综合疗法治疗睑板腺功能障碍性干眼症疗效观察*

张 静,刘韶瑞

1.上海曲阳医院眼科,上海 200083;2.上海交通大学医学院附属第九人民医院眼科,上海 200011

随着近年来人们使用电子产品的频率及时间增加,干眼症(DE)发病率也随之增高,已接近30%,且随着年龄增长,其干涩、畏光等症状也呈加重趋势。导致DE的一个主要病因是睑板腺功能障碍(MGD),MGD表现为睑板腺终末导管阻塞或腺体分泌物改变,引起泪膜稳定性降低,诱发DE,因此又称为睑板腺功能障碍性干眼症(DEMGD)[1]。中老年人是DEMGD的高发人群,临床症状为眼部干涩并伴有烧灼感,严重者可影响日常生活[2-3]。针对DEMGD的治疗一直没有特效手段或药物,大多数干预手段均为缓解症状,但仍有不少患者症状未得到明显缓解或病情不断反复。近年来,有了更多的创新治疗方法,如中医药治疗、物理治疗等综合疗法。为验证综合疗法的有效性、可能机制及安全性,上海交通大学医学院附属第九人民医院(以下简称本院)开展了本研究,取得了一定的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2021年1月至2023年1月本院眼科收治并确诊的300例DEMGD患者作为研究对象。纳入标准:(1)符合文献[4]中的DEMGD诊断标准,出现睑板腺体缺失,睑板腺或睑缘有开口不正常的情况,睑板腺分泌物质量改变,睑板腺分泌物增加,患者感觉到眼内有灼热的感觉或易出现视觉疲劳、模糊等;(2)配合治疗者;(3)病历资料完整者。排除标准:(1)合并其他泪道疾病、角结膜化学伤等;(2)存在眼部手术史者;(3)合并严重神经或精神异常者;(4)合并严重心、肝、脾及肾等功能障碍者;(5)妊娠及哺乳期女性。采用随机数字表法将300例DEMGD患者分为A组150例(172眼)和B组150例(176眼),A组给予系统综合疗法(常规治疗+中医治疗)治疗,B组接受常规治疗。两组患者年龄、DE等级等一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。所有研究对象均知情同意并签署知情同意书。本研究经本院医学伦理委员会审核通过。

表1 两组患者一般资料比较或n)

1.2治疗方法 局部治疗:(1)睑板腺按摩。清理眼周,热敷2 min后双眼向下看,捏起上眼睑轻微外翻,曝露上眼睑缘,手执无菌玻璃棒推拿睑缘处睑结膜面,推拿下眼皮,双眼往上看,以无菌玻璃棒轻按睑缘,清除睑板腺内的脂质,以无菌检测盐水棉球拂去分泌物。由专业人员完成,每次15 min,1次/天。(2)人工泪液补充。使用人工泪液滴眼,4～6次/天。(3)眼液护眼。分别采用左氧氟沙星滴眼液(规格为5 mL∶24.4 mg)、0.1%普拉洛芬滴眼液和0.05%环孢素滴眼液滴眼,4～6次/天。(4)部分严重者可进行泪小点栓塞治疗(图1)。全身治疗:(1)口服西药治疗,口服维生素C片、维生素B2片、维生素B1片、溴乙新片等。(2)口服中药治疗,口服中药代茶饮处方为天门冬6 g、麦门冬6 g、玄参10 g、菊花10 g、枸杞15 g、决明子10 g,存在便秘者加2～4 g蜂蜜,阴虚者加生地10 g,气虚者加黄芪10 g,痰盛者加瓜蒌10 g。A组进行系统综合疗法(局部治疗+全身治疗)治疗;B组进行常规治疗(局部治疗+口服西药治疗)。两组均连续治疗3个月。

图1 泪小点栓塞治疗

1.3实验室指标检测

1.3.1辅助指标检测 记录两组患者治疗前后球结膜充血及结膜囊、角膜表面黏附脱落上皮碎屑情况,以及泪河宽度、泪膜破裂时间(BUT)、荧光素染色、Schirmer Ⅰ试验(图2)、眼部印迹细胞检查(CIC)。

图2 Schirmer Ⅰ试验

1.3.2结膜上皮细胞中肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-1β(IL-1β)和细胞间黏附分子-1(ICAM-1)检测 治疗前后以4 mm×3 mm的消毒乙酸纤维素薄膜纸条轻置于患者颞侧球结膜表面,以玻璃棒轻压取出,浸泡在5 mL的生理盐水中30 min,采用ELISA检测TNF-α、IL-1β和ICAM-1水平。

1.4观察指标

1.4.1临床疗效 治疗后对所有患者进行疗效评价。痊愈:患眼未出现不适的情况,且各项检查结果均已正常;显效:患眼症状有明显好转,且各项检查结果至少缓解了1个等级;有效:眼部症状有所好转,且各项检查结果至少缓解了1个等级;无效:未感觉症状得到缓解,甚至更严重。有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.4.2不良反应 记录两组患者治疗期间发生的不良反应。

2 结 果

2.1两组治疗前后球结膜充血及结膜囊、角膜表面黏附脱落上皮碎屑情况比较 两组治疗前球结膜充血及结膜囊、角膜表面黏附脱落上皮碎屑情况比较,差异均无统计学意义(P>0.05);两组治疗后球结膜充血及结膜囊、角膜表面黏附脱落上皮碎屑情况均有不同程度改善,且A组改善程度明显优于B组,差异均有统计学意义(P<0.05)。A组治疗前后球结膜充血及结膜囊、角膜表面黏附脱落上皮碎屑情况比较,差异均有统计学意义(Z=3.157,P<0.05);B组治疗前后球结膜充血及结膜囊、角膜表面黏附脱落上皮碎屑情况比较,差异均有统计学意义(Z=4.904,P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后球结膜充血及结膜囊、角膜表面黏附脱落上皮碎屑情况比较(n)

2.2两组治疗前后泪河宽度比较 两组治疗前泪河宽度比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组治疗后泪河宽度均有不同程度改善,且A组改善程度明显优于B组,差异均有统计学意义(P<0.05)。A组治疗前后泪河线正常、泪河宽度<0.3 mm、泪河宽度<0.2 mm、泪河宽度<0.1 mm例数比较,差异有统计学意义(Z=4.691,P<0.05);B组治疗前后泪河线正常、泪河宽度<0.3 mm、泪河宽度<0.2 mm、泪河宽度<0.1 mm例数比较,差异有统计学意义(Z=4.477,P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后泪河宽度比较(n)

2.3两组治疗前后BUT比较 两组治疗前BUT比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组治疗后BUT均有不同程度改善,且A组改善程度明显优于B组,差异均有统计学意义(P<0.05)。A组治疗前后BUT正常、BUT<10 s、BUT<7 s、BUT<3 s例数比较,差异有统计学意义(Z=3.990,P<0.05);B组治疗前后BUT正常、BUT<10 s、BUT<7 s、BUT<3 s例数比较,差异有统计学意义(Z=9.069,P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后BUT比较(n)

2.4两组治疗前后荧光素染色结果比较 两组治疗前荧光素染色结果比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组治疗后荧光素染色结果均有不同程度改善,且A组改善程度明显优于B组,差异均有统计学意义(P<0.05)。A组治疗前后FL正常、轻度染色、中度染色、重度染色例数比较,差异有统计学意义(Z=4.475,P<0.05);B组治疗前后FL正常、轻度染色、中度染色、重度染色例数比较,差异有统计学意义(Z=4.371,P<0.05)。见表5。

表5 两组治疗前后荧光素染色比较(n)

2.5两组治疗前后SchirmerⅠ试验结果比较 两组治疗前SchirmerⅠ试验结果比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组治疗后SchirmerⅠ试验结果均有不同程度改善,且A组改善程度明显优于B组,差异均有统计学意义(P<0.05)。A组治疗前后Schirmer Ⅰ试验正常、<10 mm/5 min、<5 mm/5 min、<2 mm/5 min例数比较,差异有统计学意义(Z=4.691,P<0.05);B组治疗前后Schirmer Ⅰ试验正常、<10 mm/5 min、<5 mm/5 min、<2 mm/5 min例数比较,差异有统计学意义(Z=4.850,P<0.05)。见表6。

表6 两组治疗前后SchirmerⅠ试验比较(n)

2.6两组治疗前后CIC比较 两组治疗前CIC结果比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组治疗后CIC结果均有不同程度改善,且A组改善程度明显优于B组,差异均有统计学意义(P<0.05)。A组治疗前后CIC正常、轻度、中度、重度例数比较,差异有统计学意义(Z=3.666,P<0.05);B组治疗前后CIC正常、轻度、中度、重度例数比较,差异有统计学意义(Z=4.051,P<0.05)。见表7。

表7 两组治疗前后CIC比较(n)

2.7两组治疗前后结膜上皮细胞中TNF-α、IL-1β和ICAM-1水平比较 两组治疗前结膜上皮细胞中TNF-α、IL-1β和ICAM-1水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05);两组治疗后结膜上皮细胞中TNF-α、IL-1β和ICAM-1水平均有不同程度降低,且A组均明显低于B组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表8。

表8 两组治疗前后结膜上皮细胞中TNF-α、IL-1β和ICAM-1水平比较

2.8两组临床疗效比较 A组总有效率为94.19%,B组总有效率为87.50%,A组总有效率明显高于B组,差异有统计学意义(χ2=4.657,P<0.05)。见表9。

表9 两组临床疗效比较[n(%)]

2.9两组不良反应比较 两组治疗期间均未发生不良反应。

3 讨 论

DEMGD是一种常见的眼睑慢性疾病,由于病因尚未完全阐明,是目前尚无特效治疗方法的主要原因。综合疗法治疗的主旨在于通过多种途径作用于患眼,改善症状,最大限度降低DEMGD对患者生活的影响[5]。本研究中系统综合疗法治疗包括局部治疗+全身治疗;常规治疗包括局部治疗+口服西药治疗。

DEMGD的局部治疗包括眼睑清洁、热敷、睑板腺按摩及给予人工泪液、左氧氟沙星、普拉洛芬和环孢素滴眼,这种序贯的局部治疗具有一定疗效,原因在于:(1)清洁、热敷及按摩可有效缓解眼部不适症状,排出异常脂质,改善睑板腺开口的阻塞,促进睑板腺分泌功能,有效延长泪膜破裂时间[6-7];(2)人工泪液、左氧氟沙星、普拉洛芬和环孢素滴眼可有效减轻炎症反应,为眼皮补充更多水分,保存泪液,抑制眼部前列腺素合成环氧酶,改善眼部微循环,防止眼泪蒸发。

DEMGD的全身治疗仍以药物治疗为主,口服维生素C片、维生素B2片、维生素B1片、溴乙新片等,以上药物可刺激黏膜组织腺体分泌,增强局部润滑效应,缓解粘连、脓肿或炎症反应,减少氧自由基生成。

采用中药代茶饮的方法治疗DEMGD取得了明显疗效。本研究结果显示,与B组比较,A组治疗后结膜充血及结膜囊、角膜表面黏附脱落上皮碎屑情况、泪河宽度、BUT、荧光素染色、Schirmer Ⅰ试验及CIC均明显改善,且总有效率也明显增高,差异均有统计学意义(P<0.05)。中医虽然没有DEMGD的病名,但中医认为阴液亏损、津液不足、燥邪伤津与目失濡养是DEMGD的主要病机,其发病与津液及全身五脏六腑均密切相关[8]。口服中药代茶饮方中的天门冬、麦门冬、玄参、菊花、枸杞、决明子是常用于养阴生津和滋补肝肾的中药,具有抗炎及增强机体免疫力的功能。天门冬、麦门冬提取物可抑制Toll样受体4/髓样分化初级反应基因88/核转录因子-κB(NF-κB)信号通路,下调TNF-α水平,抑制炎症因子的表达及释放,发挥抗炎作用[9];TNF-α作为细胞黏附及趋化的重要介质,可调控炎症反应期间的细胞迁移,还可促进炎症脂质介质、活性氧自由基及致炎性酶分子的产生与释放[10];玄参提取物可有效降低紫外线-B诱导的人类永生化表皮细胞中IL-1β水平[11];枸杞所含的多糖可明显增强机体免疫力,降低TNF-α、IL-1β和ICAM-1等炎症因子水平[12];结膜中的TNF-α和IL-1β水平升高可激活NF-κB,NF-κB又可集合许多基因启动子区域的核苷酸序列,启动基因转录,发挥基因免疫应答和炎症反应作用,NF-κB被激活后,还可反馈性地促进靶蛋白TNF-α和IL-1β合成。其中IL-1β可诱导中性粒细胞活性,增加局部白细胞聚集,引发炎症反应,加重对眼膜的损伤,促进DEMGD进展[13]。DEMGD的炎症反应环境已影响到淋巴细胞活性,淋巴细胞释放大量的ICAM-1至结膜上皮细胞,升高的ICAM-1可与淋巴细胞功能相关抗原-1结合并反馈性增强T淋巴细胞的敏感性,进一步升级局部炎症反应[14]。生理状态下,结膜上皮细胞中TNF-α、IL-1β和ICAM-1水平呈低表达或无表达。本研究结果显示,两组治疗后结膜上皮细胞中TNF-α、IL-1β和ICAM-1水平均有不同程度降低,提示TNF-α、IL-1β和ICAM-1可能参与了DEMGD的发病过程,其水平降低可能与病情缓解密切相关,可能成为DEMGD临床检测及疗效评估的有效参考指标。

综上所述,综合疗法治疗DEMGD疗效肯定,安全性高,可明显缓解患者眼部不适症状,改善各项辅助检查指标,降低结膜上皮细胞中TNF-α、IL-1β和ICAM-1水平,值得临床推广应用。本研究存在很多不足,如纳入研究的样本量较少,观察时间短,未观察到综合疗法的长期疗效,后续需进一步研究再行优化。