如何预防慢性病

■姚金金 许国琼 通讯作者（重庆医科大学附属第二医院健康医学中心）

慢性病是指病程较长、进展缓慢、病情反复的一类疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等。这些疾病对患者的身体健康和生活质量都会造成很大影响，因此需要进行慢病管理。

慢病管理对于大多数人来说是陌生的，可简单理解为慢性病的自我管理，指患者在应对慢病的过程中管理自己的症状、治疗、生理和心理的过程，以及改变生活方式。其宗旨是通过医护健康管理人员的教育、培训、监督、培养，让患者掌握自我管理疾病的知识，养成健康的生活习惯，用正确的方式和心态处理疾病中遇到的各种问题。

慢性病档案的管理

慢性病诊疗档案 影响慢性病患病率的因素有年龄、吸烟情况、体质量指数、精神状况、体育锻炼等，干预或控制这些因素可以有效控制慢性病的发生发展。慢性病档案包括预防、治疗、护理和随访管理的全部资料。在慢性病管理过程中，不仅要关注已经患有慢性病的人群，尤其要注意慢性病亚健康人群，这部分人群尚未诊断为慢性病，但他们已站在慢性病的边缘。

慢性病体检档案 测量身高、体重、血压，化验血糖、血常规，做B 超、心电图、胸透，咨询体检人员既往病史、饮食、运动、吸烟、饮酒情况。根据体检结果，对已诊断为慢病或体检发现慢病的患者建立档案分类管理，以便长期跟进管理。

慢性病管理的内容

建立有效的团队协作 慢性病健康管理在社区实施时，根据社区服务机构的特点及辖区管理人群的特点，可构建不同模式的管理团队，主要包括以患者为中心的管理团队、以流程管理为中心的管理团队和小团队管理模式。

完善初级卫生保健团队 疾病管理是通过卫生保健团队完成的。疾病初级卫生保健团队除了医生、护士以外，应包括药剂师、营养师、健康教育者、健康管理师、疾病管理责任师等，在为患者提供医疗服务的过程中，同时为居民提供预防、保健、康复、健康教育融为一体的人性化、综合性、持续性、可及性、协调性的综合医疗卫生服务。

建立各部门的协作 疾病管理是以系统为基础，由社区卫生服务站、社区卫生服务中心、三级医院、疾病预防控制中心等相互协作共同完成的。社区卫生服务机构和三级医院之间建立双向转诊通道是保证高质量卫生保健服务的重要环节，也是协调保健服务的重要内容。

建立社区临床信息系统 社区医疗系统引进电子病例是社区医疗信息发展的重要标志。没有社区临床信息系统，就很难获得连续的患者信息，很难实施综合的一体化的卫生保健服务，很难及时评价真实的管理效果。

医生培训 疾病管理战略应当以循证医学为基础，临床指南是所有疾病管理项目的基础。临床指南的特点具有权威性，专家共识的患者管理建议。疾病管理重要的一点是患者和保健人员能严格地遵循临床诊疗、生活方式和自我管理的建议。

健康教育与自我管理 传统的疾病管理主要内容是直接教育患者，后发展为教授患者自我管理的技能。

赠送物联网设备 物联网智能设备可将家庭自测血压、血糖、血尿酸等数据实时传递给医疗团队，医生根据测量情况进行干预和指导。