2013—2021年云南省红河州手足口病流行病学及病原学特征分析

倪刚，李青，倪忠梅，沈静华，牟建春，史磊，姚宇峰

1.红河州疾病预防控制中心，云南 蒙自 661100；2.昆明医科大学研究生院，云南 昆明 650500；3.红河州第三人民医院科研管理科，云南 个旧 661000；4.中国医学科学院北京协和医学院医学生物学研究所，云南 昆明 650118

手足口病（hand，foot and mouth disease，HFMD）是由肠道病毒感染引发的一种常见传染病，5岁以下儿童多发［1］，多数表现为轻症，少数患儿发展为重症，救治不及时可导致死亡［2］，给社会和患者家庭造成了严重的经济负担［3］。引起HFMD的肠道病毒血清型主要有柯萨奇病毒（Coxsackievirus，CV）A组4～7、9、10、16型和B组1～3、5型、埃可病毒（Echovirus）的部分血清型及肠道病毒A组71型（enterovirus-A71，EV-A71）等，其中EV-A71、CV-A16较为常见。疫苗是预防HFMD的最有效手段。2014 年，LI等［4］对EV-A71 灭活疫苗的Ⅲ期临床试验证实，该疫苗可有效预防EV-A71 相关HFMD。

红河州位于云南省南部，其南端与越南接壤，地势较复杂，气候类型多样，总人口（常住人口）为447.842 2 万人，其中城镇人口为213.629 7 万人，乡村人口为234.212 5 万人。2013 — 2017 年，红河州HFMD发病和死亡率位列本州丙类传染病第一位［5］，为了解红河州HFMD 流行特征，做好本地区防控工作，本研究对2013 — 2021 年云南省红河州HFMD流行病学和病原学特征进行调查，以期为制定HFMD的防控策略提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料 2013 — 2021 年云南省红河州HFMD 病例资料源于中国疾病预防控制信息系统的传染病报告信息管理系统，包含临床诊断病例和实验室确诊病例；人口数据源于中国疾病预防控制信息系统的基本信息系统。

1.2 主要试剂 多重Real-time PCR 试剂盒由云南省疾病预防控制中心提供。

1.3 病例定义 HFMD 病例定义符合《手足口病诊疗指南（2010 年版）》《手足口病诊疗指南（2018 年版）》中临床诊断病例和实验室确诊病例规定［1，6］。

1.4 实验室检测 云南省红河州疾病预防控制中心（Honghe Prefecture Center for Disease Control and Prevention，CDC）及某医院根据《手足口病预防控制指南（2009 版）》附件1 和《手足口病标本采集及检测技术方案》中的病毒核酸提取操作程序，提取16 586例HFMD 病例的咽拭子、肛拭子或粪便标本的核酸，采用多重Real-time PCR 试剂盒进行EV-A71及CV-A16核酸检测，非EV-A71及CV-A16的结果记为“其他肠道病毒”。

1.5 统计学分析 将HFMD 病例资料按病例的发病日期进行整理，采用描述流行病学方法进行分析。应用WPS 2019 软件整理资料，SPSS 24.0 软件进行统计学分析，组间比较采用卡方检验，检验水准α =0.05，以P＜0.05 为差异有统计学意义；当卡方检测不成立时，采用Fisher检验。

2 结果

2.1 HFMD发病基本情况 2013—2021年红河州共报告HFMD 78 356例，发病率为（122～262）／10万，年均发病率为187.47／10 万；重症病例354 例，重症率为（109.71～1 202.01）／10万，年均重症率为451.78／10万；死亡病例11例，年均死亡率为14.04／10万。各年份发病率及重症率差异均有统计学意义（χ2分别为4 317.561和120.755，P均＜0.05）。见表1。2013—2015年发病率逐年上升，2015年达第1个峰值；2016—2017 年发病率逐年下降；2018 年发病率升高，达第2个峰值后，逐渐下降并趋于平缓。

表1 2013—2021年红河州HFMD发病情况Tab.1 Incidence of HFMD in Honghe Prefecture from 2013 to 2021

2.2 季节分布 2013—2021年红河州HFMD发病有明显的季节性。2013年仅呈现1个发病高峰，为4～7 月份（夏季峰）；2014 — 2019 年每年呈现2 个发病高峰，分别为4～7（夏季峰）和10～12 月份（秋季峰），夏季峰高于秋季峰；2020 年仅呈现1 个发病高峰，10 月达峰值（秋季峰）；2021 年的流行趋势同2014 — 2019 年，但2 个流行峰差异较小，秋季峰略高于夏季峰。见图1。

图1 2013—2021年红河州HFMD月发病率变化Fig.1 Change of monthly incidence of HFMD in Honghe Prefecture from 2013 to 2021

2.3 人口学特点 2013 — 2021 年报告的HFMD 病例中，0～7 岁为高发年龄段，占发病总数的97.85%（76 670／78 356），1～＜2 岁组的年均发病率最高（4 397.98／10 万），随年龄的增长而逐渐降低；死亡病例分布在0～＜4 岁年龄段，0～＜1 岁组死亡率最高（4.52／万）。见表2。2013—2021年报告的HFMD病例中，男女发病比为1.37∶1（45 353／33 003），重症比为1.77∶1（226／128），男性均明显高于女性（χ2分别为1 154.436 和5.183，P均＜0.05）。发病人群主要集中于散居和幼托儿童，分别占总发病例数的71.11%（55 717／78 356）和25.01%（19 599／78 356），死亡病例以散居儿童为主，占比为90.91%（10／11）。见表3。

表2 2013—2021年红河州HFMD报告发病和死亡例数的年龄分布Tab.2 Age distribution of reported incidence and deaths of HFMD in Honghe Prefecture from 2013 to 2021

表3 2013—2021年红河州HFMD报告发病例数的性别及职业分布Tab.3 Gender and occupation distribution of reported HFMD cases in Honghe Prefecture from 2013 to 2021

2.4 地区分布 2013 — 2021 年红河州北部地区年均发病率（253.98／10 万）及重症率（480.57／10 万）均明显高于南部地区（年均发病率为62.45／10 万，重症率为231.71／10 万），差异均有统计学意义（χ2分别为18 573.742 和11.036，P均＜0.05）。北部地区死亡率（12.99／10万）低于南部地区（22.07／10万），但差异无统计学意义（Fisher检测双侧P= 0.369）。见表4。北部地区发病趋势与红河州整体情况相似；南部地区于2013— 2015 年逐年升高，2016— 2021年呈隔年高发特征，见图2。

图2 2013—2021年红河州南北部地区HFMD报告发病例数及发病率的比较Fig.2 Comparison of reported HFMD case number and incidence in northern and southern Honghe Prefecture from 2013 to 2021

表4 2013—2021年红河州各县（市）报告发病例数的地区分布Tab.4 Regional distribution of reported cases in counties（cities）of Honghe Prefecture from 2013 to 2021

2.5 病原学特征 2013—2021年红河州报告的16 586例实验室确诊HFMD病例中，EV-A71、CV-A16和其他肠道病毒感染占比分别为18.71%、20.38%和60.91%，差异有统计学意义（χ2=5 426.965，R＜0.05）。2013及2015年EV-A71为优势病原，2014年CV-A16为优势病原，2016— 2021 年其他肠道病毒成为优势病原。2013 — 2017 年，EV-A71 是重症病例的优势病原，2018 年EV-A71 和其他肠道病毒是重症病例的优势病原（均为22 例），2019 — 2021 年其他肠道病毒成为重症病例的优势病原。2013 及2015 年共有9 例HFMD 病例死亡，均由EV-A71 引起；2018 年有1 例死亡，由CV-A16 引起；2020 年有1 例死亡，由其他肠道病毒引起，整体来说，EV-A71 是引起HFMD 病例死亡的主要病原，占全部死亡病例的81.82%（9／11）。见表5。不同性别HFMD 病原型别构成比差异无统计学意义（χ2=0.420，P＞0.05），但南北地区病原型别构成比差异有统计学意义（χ2=50.441，P＜0.05）。见表6。

表5 2013—2021年红河州HFMD病原型别的构成［例（%）］Tab.5 Pathogen composition of HFMD in Honghe Prefecture from 2013 to 2021［case（%）］

表6 2013—2021年红河州HFMD病原型别的性别及地区分布Tab.6 Gender and regional distribution of HFMD pathogen type in Honghe Prefecture from 2013 to 2021

3 讨论

本研究结果表明，2013—2021年云南省红河州HFMD 在2018年达发病高峰后，发病率逐渐降低，但年均发病率（187.47／10 万）仍高于全省（145.92／10 万）和全国水平（151.19／10 万）［7-8］。分析其原因可能是由于红河州HFMD 疫苗接种率（3.24%）远低于全国其他地方（如上海为35.1%），且覆盖率低［9］；同时，密切接触被病毒污染的物品、公共场所儿童娱乐设施卫生状况不佳和儿童良好卫生习惯尚未养成等也可能是原因之一。

有研究提示，气象要素（气温、日照、降水、湿度等）与HFMD 的发病也存在相关性［10-14］。本研究发现，红河州HFMD 发病率存在明显的季节性，呈2 个发病高峰，主峰为4～7月，次峰为10～12月，这与国内相关的报道相似［7，15-16］。主峰可能与夏季气象因素有利于儿童户外活动时间长，增加了感染病原的几率有关；次峰可能与儿童在学校或幼儿园感染引起的社区传播有关。本研究结果发现，2020年，红河州HFMD 发病率呈现秋冬季单峰流行，这与任浩等［15］报道情况类似，其原因可能与COVID-19疫情期间采取的居家隔离措施有关。

本研究结果表明，红河州HFMD 发病人群中男性明显高于女性（P＜0.05），与ZHU 等［17］的研究结果一致，其原因可能是由于男孩比女孩更活泼好动，增加了感染病原的机会。在发病年龄方面，红河州的发病人群主要集中于0～7 岁年龄阶段，1～＜2 岁组发病率最高，且随着年龄的增长逐渐降低，与李嘉铃等［18］的研究结果一致，其原因可能与母体保护性抗体消失有关；2～7 岁组感染率较高的原因可能是免疫空白或感染后初始中和抗体较低引起再次感染造成的［19］。散居儿童发病人数最多，这与本省和其他地区报告的情况一致［7，20］，散居儿童的生活环境、看护人和散居儿童较差的卫生习惯是导致该人群HFMD高发的原因之一［21］。

本研究还发现，红河州北部地区HFMD 发病率、重症数和死亡数均高于南部地区。国内生产总值和交通等社会因素也与HFMD 的发病相关，XU 等［22］报道，国内生产总值对HFMD 发病的决定力为62%；LIAO 等［23］研究显示，便利的交通有助于HFMD 的传播。红河州北部相对于南部，交通更为便利，经济发展速度更快，这与HFMD发病的地区分布一致。

病原学结果显示，不同年份优势病原存在差异，由2013—2015年EV-A71、CV-A16交替流行变为2016年后EV-A71 占比逐渐下降，CV-A16 构成基本不变，其他肠道病毒占比不断升高。其原因可能为HFMD不同型别肠道病毒之间无中和抗体交叉保护［19］，优势病原流行一段时间后，易感人群减少，对其他病原的易感性增加，造成不同病原交替流行。既往研究报道，EV-A71 是导致HFMD 重症和死亡的主要病原［24-25］，2015 年以后监测结果显示，EV-A71 病例数开始下降，同期重症和死亡病例也开始下降，这与2016年EV-A71疫苗上市接种有关，相关的研究也显示相同的结果［26-27］。

综上所述，基于红河州HFMD 发病的季节性、人群分布、地域分布特点，建议在流行季节前向重点机构和重点人群发出预警；将防治重点聚焦于HFMD高发地区；加强HFMD 防控知识宣传，倡导良好的卫生习惯，提高家长的防病意识；加强EV-A71 疫苗接种宣传，降低EV-A71 感染，有效预防重症和死亡病例。另外，本研究未对EV-A71 和CV-A16 之外的其他肠道病毒样本做进一步分型，无法确定HFMD 其他病原的具体型别，在后续研究中应加强病原监测，特别是其他肠道病毒的监测及病原分型，为多价疫苗研发提供依据。