基于CT引导下微创介入治疗肺癌的教学实践

何晓锋

(中国人民解放军总医院第一医学中心 北京 100853)

CT引导下微创介入治疗肺癌是一种新型的肺癌治疗方法。相较于传统的手术切除或放化疗，它具有许多优势和潜力，被广泛应用于临床实践中。传统的手术切除需要进行大幅度的胸腔开放手术，而微创介入治疗只需通过小孔或针尖进入肺部进行治疗，避免了大面积切口和创伤[1]。这不仅可以减少术后的疼痛，也可以缩短患者的住院时间和康复期。通过CT引导，医生可以直观地观察到肿瘤的位置、大小和血供情况，提高了治疗的准确性。微创介入治疗可以选择性地治疗恶性肿瘤，保留尽可能多的正常肺组织，减少了手术对呼吸功能的影响。此外，微创介入治疗还可以与其他治疗方法相结合，形成综合治疗策略。对于某些不适合手术切除或放化疗的肺癌患者，微创介入治疗可以作为一种单独的疗法，也可以与其他治疗方法如化疗、放疗等联合应用，达到更好的治疗效果。然而，CT引导下的微创介入治疗也存在一些限制条件和风险。由于操作难度较高，需要有丰富经验的医生进行操作。微创介入治疗并不适用于所有肺癌患者，这需要医生根据患者的具体情况综合评估，选择最合适的治疗方案。因此，对临床学生进行精细化的培养，对于充实人才、提升介入治疗的质量至关重要。

1肺癌CT引导下介入治疗与PBL教学实施前

1.1紧扣主题、精心准备

开展PBL(project-based learning method)教学之前需要做好充分的准备，CT引导下介入治疗肺癌主要遵循以下几方面的步骤，重点包括：①患者CT扫描：对于肺癌患者，需要进行CT扫描以获取患者肺部的三维影像数据。②影像重建和处理：通过计算机软件对CT扫描的图像进行重建和处理，生成三维肺部影像数据模型。③注册和配准：将患者实际肺部位置与CT影像中的肺部模型进行注册和配准，以确保导航准确性。④创建导航引导路径：在CT影像中标记出肿瘤位置和相关解剖结构，并创建导航引导路径，用于引导医生在实际操作中的准确定位。⑤手术导航：在手术过程中，利用导航系统将导航引导路径与实际手术操作相结合，为医生提供实时的导航引导信息，以帮助定位和切除肿瘤。⑥监测：利用导航技术持续监测手术进程，确保手术过程中的位置准确性，并进行必要的调整。⑦评估和反馈：手术结束后，对导航系统的准确性和操作结果进行评估和反馈，用于改进和优化技术应用。上述操作步骤基于CT的三维数字导航技术，能够提供准确的肺癌介入治疗引导，帮助医生在手术过程中更加精确地定位和切除肿瘤，同时也有效减少手术风险和损伤。学生进行资料回顾和学习，主要是对以上操作步骤的文献支撑和实证引导[2]。

通过循证医学研究的方法回顾分析经过CT介入治疗所有患者的资料，并对治疗方案的治疗效果进行长期随访。在教学讨论之前，将拟讨论的病例资料做成幻灯片。通过小组讨论的方法提交准备资料给导师，然后由参会专家答疑，此过程中，学生不仅需要查阅大量的文献资料，也要学习到非常多的介入治疗肺癌的相关知识。

1.2加强沟通、强化写作

针对CT引导下的肺癌微创介入治疗，多学科共同协作是必不可少的，其中涉及到的科室包括呼吸内科、胸外科和肿瘤科等。此外，还需要借助CT室和核医学科等设施，结合病理科等技术资源。CT引导下肺癌微创介入治疗是一项复杂的技术，需要不同学科之间的密切合作。呼吸内科在肺癌的早期诊断和分期中起着重要作用，他们能够对肿瘤的生长情况和患者的症状进行评估，并制定相应治疗方案。胸外科负责进行外科手术操作，放射科负责微创介入诊疗，例如经皮穿刺肺活检、肿瘤消融术等[3]。肿瘤科则负责进行全面的肿瘤治疗，包括靶向治疗、化疗等。科室之间需要密切合作，通过共享信息和经验，制定出最佳治疗方案。此外，CT室提供高质量的影像学检查，为医生提供了精确的肿瘤大小和位置信息；核医学科则提供相关的肿瘤的筛选和鉴别诊断，为医生和患者提供全方位的诊断保障；病理科则能够提供病理学信息，有助于更全面地了解肺癌的分化程度。

为了促进相关教学的发展，需要更加强调学生的沟通协作能力，这些微创介入治疗需要不同学科之间的紧密协作，因此学生需要具备良好的沟通和协作能力。他们需要学会与其他学科的专家进行有效地沟通和交流，共同制定治疗方案。此外，学生还需要了解不同学科之间的工作特点和职责，以便更好地理解多学科合作的重要性。开展PBL教学需要强化学生的沟通协作能力，使他们能够更好地适应多学科合作的环境。学生在导师或科室专家的指导下，先根据CT明确病变部位肺癌的可能性，以及是否发生转移，再确定采取何种方法和手段获得组织学标本，将其送入到病理科室进行检查，以明确癌症分型和基因突变情况，再采取一系列的治疗方案，对患者进行CT引导下的微创介入治疗。该过程中，要注重对学生沟通交流能力的培养，学生不仅要采集病史，还要到影像科、医学科和病理科拷贝相关学习资料制作成为PPT，再次进行学习，这个过程也大大提高了学生的沟通能力和研究的主动性，加深了学生与各科室医务人员之间的协作。

2 CT引导下微创介入治疗肺癌的PBL教学实施

2.1充分利用计算机技术，注重学生实践技能的培养

介绍肺癌在横断位图像上的常见CT表现，如肿块的形态、边缘特征、密度等。充分利用目前计算机技术的发展成果开展教学，例如利用UniWeb组件，带教医生可以首先强调UniWeb的优点，如用户友好的界面和多功能的图像重组技术。横断位显示肺窗、肺纵膈和增强动脉期、静脉期图像，演示如何使用UniWeb打开肺癌病历数据库中的影像文件[4]。演示如何在软件浏览界面内选择并显示横断位图像，并设置不同的窗宽窗位以实现肺窗效果。演示如何切换到肺纵膈窗和增强动脉期、静脉期图像，以观察肿块形态及其血流动态。利用多平面重组技术显示冠状位、矢状位等任意方位的病灶形态改变介绍UniWeb的多平面重组技术功能，它允许用户在三维空间中创建不同方向的切片。演示如何使用多平面重组功能选择并显示冠状位、矢状位等各个方向的图像，以更全面地观察病灶形态的改变。鼓励学生进一步探索UniWeb和其他相关的肺癌CT征象教学资源。教学过程中，可以通过投影仪或共享屏幕来展示UniWeb的软件操作界面，使学生能够清晰地观察和理解病灶CT表现。同时，鼓励学生积极参与，在操作过程中提问并与带教医生进行互动。此外，还可以提供一些练习题或案例，让学生运用所学知识进行分析和判断。

2.2采用临床带教方法开展精细化教学

在开始教学之前，带教医生应该明确自己的教学目标，即要让学生了解和掌握CT引导下微创介入治疗肺癌的相关知识点和技术。选择一些典型的肺癌患者案例，根据这些案例来讲解相关知识点和技术。案例应该包括患者的病史、临床表现、影像学检查结果以及治疗过程和效果等信息。带教医生通过讲解课程案例的方式来引导学生学习，可以先讲解肺癌的基本知识，如发病机制、分类、诊断和治疗等方面的内容，然后再通过具体的案例来展示CT引导下微创介入治疗肺癌的过程和技术。根据案例的具体内容，讲解与CT引导下微创介入治疗肺癌相关的知识点，如CT影像学表现、微创介入治疗的原理和步骤、手术器械的选择和操作等方面的知识。带教医生应该重点讲解与案例相关的知识点，以帮助学生更好地理解和掌握。在讲解完案例和相关知识点之后，带教医生应该对整个教学内容进行总结。带教医生可以回顾课程案例中的关键点和重难点，并提醒学生复习重要的知识点。可以通过提问、小组讨论或测验等方式来进行教学评估，以检查学生对课程内容的理解和掌握程度[5]。带教医生可以根据学生的表现来判断是否需要进一步讲解和巩固相关知识点。

2.3以点带面、培养思维

在引入教学的阶段，带教医生可以通过详细评价患者的病史、肺功能和CT表现来评估病情，并讨论病灶切除和根治手术的可能性。讲解如何解读肺功能测试报告，包括各项指标的正常范围和异常情况。通过肺功能数据的评估，可以判断患者的呼吸功能是否正常，为手术的可行性提供依据。介绍如何阅读患者的胸部CT片，包括病灶的位置、形态、大小等。讲解不同类型的CT表现对病灶性质的提示，如结节、肿块、钙化等。通过CT表现的评估，可以确定病灶的性质和分期，为手术方案提供依据。根据患者的病史、肺功能和CT表现，讨论病灶切除手术的可行性，分析可能的手术风险和术后生活质量变化，引导学生考虑抉择。根据患者的全身评估结果，包括淋巴结侵犯情况，评估是否适合进行根治性手术。讲解根治手术的定义和手术适应证，以及手术的优势和风险。总结教学内容，强调学生在评估病情和制定治疗方案时应具备的系统性思维能力，指导学生如何将不同因素综合考虑，权衡利弊，做出合理的决策。在课程结束阶段，回顾教学内容的重点和要点，概括培养学生系统性思维的教学目标，并鼓励学生积极应用所学知识。

例如，在肺癌肿瘤与周边血管关系的内容教学上，带教医生就要善于利用单一的知识点，提高学生对于疾病的全面认识，这为临床反应的观察提供了科学依据。靶向治疗的具体方法，需要根据肺癌的分子特征来选择[6]。目前已经有很多针对不同靶点的药物出现，如：针对表皮生长因子受体(EGFR)的酪氨酸激酶抑制剂(TKI)；针对间变性淋巴瘤激酶(ALK)的酪氨酸激酶抑制剂等。这些靶向药物能够有效地抑制肿瘤细胞的生长和分化，提高患者的生存率和生活质量。随着对肺癌细胞分子事件的认识不断深入，针对不同靶点进行干预的靶向治疗成为治疗肺癌的主要方向[4]。

例如，在免疫治疗PD-1的教学内容中，带教医生需要介绍基础知识，包括免疫系统的基本原理、PD-1的作用机制及与其他治疗方法的区别等。接下来，重点通过案例讲解免疫治疗PD-1的适应症和临床应用。包括PD-1治疗在不同类型的癌症中的应用情况，如黑色素瘤、肺癌、膀胱癌等。同时，也要详细介绍患者的评估标准和筛选流程，确保治疗的安全性和有效性。在教学内容中，需要详细介绍免疫治疗PD-1的治疗原理，包括PD-1与PD-L1的相互作用机制以及治疗过程中的免疫调控等。同时，还要对目前市场上推出的PD-1抑制剂进行介绍，包括药物的作用机制、给药途径、不良反应等，也需要详细讲解治疗方案的制定和管理。包括剂量选择、治疗时机、治疗周期等。同时，还要介绍治疗期间的药物管理、不良反应的识别和处理等内容，以确保患者能够获得最大的治疗效果同时降低不良反应的发生。最后，需要对免疫治疗PD-1的疗效评估和预后管理进行教学。包括疗效评估指标的介绍，如生存期、无进展生存期等，以及评估方法的选择和应用。同时，还要讲解治疗结束后的预后监测和管理，包括复发风险评估、随访管理等。全面系统地帮助学生掌握免疫治疗PD-1的相关知识和技能，以提高其在临床实践中的能力和水平。

在具体的教学上，带教医生需要充分发挥CT引导下微创介入治疗肺癌的综合优势，开展PBL教学充分利用这种教学模式的优点，以点带面，引导学生养成系统性知识学习的能力，达到事半功倍的效果，引导学生充分学习不同案例的成功经验，同时借助文献资料的学习和云操作平台的在线资料学习了解最新的肺癌相关知识，不断反复锤炼自己操作的精准程度，利用这种虚拟知识的平台以及现场线下学习的对比，充分的提升自己的实践操作能力，对患者做好临床评估，把握相关细节。

3教学实施后

在教学完成后，学生需要整理参会人员提出的问题和肺癌介入治疗专家的意见。这些问题和意见可能是在教学过程中提问的，也可能是学生自己在实践过程中遇到的问题，将这些问题和意见整理成一份清晰的会议记录。将会议记录中提到的问题进行整理，根据专家的意见和参会人员的讨论，确定哪些问题已经达成了共识。共识问题是指在会议中得到学生与专家一致认同的问题，可能是对治疗过程中遇到的一些困惑或争议找到了解决的方法。

与共识问题相对应的是自己已经操作熟练的问题。在整理会议记录时，学生需要标记出自己已经掌握并熟练操作的问题。这些问题可能是在教学实践过程中遇到的一些挑战，但随着实践的不断积累，学生已经能够熟练处理这些问题了。会议记录中可能还有一些问题没有得到解决，或者对某些问题的解决方法还需要进一步完善。学生需要将这些问题进行梳理，并进行进一步的思考和总结。这些问题可能需要更多的实践经验或者深入的研究来解决，学生可以将这些问题列出，并说明需要进一步提炼和总结的原因。将以上整理的会议记录、共识问题、操作熟练问题以及待完善问题整理成一份初稿。初稿应包括每个问题的详细描述和解决方法的分析。学生需要将这份初稿提交给导师或专家进行审核和评价，以获得更多指导和反馈。

CT引导下微创介入治疗肺癌的病例和PBL教学的病例均来自于临床，讨论的目的是为了更好地开展教学，针对专家讨论之后形成的共识，进一步对学生进行指导，如无法达成共识，则需要在日后的临床工作当中进一步研究讨论和实践。通过有效的方案提高学生的实践操作水平，对于已经形成的共识要求，各临床科室严格执行并监督汇报反馈情况。这一过程也能进一步提高学生的沟通协调能力和综合思辨能力。经过会议讨论形成下一步的治疗方案，但患者依从性如何，是否达到预期，取得理想的效果，还需对患者进行随访，同时了解患者在介入治疗之后有无并发症，如何处理有无中断治疗，治疗过程当中如何推进病情的进展，是否调整了治疗的方案，同时在这个过程当中也要关注患者的心理变化情况。

4结论

综上所述，开展CT引导下微创介入治疗肺癌的临床实践教学模式，能够对学生的主动意识思辨意识起到重要的引导作用。经过学习，学生普遍反馈PBL教学帮助自己形成了问题导向意识和服务驱动意识。肺癌CT引导下的微创介入治疗首先是以解决患者的问题为目的的，这两种模式充分结合在一起，无形当中带动了学生的自主思考和问题导向，形成浓厚的学习兴趣，养成了自主学习的习惯和主动思辨的探索精神，更有利于提高学生的综合素质，达到了事半功倍的效果。未来还需要适应当前技术发展的方向，将更多的临床技术模式与PBL教学模式应用，使更多的患者受益，也使更多的学生受益，培养更加系统化的人才，提高临床实践的水平。