广东省名中医李俊教授经方“峻剂轻投”经验浅析

程善廷 李 俊

广州市黄埔区中医医院（广东广州 510700）

近年来，各界对经方剂量一两折合约为13.8克［1］的观点广泛认同，当前的中医界尤其重视“重剂起沉疴”的临床处方。峻剂，其含义有三：一为《黄帝内经》所言“大毒之药”，如甘遂等；二为药性偏峻者，“霸道”者，如附子、巴豆等，用之不当则可致人性命，绝非常医所擅为；三为用量特重者，如黄芪用至300 g，绝非常态。但只是“为大剂量而大剂量”则有沽名钓誉之嫌。广东省名中医李俊教授认为：中医治病讲究理法方药的统一，在辨证、立法和选方之后才是用药，临床疗效的大、小、好、差要在选对药物的基础上通过剂量增减才能实现；虽然仲景方以组方严谨、药少力专而著称，但临床使用时剂量也要因人、因病、因证、因方、因药而异，这是基本的用药策略。例如，众所周知小青龙汤为治疗外寒内饮的峻剂，但《重订通俗伤寒论》中小青龙汤方用量，半夏三钱，其余诸药都不超一钱。用之得当，效果也捷。如病情需要，也可久服。我们把此概括为“峻剂轻投”。广东省名中医李俊教授学术思想及临床经验俱丰，临床上对经方的应用得心应手，笔者有幸侍诊，现将其运用经方峻剂轻投的经验简述如下。

1 根据病情需要，从小剂量用起

临床症状复杂多样，临证前方用药必须根据病情需要，药量渐加，以知为度。如乌梅丸，“丸如梧桐子大，先食饮服十丸，日三服，稍加至二十丸”，桂枝茯苓丸“上五味，各等分，末之，炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸”，这是典型从小剂量开始，逐渐加量的例子。再如太阳表郁轻证，用桂枝麻黄各半汤、桂枝二越婢一汤、桂枝二麻黄一汤合方小量缓缓治疗。方名为桂枝二麻黄一汤取桂枝汤三分之二，麻黄汤三分之一，合而服之，再解其肌，微开其表。小制合方［2］，既取麻黄汤开腠理皮毛、散寒解表发汗，又取桂枝汤，调和营卫，乃有刚柔相济，异曲同工之妙，实为一发汗轻剂。

桂枝加附子汤案

患者女，53岁，2022年6月因多汗3月余就诊。近3月余患者出现畏寒，恶风，出冷汗，食欲、睡眠正常，晨起口干苦，二便正常，舌淡苔薄白脉沉。太阳经证，以疏风解肌，扶阳固表止汗为法，处方：桂枝15 g、炙甘草15 g、白芍15 g、熟附子（黑顺片）15 g、党参15 g、麦冬15 g、五味子10 g、干姜10 g，共5剂，以水煎内服，每日2次；

二诊：患者服药后恶风畏寒减轻，冷汗减少，二便正常，继续服用上方7剂。

按语：汗液，是津液经过阳气的蒸腾，气化，从汗孔排出体外的一种液体，汗的本质就是津液营气一部分，正如《灵枢·厥气篇》提到‘腠理开发，汗出溱溱，是谓津’。对于长期出汗的患者，平素多汗或出大汗，使得机体达到相对适应阶段，所谓阴阳病态的相对适应，这时如果突然猛增强一方力量，使得这种相对缓和病态可能出现较大的变化而出现明显不适，患者突然无汗出，内在阳气张扬表现为胸闷烦热、头昏脑胀、心中懊恼、烦躁不安等不适的症状；这时就需要从小剂量开始，缓缓图之，多途径、多靶点渗透治疗，既强中焦后天之本，又要加固外围力量。患者畏寒出冷汗，卫气不足，卫外不力，肌表温熙不足，固摄力下降所致，故以桂枝汤+党参健脾胃，《伤寒论》（20）“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”原方中桂枝、芍药、甘草（炙）、生姜（切）各三两（约42 g），附子（炮制，去皮，破八片）一枚（约20 g），李俊教授取原方约三分之一量，且分两次服，体现“轻投”缓取之义，强中焦脾土以促气血生化；熟附子具有收敛固表止汗扶阳之功，麦冬养阴清热，五味子收敛养阴止汗，干姜温中焦脾土，守而不走。

2 根据脾胃功能，以小剂量取效

仲景方以组方严谨，药少力专而著称；东垣方，以轻剂少量而见其功。东垣方的剂量，多则用钱，少则用分。脾胃大家李东垣的225首方剂中，《脾胃论》的升阳除湿防风汤是最大服量的方剂，每服4.5两。《脾胃论》中最小服量的方剂是安胃汤，每服1.3钱。225首方剂平均每服量为6.4钱。除特殊病症外，李东垣用的处方中，大部分单味药物每服用量不到1钱。可见东垣临床上用药量之轻，是古今罕见的。探析其用量甚轻之原因，亦当与其“脾胃内伤、百病由生”的一贯主引密不可分。李俊教授认为，这是因为脾胃为后天之本，“饮食自倍肠胃乃伤”，久病慢病必脾虚胃弱［3］，中气久损、脾土贫瘠，需要将养生息，逐渐恢复生机，升降之机能，若用大剂量，必重伤脾胃，加重病情。

酸枣仁汤案

患者女，77岁。2022年8月因多梦、易醒3月就诊。患者于3个月前出现睡眠梦多，易醒，偶有头晕、烦躁不适，自觉疲倦不适，晨起口苦，时有胃脘部胀痛不适，纳差，二便正常，舌淡苔白脉沉；诊断：不寐（心肝血虚，心神不宁）。处方：酸枣仁20 g、川芎15 g、炙甘草10 g、茯苓15 g、首乌藤30 g、杜仲15 g、牛膝15 g、白芍15 g、薄荷10 g后下、珍珠母30 g、知母15 g，共7剂，以水煎服，每日2次。

二诊：患者头晕缓解，易醒消失，多梦减少，醒后不能记起，晨起口苦减轻，继续服用上方7剂后偶有多梦。

按语：酸枣仁汤见于《金匮要略》：“虚劳虚烦不得眠。酸枣仁汤主之。”酸枣仁二升，二升折合为220 g，分温三服，每服约为73 g，而仲景方中用“升”计的药物如半夏、五味子，常用量均为半升，可见本方临证须重用酸枣仁。临床中酸枣仁从30 g开始，每用至60 g。然该患者时有胃脘部胀痛不适、纳差，酸枣仁可以大补肝血，味酸，酸主收，收敛神、魂；肝体阴用阳，方中酸枣仁补肝体，具有柔肝养肝阴，土弱时大剂量阴柔之品就会水湿泛滥碍脾胃之运化，而且量大时酸涩味重，患者可有胃部不适，所以酸枣仁只用20 g，体现“重剂轻投”，即根据脾胃情况调整剂量。

3 根据慢性病的特点，以小剂量调治

《金匮要略》体现了仲景治疗慢病杂病的思路，慢性病多为正气虚损（如血痹虚劳病）、气化失调、内邪留滞（如痉湿暍病、水气病、痰饮咳嗽病、五脏风寒积聚病），扶正驱邪是常用方法，但是处方用药大有玄机。中医大家岳美中在《岳美中论医集》所言［4］：“……黄芪必须多服久服，才能有效，……对衰弱性病则有它一定的疗效。”可见，仲景用黄芪治慢病杂病是因其性温和而力缓，意在缓缓收功。比如大黄蛰虫丸中，原文指出：“五劳虚极赢瘦，……，缓中补虚，大黄蛰虫丸主之。”“……炼蜜和丸小豆大，酒饮服五丸，日三服”这里体现了缓中补虚有用药特色：小剂量丸剂（剂型）。

李俊教授认为，内伤杂病多病程长，病势和缓，相对的病态稳定，用药用量可平缓，缓慢之中渐收其功，可采用小剂量、广覆盖、多靶点、长疗程的方法。久病多虚，久病入络，强攻不如缓取，短兵相接，不如缓慢渗透，短攻不如长治。 久病致变，治变不如防变。

真武汤合桂枝甘草汤案

患者男，56岁。2022年1月因反复胸闷、气促、心悸半年就诊。患者于半年前开始出现胸闷、气促、心悸，无胸痛，活动后加重，外院的心脏彩色多普勒超声检查结果示：双房左室大，射血分数（ejection fractions，EF）30%，二三尖瓣重度关闭不全；心电图：心律失常（快速性心房颤动），考虑扩张型心肌病，心脏瓣膜病；多次在外院、我院门诊及住院治疗，症状反复，双下肢水肿时轻时重，口淡不渴，纳眠差，小便不利，大便硬，舌淡胖苔白腻脉弦细。诊断：心水病（阳虚水泛），处方真武汤合桂枝甘草汤加减：炮天雄10 g、赤芍15 g、茯苓15 g、炒白术15 g、干姜15 g、党参20 g、黄芪30 g、炒麦芽15 g、桂枝20 g、炙甘草15 g、芡实15 g、厚朴15 g、五指毛桃30 g 、泽泻20 g，，共7剂以水煎服，每日1剂分2次温服。

二诊：患者精神好转，胸闷偶发，气促、双下肢水肿消失，纳可，眠差改善，大便正常，舌淡，苔淡黄，脉弦。效不更方，上方增炮天雄15 g，黄芪50 g，继续服7剂。

三诊：停药后下肢水肿反复，继续服用上方7剂。

按语：水气病多为慢性病，虚实夹杂，阳虚与水饮并存，慢性病者盘根枝节，错综复杂，治病也要如煮茧抽丝，缓而取之，方中炮附子用炮天雄，对于其中的附子、天雄的用量，必须考虑个体差异，该患者慢性病久病，除病如抽丝，非一日之功，故炮天雄从10 g开始，体现“轻投”之义。对附子的毒性（这种毒性实际上就是药性）耐受性不同，对于部分患者而言治病量可能就是中毒量，稍大剂量的附子进入体内就难以耐受，出现反应，特别是一部分有严重基础病的老年患者，虽然辨证并没有错，煎服法也正确，从小剂量开始，有时小剂量即可见效，小剂量效果不明显时，可再据证逐渐加量，直至达到最佳有效使用量，即吕的最佳耐受量为止。但开始就用较大剂量附子20 g以上，会出现一些不良反应，可能患者服后出现心悸不适、烦躁不安、失眠等症状。

张志聪《本草崇原》云：“附子种在土中，经年独长大者，故曰雄也。”天雄散温补脾肾，壮火益精，天雄能壮命门之阳，补先天之本，是为君药，原方中桂枝助天雄补阳化气。白术健脾以培精气之化源。再加黄芪、党参、炙甘草健脾益气之力加强，不仅使脾胃得到外援，还要自己振奋而起［5］，加芡实，芡实归在脾经和肾经，主要具有益肾固精、补脾止泻、去湿止带的功能。它的药性是平的，涩而不滞，补肝肾同时能够兼有祛湿的作用。它是一种收涩剂，但收敛的同时而却无敛湿之痹，意义在于温补之氧气留而用之，防散之。加五爪龙，又名五指毛桃，始载于清朝《生草药性备要》，性平味甘，有祛风除湿、去瘀消肿、健脾补肺、舒筋活络等之效。现代药理研究表明粗叶榕具镇咳、袪痰、平喘、提高免疫力和抗菌等作用。加厚朴行气消积；燥湿除满；降逆平喘，增强肠道蠕动；温补之后必有余邪浊流，加泽泻使邪有出路。处方构思缜密。

4 根据个体差异，以小剂量获效

人之禀赋有强弱之分，脏腑功能之失调有大小程度之别，体质不同，对药物的耐受性会有很大的差异，特别是对药性懔悍、峻猛和有毒之品，则更应因人因病而异。仲景十分重视个体差异，例如“尊荣人、酒客、喘家、风家、汗家、疮家、淋家、亡血家等”。因人体质施量，如四逆汤“强人可大附子一枚，干姜三两”；十枣汤，“强人服一钱匕，羸人服半钱，平旦温服之”。又如大乌头煎，乌头性猛有大毒，所以仲景特别交代：“强人服七合，弱人服五合。不差，明日更服，不可一日再服”，还必须将乌头久煮蜜煎，还有桔梗白散、四逆汤、小青龙加石膏汤等方后注中均有相仿之处。

五苓散案

患者女，72岁。因下肢水肿3月余就诊。患者于3月余前出现双下肢水肿，血压控制好，外院检查尿蛋白（++++），尿潜血（++），血尿酸465 μmol/L，血肌酐正常，无胸闷，气促、心悸、胸痛，口淡渴，纳眠二便正常，舌淡暗苔白腻脉细；水停症，脾肾阳虚；处方五苓散加减：党参15 g，黄芪15 g，茯苓15 g，白术15 g，泽泻15 g，猪苓15 g，赤芍15 g，桂枝15 g，共7剂，以水煎服，每日2次。

二诊：下肢水肿减轻，停药后反复。效不更方，守前方继续服7剂。

按语：李俊教授认为五苓散的作用可归纳为疏通三焦，通达皮腠，温阳化气，行水驱湿。《伤寒论》（71）“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”特别关注到其中“少少与饮之，令胃气和则愈”，这其实已经明示，服药必须要少量且可以频服，煎服法提出“捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈”。用散剂，且方寸匕，量小，特别是治疗水肿、肾功能减退患者，从小剂量起，大量则如虎狼之剂必伤脏腑之气，多饮暖水，主张以汤剂频服代之，可以开鬼门发汗，以达到多途径通行津液排出水液的目的。

5 结 语

中医治疗有时需要“大刀阔斧夺关斩将”的勇气和胆识，但更多的是需要“随风潜入夜，润物细无声”渗透而缓攻。经方也好，时方也罢，都必须在辨证论治的原则下，结合个体差异，认真考虑经方药量的大小，该大则大，能小就小，师古不可逆古。李俊教授认为用药的一般规律是：急危重症要大剂量强攻，截断要早；一般疾病用常量，扶正宜早，正邪兼顾；久病慢性疾病，小剂轻剂，用药抓主次，针对主要矛盾随时调整，寒温并用，攻补兼施，身心同调，注重非药物疗法，要“杂合以治”［6-8］。此中之奥妙，值得我们效法。