沈钦荣应用脾主运化理论治伤经验

陈奇耀 陈佳俊 董 怡 陈 凯 周家辉 沈钦荣

沈钦荣教授系全国名老中医药专家、浙江省名中医，从事临床工作30 余年，治伤遵循“伤在外而病必及内，其治之之法，亦必于经络脏腑间求之”理论，特别注重“脾主运化”理论指导治伤实践，笔者有幸跟师学习，现将其经验总结如下。

1 脾主运化理论与治伤的关系

脾土性湿，承担运化、统血、升清的生理功能，主肌肉四肢，为气血生化之源，其中“脾主运化”是最重要的生理功能。宋·严用《严氏济生方》最早明确提出，“脾主运化，生血生气，以充四体者也”。“脾主运化”涵盖了“运”和“化”两个方面，脾主运指脾对水谷精微的输布过程，脾主化指将水谷精微转化为气血津液营养全身。脾失运化，气血生化无源，脏腑皮肉筋骨无法得以营养，影响骨折、筋伤的愈合；津液不布，痰湿内阻，气血痹阴而致筋骨病发生，出现肢体关节肌肉重着、肿胀、酸痛、麻木等症状。另一方面，骨折患者由于创伤、手术等原因，以及慢性筋骨病患者因较长时间服药等诸因素，也易反致脾胃虚弱。为此，沈老师治伤特重脾运，认为脾旺而病易愈。

2 治伤经验

2.1 脾运气畅精自充 切开复位钢板内固定治疗骨折，具有复位好、早期可活动等优势，但术后骨折延迟愈合亦时有发生，甚至发生钢板断裂。根据“肾藏精、生髓”理论，一般常用补益肝肾、填精生髓之法治疗骨折延迟愈合，但效果不尽如人意。李东垣《脾胃论》提到：“内伤脾胃，百病由生。”周慎斋在《慎斋遗书》云：“诸病不愈，必寻到脾胃之中，方无一失”，“脾胃一伤，四肢皆无生气”。指出疾病长期不愈与脾胃的关系及脾胃在人体中的重要作用。《灵枢·痈疽》曰：“肠胃受谷，上焦出气，以温分肉，而养骨节，通腠理。”《素问·太阴阳明论》言：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也，今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”强调脾胃功能正常，方能使筋骨肉得到温养而发挥正常功能。沈老师认为，脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃健运，化生精血充足，充骨养髓有利骨折愈合，若脾胃虚弱，精血无以化生，何以接骨续筋。骨折延迟愈合患者多为脾胃虚弱、气血亏虚之人，即使素体强盛者，因出血多（包括伤后内、外出血）、病程长、长期服药等因素，到后期大多伴有脾弱不运之证。肾受五脏六腑之精而藏之，补肾填精药虽有续筋接骨之功，总须胃化脾传方能收功。先贤提出“补肾不若补脾”的观点，有临床指导意义。而炙地鳖、自然铜、三七等若单独使用，疗效并不理想，且对胃有刺激性，但若与健脾益气药相伍，则事半功倍[1]。沈老师自拟健脾接骨方，其组成为茯苓、白术、当归、黄芪、川断、骨碎补、自然铜、丹参、补骨脂、山楂、新会皮。以健脾益气为主，佐以养血活血，茯苓、白术健脾益气，当归养血活血，俾脾运血活血为主药。若患者素有饮酒史，酒湿较重者，可加菖蒲、豆蔻、苍术、木香等芳香化湿醒脾之品；兼有肝郁气滞者（尤其是女性患者），可酌加佛手、枳壳、扁豆花、香附等疏肝理气和胃之药。

2.2 脾运络通湿难留 慢性筋骨病是由人体自然退变，并因各种因素加速退变，出现全身或骨关节、脊柱及骨骼肌等部位局部的疼痛、肿胀、麻木、肌肉萎缩、活动受限等症状及体征的综合征，包括颈椎病、腰椎间盘突出症、骨关节病等，属于中医“痹证”范畴[2]。古人有“痹必夹湿”之说，痹证是以湿邪为核心杂合风寒等其它外邪共同致病的一种病证[3]。沈老师认为，慢性筋骨病多与痰湿有着密切关系。《素问·至真要大论篇》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”痰湿的产生与脾胃有关。脾喜燥而恶湿，湿邪困脾，脾失健运则易化生内湿，痰聚为患，其病位所及可致关节肿胀、疼痛、屈伸不利等。《医碥》言：“痰聚焉。积久聚多，随脾胃之气以四讫……经络为之壅塞，皮肉为之麻木。”沈老师认为湿分内、外，内湿多由脾胃素虚或饮食不慎所致，外湿多因外感湿邪而起；湿邪宜分寒热，须辨清有无风邪、暑邪、火邪等兼夹，同时，内湿易致外湿内停，外湿又可引动内湿，两者并不单独存在，临床常以资生丸出入化内湿（偏脾虚），吴鞠通宣痹方治外湿方（偏湿热），随证加减。《绛雪园古方选注》谓缪希壅资生丸：“因三焦五脏生生之气，全资脾胃而输化也。”资生丸原被缪氏用于妊娠保胎，后用于脾胃病。内外妇儿疾病均涉及，清王旭高还以此方治外科牙漏及幼科疳积，神妙难述。《何氏虚劳心传》示此方为调补脾胃之圣药，此方补脾胃而分理三焦，行健脾祛湿化痰之功。吴鞠通宣痹方由防己、杏仁、半夏、山栀、滑石、蚕砂、赤小豆、薏苡仁、连翘等，宣上、畅中、利下，三焦湿并利，同时，以杏仁祛气分之湿、赤小豆利血分之湿（吴鞠通语），沈老师在应用时常在方中加陈皮以健脾运；对偏寒湿者，沈老师喜用仲景桂枝芍药知母方，并根据患者虚实寒热、疼痛部位及疼痛性质不同辨证加减，但不论何种证型，沈老师都特别重视脾之健运。

2.3 脾运尚需胃液足 沈老师认为，年龄大、病程长、基础疾病多的伤病患者，本身脾胃弱，伤科常用之活血化瘀药，多为辛温苦燥、其性峻猛之品，易伤脾胃；滋补肝肾药多滋腻，易碍脾胃运化；虫类祛风通络药香燥走窜，长期服用易伤津耗液，沈老师处方遣药脾胃兼顾。然一般医家只重健脾，忽视胃阴。刘彦妍等[4]总结李东垣学术思想提出人体内伤疾病均应以脾胃论治，强调升脾阳之法；叶天士在《脾胃论》基础上提出“论脾首重脾阳，论胃首重胃阴”，指出养胃阴的重要性，《临证指南医案》亦提到“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和”。扶脾阳旨在培建中土，包括健脾助运和升益中气两个方面，一来运化二来升发；养胃阴旨在沃焦救焚，主要用甘寒养阴，一来柔润二来清降，二者相辅相成。沈老师认为，胃为燥土，易阳亢而伤阴，脾胃燥湿相济，中土自安，否则，湿胜阳伤则易损脾，燥胜阴伤则伤胃，致使脾胃失调。沈老师治疗骨关节病时，对胃阴不足者，以甘润滋养胃阴，常用麦冬、石斛、沙参及玉竹直补胃阴，生津润燥；玄参、太子参、白芍之类健脾敛阴，若滋补太腻，易聚湿生痰；若脾虚不运，则以薏苡仁、茯苓、白术、白扁豆、陈皮等入脾健运利水渗湿。使用虫类药时，常以养阴药为伍。

3 验案举隅

沈某某，女，59 岁。2022 年8 月5 日初诊。主诉：左膝肿痛、活动受限加重1 周。近来外出旅游行走数多。怕冷，大便干结。舌略暗，齿印，苔根腻，脉濡细。辅助检查：MRI（20220804）：左膝骨关节病，内侧半月板后角变性，前角损伤。左膝关节少量积液；腘窝囊肿。既往史无殊。诊断：西医诊断：半月板损伤；中医诊断：膝痹（脾虚湿滞证）。治法：健脾化湿，宣痹通络。处方：资生丸加减：党参、白术、茯苓、麸炒薏苡仁、炒白扁豆、藿香、牛膝、木瓜各15 g，陈皮、山药、泽泻、桔梗、芡实、建曲、乌梢蛇各10 g，蜜甘草、豆蔻各6 g，黄连2 g。冲服，日1 剂，分2 次服，7 剂。西药：塞来昔布胶囊0.2 g×6 粒，口服（晚饭后）1 粒，每日1次。2022 年8 月12 日二诊：患者服用后左膝肿痛较前减轻。大便畅。予原方7 剂，西药同前。2022 年8 月19 日三诊：患者左膝肿痛已不明显。原方7 剂，西药同前。2022 年8 月26 日四诊：患者左膝肿痛已除，以原方7 剂巩固疗效。半年后电话随访，未曾复发。

按：本例膝痹为脾失健运、湿滞经络所致，沈老师用资生丸加减。以党参、白术、茯苓、甘草、芡实、山药、扁豆、薏苡仁之甘平补脾益气；以陈皮、建曲、豆蔻、藿香、桔梗之香辛调胃气；以黄连清之燥之；加乌梢蛇、牛膝、木瓜祛风活络、舒筋止痛，全方标本兼治，效不更方。