直肠扩张与出口梗阻型便秘PPH术后Wexner评分相关性

张海宇，闫宇涛，张烁，王跃斌

（联勤保障部队第九八八医院 影像医学科，河南 郑州 450042 ）

出口梗阻型便秘指肛门出口周围组织结构形态功能改变，导致便秘的一组综合征，又称盆底肌功能不良或直肠型便秘，发病机制尚不清，有文献认为是由于盆底肌功能紊乱，使肛门肌肉紧张，不能松弛、导致大便难以排出［1-2］。吻合器痔上黏膜环切术（PPH）可恢复肛管通畅性，加强直肠阴道膈张力，治疗直肠前突，最终可以缓解便秘症状。有研究［3-4］发现15%～20% 患者PPH 术后其排便功能恢复仍欠理想，通过排粪造影观察这部分患者又普遍存在直肠扩张现象，但其直肠扩张程度与PPH 术后排便功能恢复有无联系尚难确定。因此，本文利用排粪造影技术，研究直肠扩张程度与出口梗阻型便秘PPH 术后Wexner 评分的相关性，为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2021 年2 月至2022 年8 月在联勤保障部队第九八八医院确诊并治疗的90 例出口梗阻型便秘患者临床及影像资料，伴直肠扩张的60 例患者为研究组，不伴直肠扩张的30 例患者为对照组。研究组60 例患者均为临床确诊出口梗阻型便秘患者，年龄34～63 岁，平均（41.2±1.1）岁；出口梗阻型便秘病程3～28 年，平均（14.4±0.5）年。对照组30 例患者均为临床确诊出口梗阻型便秘患者，年龄36～68 岁，平均（43.2±2.1）岁；出口梗阻型便秘病程2～25 年，平均（13.9±1.2）年。

纳入标准［5］：①除应用泻药外，其余时间极少出现稀便；②排除肠易激综合征；③出现便秘症状时间≥6 个月；④至少25%的排便感到费力；⑤至少25%的排便存在不尽感；⑥至少25%的排便存在堵塞感或梗阻感；⑦至少25%的排便需要人工手法辅助；⑧至少25%的排便是硬粪球或干粪；⑨每周排便次数≤3 次。近3 个月便秘症状符合①、②、③3 项，且符合上述④、⑤、⑥、⑦中至少一项，而无第⑧、⑨项。

排除标准：①肠穿孔、肠梗阻者；②直肠肛周肿瘤患者；③消化道出血者；④习惯性便秘患者；⑤存在胃肠道或全身感染性疾病者；⑥血液系统疾病者；⑦存在精神系统疾病者。

1.2 检查方法

检查前准备：检查前1 d 内禁服任何影响肠管显影及肠管功能的药物，半流质态饮食；检查前晚间口服250 mL 20%甘露醇，半小时后饮水250～500 mL 或于检查当日清早清洁灌肠；检查当日早禁食。

检查步骤：①准备1 000 mL 灌肠袋，200～250 g 硫酸钡（山东胜利药业有限公司生产，批号H20056855），800～1 000 mL 37℃温水调匀。②将灌肠导管末端涂抹石蜡油，缓慢插入肠管；③灌肠袋距操作台面约90 cm，透视观察，钡头到达盲肠后，结肠及直肠充盈良好，停止注入造影剂；④观察摄片，摄静坐像、提肛像，初排像，力排像等。⑤检查结束，嘱患者再次清洁灌肠，防止钡剂在大肠内干结。

1.3 观察指标

①直肠体积［6］=侧位片最大前后径×前后位片最大左右径×前后位片上下径。②直肠最大直径大于3 cm，定义为直肠扩张［7］。③便秘评分标准利用Wexner 评分［8］：根据大便次数、困难（排便时痛苦）、排空（不完全排空感）、疼痛（腹痛）、排便时间（每次排便蹲厕时间）等标准评估便秘程度，总分0～30 分，分值越高便秘越重。

1.4 统计学方法

使用SPSS 18.0 软件对数据进行统计分析。计量资料符合正态分布的，以均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验；利用Logistic 回归分析对直肠扩张程度与出口梗阻型便秘PPH 术后便秘评分进行相关性检测。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者直肠测量参数比较

对照组直肠最大前后径为（3.00±0.26）cm，直肠最大左右径为（4.71±0.02）cm，直肠上下径为（12.01±0.73）cm，直肠体积（39.98±3.42）cm3。研究组直肠最大前后径为（7.23±1.04）cm，直肠最大左右径为（8.58±2.48）cm，直肠上下径为（19.42±0.27）cm，直肠体积（78.41±3.22）cm3。两组直肠最大前后径、直肠最大左右径、直肠上下径及直肠体积比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1、图1。

图1 出口梗阻型便秘排粪造影检查

表1 直肠参数值测量 ()

表1 直肠参数值测量 ()

2.2 两组患者干预前后便秘评分比较

研究组PPH 治疗前后Wexner 评分差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组PPH 治疗后较治疗前Wexner 评分明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者干预前后Wexner 评分比较（,分）

表2 两组患者干预前后Wexner 评分比较（,分）

2.3 研究组PPH 术后Wexner 评分Logistic 分析

研究组PPH 治疗后Wexner 评分与直肠最大前后径、左右径、上下径、直肠体积呈正相关（P＜0.05），见表3。

表3 研究组PPH 术后Wexner 评分Logistic 分析

2.4 直肠体积Logistic 分析

直肠体积与直肠最大前后径、左右径、上下径呈正相关（P＜0.05），见表4。

表4 直肠体积Logistic 分析

3 讨论

出口梗阻型便秘又称直肠性便秘，占慢性便秘的60%［9］，由于肛管周围组织结构功能性改变，导致罹患人群排便困难，其病程较长，部分患者病程可达数十年［10］，由此而引起多种临床症状，降低患者生活质量，严重者甚至可危及患者生命［11］。PPH 手术是由于肛垫病变所致痔疮而发明的技术，其也可应用于出口梗阻型便秘的临床治疗［12］，随着PPH 手术在出口梗阻型便秘治疗中应用的增多，临床逐渐发现部分患者疗效较差［13-15］，有学者对该现象提出各种解释，其中直肠扩张可能影响出口梗阻型便秘PPH 术后疗效是较为认可的观点之一［13］，但对此假说进行深入临床对比研究却鲜有报道。Wexner 便秘评分可评价出口梗阻型便秘患者PPH 治疗前后排便功能恢复程度［16］。因此本研究利用排粪造影技术，观察直肠扩张程度与出口梗阻型便秘PPH 术后Wexner 评分的相关性，为临床精准干预措施的实施提供依据。

出口梗阻性便秘临床表现主要为里急后重、排便梗阻等，发病机制尚不清楚，有学者认为［17］可能由于盆底肌群功能紊乱，肛门括约肌群出现功能异常所致。研究显示［18-19］，直肠扩张程度越重，出口梗阻型便秘患者临床症状越明显，病程越长，Wexner 评分越高。本研究发现，伴有直肠扩张的出口梗阻型便秘PPH 术后Wexner 评分未见明显降低（P＞0.05），Wexner 评分与直肠最大前后径、左右径、上下径呈正相关（P＜0.05）。Wexner评分与直肠体积呈正相关（P＜0.05）。直肠体积与直肠最大前后径、左右径、上下径呈正相关（P＜0.05）。上述结果显示，出口梗阻型便秘患者直肠扩张程度越大，Wexner 评分越高，其PPH 术后预后结局越差，结果与前人相符。

分析可能原因，长期直肠扩张导致直肠平滑肌收缩功能下降，直肠不能收缩，其协助排便能力减低，粪便淤滞于直肠内，其长时间压迫下段直肠前壁，造成直肠下段前壁明显向前突出，下段肠壁黏膜松弛、脱垂，加重便秘病情，虽然PPH 手术可以修补局限前突的下段直肠前壁，并可以切除脱垂的黏膜环，部分缓解便秘症状，但是上述研究结果显示，如果不解除直肠扩张的病因，部分患者PPH 术后结局可能并不理想。所以直肠扩张程度不但在治疗前影响出口梗阻型便秘患者的临床症状，其亦能影响PPH 治疗后的预后结局。

综上所述，伴直肠扩张的出口梗阻型便秘患者其PPH 术后Wexner 评分未见显著降低，术前利用排粪造影了解直肠扩张状态，可能更利于患者的治疗及预后的判断。本研究的主要不足之处：依据Wexner 便秘评分标准评价出口梗阻型便秘患者PPH 预后可能存在一定的主观性；本研究观察病例数较少，存在一定的局限性，今后仍需增加观察样本量进一步研究；对研究对象的选择存在主观性，且仅分析直肠扩张对出口梗阻型便秘患者PPH 预后的影响，对于其它存在原因尚未观察，有待进一步完善。