不同年龄段小儿支原体肺炎CT影像特征分析＊

钟学兰 张 超

1.江苏省泗洪县第一人民医院影像科(江苏 宿迁 223900)

2.徐州医科大学附属医院影像科(江苏 徐州 221000)

支原体肺炎(mycoplasma pneumonia，MPP)是儿童呼吸道感染的主要病因之一，尤其在秋季儿童开学时期发病往往达高峰[1]。MPP早期临床症状无特异性、临床体征不明显，确诊主要靠血清学检测，治疗不及时会引起重症和难治性肺炎，导致高烧不退、呼吸衰竭等症状，进而影响疾病的预后[2]。MPP的早期诊断对早期治疗、改善预后及减缓疾病的流行具有重要的临床意义。MPP影像学表现缺乏特异性，但其CT影像学仍然具有一定的特征性，有助于临床诊断[3]。因此，本研究对87例儿童MPP患者胸部螺旋CT影像学资料进行回顾性总结儿童MPP肺炎的多层螺旋CT(multislice spiral CT，MSCT)表现特征，以帮助MPP早期诊断。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2022年01月至2023年07月我院确诊的小儿支原体肺炎的病例87例，男39例，女48例，年龄1-12岁，平均5.23岁。所有病例均经酶联免疫吸附实验IgM抗体检测方法诊断为支原体肺炎感染，所有患儿接受MSCT扫描。患病儿童可有发热、持续性咳嗽及咳痰等非特异性呼吸道感染症状。将入选的87例根据年龄，其中1-3岁幼儿组25例(28.7%)；4-6岁学龄前组33例(38%)；7-12岁学龄期组18例(33.3% )。

1.2 CT检查方法采用Systom Somatom Drive CT扫描仪，扫描层厚为5mm，层间距5mm；扫描条件：管电压120kV，管电流35mA；矩阵为512×512。患儿在平静呼吸状态下行常规胸部扫描，较大儿童如果能配合屏气行屏气扫描，自胸廓上口扫描至肋隔隐窝下缘。

1.3 血清学方法采用胶体金免疫层析技术试剂盒(厦门为正生物科技股份有限公司)来定性检测人全血、血清或血浆样本中肺炎支原体IgM抗体。

1.4 评价指标针对所有病例的MSCT图像，由两名经验丰富的放射科医师分别进行回顾性分析。分析内容包括：病灶分布，病变灶的类型包括树雾征、树芽征、肺实变、磨玻璃影，病变特点包括小叶间隔增厚、淋巴结肿大、支气管壁增厚、胸腔积液(图1)。

1.5 统计学分析采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。两名高年资主治医师以上职称的放射科医师对于CT图像病灶的分布、类型及特点进行评价，对于存在分歧的影像学特征识别，我们使用Kappa一致性检验来评价两名医师分析的一致性，Kappa系数在0.8～1.0之间表示一致性程度很强。组间比较用χ2检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 受试者一般资料及图像诊断结果一致性检验幼儿组女性15例、男性10例，学龄前组女性19例、男性15例，学龄期组男性14例、女性15例；两组间性别差异无统计学意义(χ2=0.374，P=0.830)。

两名放射科医师对图像观察进行一致性检验，对肺炎的分布、肺实变、磨玻璃影、淋巴结肿大支气管壁增厚诊断相同；对于树雾征、树芽征、小叶间隔增厚、支气管壁增厚的诊断具有较高的一致性，Kappa系数分别为0.864、0.876、0.830、0.810。

2.2 不同年龄段的肺部受累情况比较幼儿组中6例发生于单侧肺(右肺4例，左肺2例)，19例发生于两肺。学龄前组中16例发生于单侧肺(右肺12例，左肺4例)，18例发生于两肺。学龄期组中12例发生于单侧肺(右肺5例，左肺7例)，17例发生于两肺。三组间病灶肺内分布无显著统计学差异(χ2=0.374，P=0.0.830)(见表1)。

表1 三组患儿肺部病灶分布特点

2.3 不同年龄段患儿支原体肺炎影像学的病灶类型比较磨玻璃密度影几乎存在所有患儿出现，幼儿组25(100%)例，学龄前组31(94%)例，学龄期组28 (97%)例。幼儿组树雾征16(64%)例，学龄前组25(76%)例，学龄期组18例(62%)。幼儿组树芽征14(56%)例，学龄前组22(67%)例，学龄期组18例(62%)。幼儿组大叶实变5(20%)例，学龄前组11(33%)例，学龄期组7例(24%)。树雾征、树芽征、大叶实变三组比较均无显著统计学差异(χ2=1.559,P=0.459；χ2=0.687,P=0.709；χ2=0.2.145,P=0.342)。(见表2)。

表2 三组患儿肺炎影像学类型特点

2.4 不同年龄段患儿支原体肺炎影像学的病变特点比较支气管壁增厚几乎存在所有患儿出现，幼儿组25(100%)例，学龄前组31(94%)例，学龄期组29 (100%)例。幼儿组CT表现为支气管充气征15(60%)例，学龄前组24(73%)例，学龄期组21(72%)例。幼儿组CT表现为小叶间隔增厚2(8%)例，学龄前组16(48%)例，学龄期组10(34%)例。三组所有患儿均有支气管壁增厚，均未发现淋巴结肿大，几乎所有患儿均出现支气管充气征(见表3)。三组间比较小叶间隔增厚存在显著统计学差异(χ2=11.057，P=0.004)，幼儿组发生率最低。三组间比较，支气管充气征发生率无统计学差异(χ2=1.318，P=0.517)。

表3 三组患儿肺炎影像学特点

3 讨 论

肺炎支原体(MP)是介于病毒与细菌之间的微生物，是引起儿童肺炎的主要病原体之一，MPP指MP感染引起的肺部炎症，可以累及支气管、细支气管、肺泡和肺间质。MPP见于儿童的各个年龄阶段，是儿童社区获得性肺炎的常见类型，在秋季开学往往是其发病高峰期[1]。由于个体的免疫应答差异，MPP的影像学表现多样化，且与细菌、病毒引起的肺炎不容易鉴别。儿童MPP的治疗方案区别于其他类型肺炎的治疗，少数患者治疗不恰当，则会进展为重症或难治性MPP，预后相对较差[2]。因此，MPP的早期诊断具有重要临床治疗指导意义。胸部CT是肺部疾病最重要的检查方法，对病灶的肺内分布、病灶类型及病灶特征的显示具有X线不可比拟的优势，对于MPP的诊断及病情评估具有重要价值。

本研究发现儿童MPP以磨玻璃密度影、支气管壁增厚最为常见，在各个年龄组均匀具有较高的发生率，达90%以上；其中在幼儿幼儿组所有病例(100%)均出现磨玻璃密度影、支气管壁增厚，在学龄前期及学龄期儿童的分别为(94%、97%)。可能由于幼儿期免疫力低下，炎性反应相对较弱，肺泡出现炎性渗出改变，主要CT为双肺多发的磨玻璃密度影。而MPP早期病理以气管、支气管上皮破坏，导致气管壁的水肿，在CT上表现为支气管壁增厚[4]，几乎见于本研究中的所有患者。

树雾征被认为是MPP较为特征的征象，具有一定的诊断价值[5]。树雾征为肺间质充血水肿形成间质性炎症渗出性改变，表现为围绕在支气管、小血管周围的磨玻璃结节或片状磨玻璃密度影，边界不清，如同树枝之间的云雾。本研究中大部分患儿(59/87)都出现了树雾征，三组树雾征的发生率(分别为64%、76%、62%)无统计学差异，这与张苗等人研究的结果类似[6]。当然树雾征也可见于呼吸道合胞病毒感染、新冠肺炎等疾病[5]。树雾征不是特异性的影像学表现，但是通过此征象对缩小鉴别诊断有很大的帮助。

树芽征的发生率与树雾征基本类似，在三组中发生率分别为56%、67%、62%，差异无统计学意义。树芽征是胸部CT的重要征象，在高分辨率CT显示最佳，它是指炎性过程累及细支气管以下气道，渗出物充填呼吸性细支气管和肺泡管，形成直径2-4mm的小叶中心软组织高密度结节影和与之相连的分支状、小三角形高密度影，形似春天里的树芽状，但树芽征缺乏特异性，可见于感染性和非感染性的肺部疾病，以肺结核最常见，也可见于肺水肿[7]。

大叶实变发生机制是炎症导致肺动脉分支及毛细血管血栓性闭塞，导致肺泡内渗出、填充、实变，出现支气管充气征。最常见于大叶性肺炎。本研究中，发现大叶实变发生率在所有征象中是最低的，三组发生率分别为20%、33%、24%，要显著低于既往学者的报道[6,8]。支气管充气征一般与肺实变相对应，本研究三组中大部分患者均出现支气管充气征(发生率分别为60%、73%、72%)。原因使我们在统计大叶实变的时候把累及肺段及以上的实变纳入为大叶实变，而段以下的实变没有进行统计，因此支气管充气征要高于大叶实变发生率。肺实变与支气管充气征在胸部CT上诊断支气管容易，见于各种肺部感染性疾病，无特异性。

本研究中发现小叶间隔增厚在幼儿组的发生率(8%)显著低于学龄前期(48%)及学龄期儿童(34%)。小叶间隔增厚常见于间质性肺病，在高分辨CT上能够清晰显示。本研究中MPP患者小叶增厚基本都是表现为平滑型，几乎都伴有磨玻璃密度影出现。MPP病理以病理改变导致，周围间质充血水肿，进一步导致小叶间隔积液、细胞浸润，CT表现为小叶间隔增厚。而婴幼儿患者小叶间隔增厚较少出现，可能与其免疫力低下、或者发育不完全相关。单纯小叶间隔的增厚对疾病的诊断无特异性，可见于多种肺部弥漫性疾病。

本研究发现MPP在所有年龄段儿童均以双肺受累最多，患儿的肺部暂未全部发育成熟，年龄较小的患儿肺部及免疫系统发育不够完善，感染后病情通常进展迅速累及双肺。在学龄前组患者中右肺发生率显著高于左肺，这与之前的报道一致[9]，认为与支气管走行相关[10]。本研究中所有患者均为发现淋巴结增大或者胸腔积液，这与既往的报道类似[6]。综上所述，MSCT对儿童支原体肺炎的诊断可为临床医生提供更丰富的具有临床价值的信息，以辅助临床治疗。本研究显示儿童支原体肺炎主要CT表现为间质性浸润性肺部改变，以树雾征具有相对特征性，以磨玻璃密度影、支气管壁增厚、树芽征、充气支气管症为常见影像学表现，而淋巴结肿大及胸腔积液较为少见。