 老年慢性心力衰竭病人药物素养、认知功能、社会支持、服药信念及服药依从性得分情况

老年慢性心力衰竭病人MedLitRxSE 得分为(8.38±4.60)分，其中，药物素养差73 例（17.7%），药物素 养 中 等176 例（42.7%），药 物 素 养 好163 例（39.6%）；MMSE 得分为(24.49±5.04)分，其中，存在认知障碍261 例（63.3%），认知正常151 例（36.7%）；SSRS 得分为（34.56±6.37）分，其中，低社会支持14 例（3.4%），中等社会支持370 例（89.8%），高社会支持28例（6.8%）；BMQ-specific 得 分 为（5.49±5.12）分；MMAS 得分为（5.75±1.75）分，服药依从性差189 例（45.9%），依从性中等161 例（39.1%），依从性高62 例（15.0%）。

2.3 老年慢性心力衰竭病人药物素养、认知功能、社会支持、服药信念及服药依从性的相关性（见表1）

表1 老年慢性心力衰竭病人药物素养、认知功能、社会支持、服药信念及服药依从性相关性（r 值）

2.4 老年慢性心力衰竭病人服药依从性影响因素的路径分析

根据COM-B 模型和相关性分析结果设定初始假设模型，采用最大似然法对模型进行检验，根据修正指数进行优化后得到最终模型，见图1。模型拟合度较好，χ2=1.582，P=0.208，卡方自由度比（χ2/v）=1.582（＜3），拟合优度指数（GFI）=0.998（＞0.9），修正的拟合优度指数（AGFI）=0.977（＞0.9），规范拟合指数（NFI）=0.997（＞0.9），比较拟合指数（CFI）=0.999（＞0.9），增值拟合指数（IFI）=0.999（＞0.9），近似误差均方根（RMSEA）=0.038（＜0.08）。在该模型中，药物素养、认知功能、社会支持及服药信念解释了服药依从性55.70%的变异量（R2=0.557）。模型中所有路径均显著（均P＜0.05）。路径效应结果见表2。

图1 老年慢性心力衰竭病人服药依从性影响因素路径

表2 老年慢性心力衰竭病人服药依从性影响因素路径效应分解

3 讨论

3.1 老年慢性心力衰竭病人药物素养、认知功能、社会支持、服药信念与服药依从性现况

本研究结果显示，老年慢性心力衰竭病人MedLitRxSE 得分为（8.38±4.60）分，其中，药物素养中等及以下水平者占60.4%，低于Qu 等（68.3%）[24]、Zheng 等（69.8%）[6]及Qiao 等（80.3%）[25]报告的冠心病病人调查结果。说明老年慢性心力衰竭病人药物素养总体水平偏低。研究显示，63.3%的老年慢性心力衰竭病人存在认知障碍，高于谢传桃等（54.7%）[26]及Dodson 等（46.8%）[27]研究结果。在社会支持方面，老年慢性心力衰竭病人SSRS 得分为（34.56±6.37）分，社会支持处于中等水平，与李雪冬等[28]调查结果相似。本研究结果显示，老年慢性心力衰竭病人BMQ-specific得分为（5.49±5.12）分，表明老年慢性心力衰竭病人对服药持有积极信念，但信念水平相对较低。此外，老年慢性心力衰竭病人服药依从性差者占45.9%，高于曹晶晶等[3]研究结果（35.2%）。这可能与纳入研究对象特征不同有关。本研究中48.8%的老年慢性心力衰竭病人合并3 种以上慢性病，服药种类5 种及以上者占63.1%，均较高。已有研究显示，多病共存、多重用药可降低病人对药物治疗的依从性[29]。老年慢性心力衰竭病人常伴多种慢性病且接受多种药物治疗，极易发生服药不依从行为。因此，医护人员需在临床实践中采取针对性措施改善病人服药不依从行为。

3.2 老年慢性心力衰竭病人服药依从性影响因素作用路径

3.2.1 药物素养直接或通过服药信念间接影响老年慢性心力衰竭病人服药依从性

路径分析结果显示，老年慢性心力衰竭病人服药依从性受到药物素养的正向作用（总效应为0.424），即药物素养越高，服药依从性越好，与既往在其他疾病病人中的研究结果[6-7]一致。除直接作用外，药物素养还通过服药信念这一中介变量对服药依从性产生促进作用，间接效应占总效应的34.4%。此间接效应在以往研究中未见报道。本研究丰富了药物素养与服药信念及服药依从性的关系路径。药物素养越高的病人处理药物信息的综合能力越好，他们更能主动获取和理解药物相关信息并依据信息做出正确决策[5]。病人对药物信息有一定了解才能对所服药物有更好的认知，从而对服药持有积极信念，进而具有良好的服药行为。提示临床工作者在老年慢性心力衰竭病人药物管理中应采取积极措施，如药物信息识别与服药管理技能训练等[30-31]，以提升病人药物素养，同时可将服药信念促进策略融入措施中以强化效果，从而减少病人服药不依从行为。

3.2.2 认知功能直接或通过药物素养与服药信念对老年慢性心力衰竭病人服药依从性产生影响

本研究结果表明，认知功能可直接影响老年慢性心力衰竭病人服药依从性，与既往研究结果[8-9]一致。个体能力是行为改变的必要条件[13]，由于服药涉及一系列复杂的过程，包括获取和补充药物、理解和遵循用药指导以及安排服药时间等，认知功能尤其是记忆力与执行功能对病人服药依从性至关重要[8]。除直接作用外，认知功能还可通过药物素养和服药信念进一步对服药依从性产生影响，其间接效应占总效应的62.8%。认知功能受损与较差的药物素养和服药不依从行为相关，与Howell 等[9]的研究结果相似。认知功能减退的老年慢性心力衰竭病人常因无法阅读和理解药瓶标签、无法分辨药物或记不住用药方案等导致遗漏或错误服药等不依从行为[9]。能力可通过动机影响病人行为[13]。本研究表明，认知功能较好的病人服药信念更积极，依从性更好，与Vellone 等[32]研究结果相似。缺乏信念是认知功能影响心力衰竭病人自护行为的重要原因。本研究明确了认知功能对老年慢性心力衰竭病人服药依从性的重要作用。老年认知障碍具有隐匿性[17]，本研究结果显示，老年慢性心力衰竭病人认知障碍发生率较高（63.3%）。提示，临床实践中需对老年慢性心力衰竭病人进行认知功能评估，采取针对性措施预防和延缓病人认知障碍的发生；对合并认知障碍的老年慢性心力衰竭病人，应提升药物素养和服药信念以预防和减少其服药不依从行为。

3.2.3 社会支持直接或通过药物素养间接影响老年慢性心力衰竭病人服药依从性

已有研究表明，社会支持是心力衰竭病人服药依从性的重要影响因素[10-11]。本研究结果显示，社会支持不仅可以直接正向作用于老年慢性心力衰竭病人服药依从性（直接效应为0.127），还可以通过药物素养对服药依从性产生影响（间接效应为0.151），即较强的社会支持可以通过提高病人药物素养促进病人服药依从行为。Qiao 等[25]研究表明，具有较高社会支持的病人通常在社会交往中感受到尊重、支持和理解，会以更加乐观积极的心态处理自己的用药问题，他们从家人、朋友等处得到实际的物质支持和信息支持越多，越能充分利用各种社会资源提高自身用药素养和服药依从性。因此，临床实践中医务人员需重视老年慢性心力衰竭病人社会支持系统，充分发挥社区和家庭的作用，为病人提供健康指导和个体化的药物信息支持[33]，通过服药提醒与监督纠正病人错误的用药观念和方法[11]，从而进一步提高其药物素养水平和服药依从性。

3.2.4 服药信念对老年慢性心力衰竭病人服药依从性具有直接正向作用

服药信念是病人对药物治疗所带来益处和危害的态度和看法，体现了病人服药的信心程度[22]。本研究结果显示，服药信念可直接影响老年慢性心力衰竭病人服药依从性，是效应值最高的因素（总效应为0.531），即服药信念越积极的病人依从性越高，与既往研究结果[3]相一致。病人服药行为是一个动态决策过程，病人通常会在服药过程中权衡药物疗效和药物引发不良反应的利弊，当他们认为弊大于利时就会倾向于降低服药依从性[12]。孟静等[12]研究发现，慢性心力衰竭病人延迟服药、自行调药及中断服药等不依从行为与病人较低的服药必要性信念（缺乏药物治疗重要性认知、缺乏药物疗效感知）及较高的服药顾虑性信念（担心药物不良反应、对药物的消极态度等）密切相关。老年慢性心力衰竭病人常多重用药、长期服药，影响病人服药信念，成为其坚持服药的潜在障碍[4]。因此，临床工作者在对病人进行用药管理时，需及时了解病人对服药的看法和态度，采取措施提高病人服药依从性信念，降低服药顾虑，如告知病人服药对缓解心力衰竭症状、促进疾病康复的重要性，讲解药物可能产生的不良反应及应对措施，尽可能减轻病人对药物长期效果和不良反应的担忧，以达到提高病人用药依从性、改善疾病结局的目的。

4 小结

本研究结果显示，老年慢性心力衰竭病人服药依从性整体水平较低，药物素养、认知功能、社会支持和服药信念对服药依从性均有直接或间接作用。临床实践可将此影响因素模型作为基础，制订针对性的干预策略以帮助老年慢性心力衰竭病人提高服药依从性，减少不良健康结局。然而，由于本研究为横断面研究，病人来自同一所医院，样本代表性存在局限性，同时也无法明确各因素与服药依从性的因果关系，今后有待进一步研究。