使用LAmbre封堵器行左心耳封堵术术后延迟心包积液1例

赵晓倩 邹春波

1 大连医科大学研究生院,辽宁省大连市 116044; 2 泰州市人民医院

心房颤动(AF)是临床上最常见的心律失常,也是导致心源性卒中的主要原因,口服抗栓是传统治疗方案预防卒中合并房颤的有效方法,随着医学技术的发展,经皮左心耳封堵术(LAAC)已成为预防房颤患者卒中的有效治疗方法。本文报道了1例AF患者置入LAmbre封堵器术后5个月发生延迟性心包积液,积液量达1 200ml,在患者生命体征相对稳定的情况下,心脏科团队在心超引导下行心包穿刺引流,同时停用抗栓药,经多次引流后患者心包积液明显减少,且未再有增加,出院后随访复查心包积液基本消失。笔者结合文献分析LAmbre封堵术并发症的原因及治疗策略。

1 病例资料

患者老年男性,76岁,因“反复心悸胸闷5年余”于2021年6月17日入院,患者既往“右额叶出血”病史,于我院行“颅内血肿清除术+脑膜修补术”因既往脑出血病史,抗栓风险大,于我院行LAAC,入院心电图提示:房颤,入院查体:心率82次/min,心律绝对不齐,心音强弱不等,心尖部二级收缩期杂音,腹软,双下肢无水肿。冠脉CTA提示:左心房增大,左心耳血流淤滞;两侧胸腔少许积液;超声心动图:左房增大内径为60mm,二尖瓣及主动脉瓣轻度反流,肺动脉轻度高压,肺动脉收缩压为42mmHg(1mmHg=0.133kPa),入院诊断为:持续性心房颤动,高血压性心脏病,心功能Ⅳ级,高血压病2级(极高危),脑出血恢复期,陈旧性脑梗死,2021年6月21日行LAAC,术中测得左心耳内口直径2.84cm,外口直径3.47cm,选择3.0cm×3.6cm LAmbre左心耳封堵器(见图1、2),造影未见明显残余分流,术后患者使用利伐沙班15mg,1次/d,抗栓治疗。2021年11月2日患者因“头晕乏力1个月”再次入院,查心脏彩超提示心包大量积液,左侧心包腔内最深见约30mm液性暗区。冠状动脉CT造影(CCTA)结果及对应影像提示心包大量积液,内盘变形扭曲,内盘倒钩局部似突破梳状肌,内皮化不全,可见造影剂汇入心耳内,残余分流约5mm,结合影像学检查(见图3),考虑延迟心包积液。患者入院血压115/63mmHg,心率78次/min,为房颤心律,生命体征较平稳,遂在超声引导下进行心包穿刺置管引流,引流出暗红色血性液体,心包积液红色浑浊李凡他试验阴性,总蛋白43.8g/L,乳酸脱氢酶798U/L余指标未见明显异常,考虑延迟心包压塞,立即停用抗栓药物,多次引流,共引流1 200ml积液,引流后复查超声心包积液深度减少为6mm,夹管3d后复查积液量未有增加,患者血压平稳,胸闷症状缓解,遂拔出引流管。患者症状好转后出院,2个月后行CCTA随访患者心包积液完全消失(见图4),恢复尚可,逐步加用口服抗栓药物,继续密切随访。

图1 三维重建左心耳视图

图2 LAmbre左心耳封堵器释放过程

图3 术后Lambre封堵器视图

图4 穿刺前后心包积液对比图

2 讨论

目前许多研究表明,相较于抗凝治疗,经皮LAAC治疗房颤患者表现出更强的安全性和有效性[1]。LAmbre是一种新型的左心耳封堵器,在预防房颤相关血栓栓塞方面显示出良好的效果[2]。LAmbre是伞盘支架设计,该植入物是一种自我膨胀装置,腰部为连接杆,固定盘将封堵器固定于左心耳内,保护伞展开并着陆至左心耳口部直至达到最佳遮挡[3]。

心包压塞或心包积液(PE/PT)是用LAmbre装置行左心耳封堵术常见并发症,研究显示发生心包压塞与经皮LAAC手术操作和封堵器大小有关,包括:(1)房间隔穿刺时刺破心房或主动脉根部;(2)导丝或导管操作不当刺破左心房或心耳;(3)封堵器放置中操作不当导致内盘倒钩刺破心耳;(4)封堵器牵拉或回收过程中用力过猛撕裂或划破心耳[4]。国外研究表明,封堵器伞部未完全张开也是影响延迟PE/PT事件的因素[5]。而本例为术后5个月发生延迟性心包积液,心包积液量达1 200ml,时间之长,积液量之大较为罕见。该患者延迟心包积液主要考虑与封堵器内盘倒钩刺破心耳有关,其原因包括:(1)内盘尺寸选择偏大,超出心耳承受范围;(2)内盘放置过深或轴向不好,导致内外盘之间拉力过紧,随着心耳不断收缩,这种持续牵拉会使内盘倒钩刺破心耳。

本例患者诊断心包积液的主要依靠患者症状、CCTA及心超检查,超声引导下的心包穿刺术是治疗的首选方法,如果引流后心包积液仍持续增多,说明破口较大或较难愈合,一般需要行外科手术治疗。对此例患者来说,心包积液量达1 200ml,心包穿刺术在保守治疗的过程是至关重要的,急性心包压塞时,小容量的心包积液会导致快速的血流动力学损害,而延迟性心包积液因为心脏心肌细胞顺应性的增加,通常含有更高的容量。出现的症状通常是非特异性的,可能包括疲劳、呼吸困难、胸闷或不适以及周围水肿[6]。心包腔引流完毕后,患者需要用引流导管监测持续出血情况,以防再次出现危及生命的压塞[7]。该患者未出现急性心包压塞症状,考虑与心耳破口较小且渗血较为缓慢有关,早期缓慢渗血患者产生耐受故症状不明显,但随着心包积液量的逐步增加,患者出现胸闷、心悸、头晕等症状。该患者残余分流较大考虑与以下原因有关:(1)封堵器内盘轴向偏下,在钢缆释放后,外盘失去钢缆的牵拉,会上弹,导致伞部未能完全覆盖下口;(2)患者存在二尖瓣反流,血液会冲刷外盘下缘心耳交界处,影响内皮化。患者出院2个月后复查CCTA提示心包积液基本消失,说明心耳破口已愈合,因其残余分流超过5mm,视同为封堵失败,故后期仍需行抗凝治疗预防卒中。

此例患者给用LAmbre装置进行的左心耳封堵术后发生延迟心包压塞并发症提供一具体案例,在治疗措施方面提供参考。