基于胃主通降理论探讨胃病诊疗思路

吴晶晶 刘 勤 刘 静

胃病是消化道常见的疾病之一,任何年龄段均可发病,治疗后病情极易反复发作,对人们生活质量造成极大的威胁[1]。胃病属中医“痞满、嘈杂、胃脘痛”等范畴,西医包括浅表性胃炎、 胃糜烂、胃溃疡、胃癌、胃神经官能症、萎缩性胃炎等疾病。胃病的发生与饮食、环境、感染等有关[2]。临床主要症状为上腹部疼痛、腹胀、反酸、嘈杂、恶心、烧心、纳差等。目前西医主要用抑制胃酸、保护胃黏膜、促进胃动力之类的药物,如奥美拉唑、多潘立酮片等,这些药物能够有效改善患者的胃肠功能,短期疗效较好,但长期服用容易造成胃肠的负担,其安全性及远期疗效不是很理想。中医药治疗胃病不良反应少,临床治疗效果佳。

刘勤主任为全国基层名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,江西省名老中医,主任中医师,在临床工作40余年。刘老深谙医理,用药精当,积累了丰富的临床经验,根据胃主通降理论,刘老总结了胃病治疗常用五法,临床运用常获良效。笔者有幸拜师学习,临床诊病过程中, 受益良多,现将刘老治疗胃病的临床经验介绍如下。

1 中医病因病机

刘老认为外来病邪、饮食、情志、体虚劳倦等因素均可引起胃的通降作用失常。若寒邪、热邪、湿邪等外邪侵犯人体,内犯胃腑,引起胃之气机阻滞于内,使胃气不能通降下行。如食饮不节,则易伤脾碍胃,饮食水谷不运,阻滞气机,致胃失和降。若情志抑郁不舒,思虑不解,肝气郁滞横逆犯胃,脾胃失其健运,则胃络阻滞不通。若体虚劳倦内伤,不能鼓动胃气,运化不利,致使胃腑通降失常。刘老认为,虽然胃病临床表现各异,但通降失常是共同特征,实则邪气犯胃、气滞血瘀、食积阻滞,胃气不降;虚则脾胃气虚推动无力,或胃阴不足失于濡润,使胃失和降。

2 胃主通降意义

《临证指南医案》云:“胃司纳食,主乎通降……胃宜降则和”。《医经余论》也说:“脾以健而运,胃以通为用”。胃主通降主要是指胃先受纳腐熟水谷然后将糟粕传送至小肠最后经大肠排出的过程,只有胃气的通降功能正常,饮食物的正常消化吸收才能顺利完成,四肢百骸才能得到滋养[3]。总体来说,胃主通降包括消化饮食水谷和排泄糟粕的过程,即饮食物初步经胃消化再传输到小肠,经过小肠泌别清浊之后,其糟粕输送至大肠,以粪便的形式排出体外,如《医学入门》云:“凡胃中腐熟水谷,其滓秽自胃下口传入小肠上口。自小肠泌别清浊……滓秽入于大肠上口”。这形象地阐述了胃主通降的过程。通过胃中阳气的温煦、推动,胃阴的滋润,胃主通降才能顺利完成。若胃失通降,在上则呕吐、呃逆、反胃,在中则生腹胀、腹痛,在下则腹泻等,如《素问·阴阳应象大论》曰:“清气在下,则生飧泄;浊气在上,则生瞋胀”。由此可见,胃宜降宜通,只有顺其通畅之性,才能五脏皆安,诸病易除。

3 中医治疗

刘老认为,胃病以胃痛症状居多,论其根源,皆是不通所致。如《医学正传》所云:“夫通则不痛……但通之之法,各有不同……虚者助之使通;寒者温之使通;无非通之之法也”[4]。治疗胃病关键在于“通”字,无论气滞、血瘀、湿阻、食积, 归根到底是不通。因此, 刘老把通降胃气作为治疗此病的总治则,分型辨证论治而通之,脾胃虚者补虚通降、邪实者祛邪通降、气滞者行气通降、血瘀者祛瘀通降、寒热互结者以和通降。总之,无论证型怎样变化,总以恢复整体平衡协调,达胃和降之性、通降之用。

3.1 以补通降以补通降中刘老特别强调补脾胃,正如《脾胃论》曰:“内伤脾胃,百病由生”。若脾运行生化不正常,会影响胃纳腐水谷,脾气不升,又阻碍胃通降浊气。脾主升清是胃行通降功能的基础,胃之通降与否又影响脾主升清,二者相互影响,脾胃共同参与水谷的消化,所以补脾胃有助水谷精微运化,使胃主通降正常,由此可见,补脾胃在胃主通降中的重要性。实际运用中,刘老分型辨证论治。临床症见“上腹痛,畏寒喜温,倦怠神疲,纳食减少,或泛吐清涎等”,考虑中焦虚寒证,刘老喜用黄芪建中汤或理中汤或扶阳助胃汤加减治疗,常用药物如:黄芪、干姜、白术、桂枝等。若以“神疲懒言、面色萎黄、纳少、腹胀”为主要表现,多考虑脾胃气虚证,刘老常用四君子汤为基础方进行加减运用,常用党参、山药、茯苓等药。临床若见“脘痞不舒,口燥咽干,舌红少津,脉细数”,考虑胃阴虚证为主,刘老善用麦门冬汤、益胃汤等方加减治之,常用药如:北沙参、麦冬、石斛、玉竹等。若上消化性溃疡可加黄芪、白及等托里生肌。实际应用中,刘老常选用党参代人参,因党参性味甘平而不燥,补而不滞;脾以运为健,临证时常配伍一些醒脾运脾的药,如豆蔻、砂仁等。若遇老年胃病患者,久治无效,还需高度警惕癌变。以补通降的总原则是补而不滞,润而不腻,慎用辛燥、苦寒、耗气破血之品,以免损伤胃气。胃为阳腑,应尤其注意调护胃阴,和降胃气,谨慎运用黄芪、升麻等温燥伤阴之品,适当选用生地黄、麦冬、白芍等滋养胃阴之品,达到甘润降胃之目的,正如《临证指南医案》云:“阳明阳土,得阴自安……胃喜柔润也”[5]。

3.2 祛邪通降刘老指出胃病之邪以寒热之邪多见。《素问》云:“ 寒邪客于肠胃之间……小络引急,故痛”[6]。这形象地描述了寒邪致病的特点,寒邪犯胃以疼痛多见,此型临床常见:突发剧烈胃院痛,恶寒,苔薄白,脉弦紧等。寒凝气滞,痹阻胃络,不通则痛。治当散寒除湿止痛。刘老常用良附丸、藿香正气散、香苏散等方加减治疗,常用高良姜、藿香、紫苏叶等药,寒象重者酌加吴茱萸、炮附片,暖气呃逆者则加沉香、降香等。热邪侵犯胃腑,湿热阻中,脾胃不和,临床多表现胃痛喜冷饮,口臭秽气,舌苔厚腻,此型一般合并幽门螺菌感染,幽门螺杆菌会破坏胃黏膜组织,降低胃黏膜的防御和修复能力,并可能会增加胃泌素和胃酸分泌,引起胃溃疡甚至胃癌,刘老临床以清中汤加减,常用栀子、黄芩、黄连、蒲公英、石见穿等药治疗。

3.3 行气通降刘老认为行气关键点在疏理肝气。当今社会,人们生活压力普遍增大,情志因素已经成为导致胃病发作的重要因素。肝性喜条达,若情志不舒、抑郁恼怒、忧思过度等损脾伤肝,肝失其疏泄,脾失健运,横逆犯胃,使胃气失和,阻滞不通。《血证论》言:“全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化”,也就是说,肝气若疏,则能使胃正常通降水谷津液。食物的腐熟要靠肝之余气疏利的胆汁来完成[7]。叶天士也曾说“胃脘常痛,情志不适即发”,说明情志异常可诱发胃病,此型临床多见:胃脘胀痛,喜太息,舌边红,苔薄白,脉沉弦等,刘老常四逆散为基础方加减,常合金铃子散治之,常用药如:佛手、柴胡、延胡索等。若肝气郁结日久易化热,证见胃脘灼痛,面红目赤易怒,纳差,舌红苔黄,脉弦数。刘老常用化肝煎合左金丸加减治疗,常用栀子、牡丹皮、郁金、龙胆草等疏肝泄热和胃之品。若呃逆者常加竹茹、代赭石等以顺气降逆。刘老指出,虽然本证为木旺乘土,但不可一味泻肝, 要注重药性平和,顾护胃气,使肝气得疏,胃病得除。

3.4 祛瘀通降刘老指出瘀阻胃络以胃病的后期多见,此型一般病程较久,临症多见便黑,舌质紫黯,脉涩,正如叶天士说:“初病在气,久病入络”。《伤寒论》也言:“中焦不治……荣卫不通,血凝不流”,这说明若脾胃功能失司,日久产生瘀血、痰浊等病理产物,会影响胃的通降功能。《医学正传》亦云:“痰血想杂,妨碍升降”。针对此型刘老以养血活血、祛瘀止痛为法,善用丹参饮合失笑散加减。特别胃癌癌前病变中、重度萎缩性胃炎多为气滞血瘀痰凝所致,应加白花蛇舌草、蒲公英、莪术等清热散结祛瘀抗癌之品。临床中忌用有碍胃气的苦寒峻猛药,宜用祛瘀而不伤正之三七、焦山楂等。刘老认为气为血帅,祛瘀必佐理气,酌情选用砂仁、郁金、佛手等。纳差者可加焦三仙、莱菔子;腹胀甚者,加厚朴、枳实。若有胃黏膜糜烂溃疡可加白及、三七粉等收敛生肌止血、化瘀止痛。

3.5 以和达通临床用药时刘老尤其注意脾胃寒热、升降、燥湿之间的平衡,刘老常喜用半夏泻心汤加减治疗胃病,对临床上有“呕而肠鸣,心下痞者”,多以此方加减治之。半夏泻心汤是《伤寒论》中调和肠胃的经典名方,其组方特点在于升降、阴阳、虚实并调[8]。半夏泻心汤方剂中,干姜、半夏性温散寒,黄芩味苦清热,甘草、红枣、党参补中益气,全方具有辛开苦降、补气和中的作用,此方充分体现以和达通之性。实际运用中,刘老常以蒲公英代替黄芩,因蒲公英性甘平,主归肝胃经,具有清热利湿而不伤正的特点。刘老认为在临诊治疗中,处方用药应做到温清、攻补兼顾,从而达到阴平阳秘的目的。吐酸嘈杂者酌加煅牡蛎、海螵蛸、煅瓦楞子、赤石脂等。

4 饮食调护

刘老强调饮食习惯对脾胃升降具有重要的影响,他指出,胃病是三分治,七分养,改变不良生活方式和不合理的饮食习惯,能起到药物不能替代的治疗和防复发的作用,刘老指出胃病患者要尽量饮食清淡,戒烟酒,忌浓茶,注意饮食卫生。平时可多食煮得软烂的粳米、小米、荞麦等,能起到固护脾胃、培养脾胃正气的作用[9],多吃根茎类蔬菜,如萝卜、藕、山药,好处是此类蔬菜根茎部位含有人体所必需的大量纤维素和矿物质,有利于排便,使大便通畅。饮食应用节,特别是中老年人,每日三餐以八成饱为宜。

5 医案举隅

刘某某,男,55岁。2023年3月16日初诊。2022年11月28日行胃镜+病理示非萎缩性胃炎伴糜烂,轻度肠上皮化生。此前多次在别处就诊,效不佳,症见:上腹部嘈杂,胀满不适,偶有疼痛,偶有恶心欲吐,肠鸣,大便稍稀,小便正常,无明显腹泻,舌红,苔腻而微黄,脉濡。诊断:胃痞-寒热错杂证,治疗:和胃降逆,消痞除满。拟方:半夏泻心汤加减。具体药物:法半夏9 g,蒲公英12 g,黄连7 g,干姜6 g,党参12 g,甘草6 g,煅瓦楞子15 g,木香10 g,丁香6 g,石见穿13 g,白花蛇舌草12 g,白及10 g,三七粉3 g。

2023年3月23日二诊:患者诉症状好转,但胀满仍有,舌质红,苔薄黄,脉濡,守上方去三七粉加姜厚朴10 g,醋延胡索10 g。再进7剂。

4月3日三诊:患者诉因饮食不节,目前腹部胀满疼痛明显,痛有定处,舌红,苔薄黄,脉弦涩,守前方去法半夏、黄连、丁香,加丹参12 g,檀香4 g,砂仁6 g,五灵脂10 g,蒲黄10 g。再进7剂。

4月10日末次就诊:患者诉腹部疼痛明显好转,舌红,苔薄黄,脉微弦,效不更方,守前方再进7剂。

按语:刘老认为,初诊时患者腹部嘈杂胀满并非明显实证所致,而是脾胃虚之象,脾胃虚弱,升降紊乱,气机痞塞,故腹部胀满;气机不畅,不通则痛;胃气不降反升,则“恶心欲呕”;脾气不升,故见“肠鸣”。同时结合舌苔脉象,考虑是寒热错杂之证,用半夏泻心汤加减寒热平调,因人参温燥,用党参代替,黄芩用蒲公英代替,减轻胃肠道炎症,加白及收敛生肌,三七化瘀止痛,瓦楞子制酸止痛[10],木香、丁香行气止痛,患者轻度肠上皮化生,是癌前病变,加白花蛇舌草、石见穿清热祛湿抗癌,全方体现了补虚、祛邪、调和、行气、祛瘀通降之功,二诊时因痞满症状稍减,加强行气通降之功,去三七粉加姜厚朴除胀、醋延胡索行气。三诊时因饮食不节,造成痰瘀互结,去法半夏、黄连、丁香加失笑散合丹参饮祛瘀通降,末次就诊时患者诉诸症大减,守前方继续巩固疗效。随访2月,胃病未见复发。

6 结语

胃病严重影响人们的生活质量,而西医治疗容易复发,刘老根据数十年临床经验,总结出胃病治疗关键在于通降,其治疗胃病通降五法运用于临床,效果显著,提高了患者的生存质量。刘老临证关于胃病的诊疗思想对临床具有重要的启发和借鉴意义。