心脏CT血管造影在左心耳封堵术后随访中的研究进展＊

李天宇 崔明锐 张 继

1.大连医科大学研究生院 (辽宁 大连 116044)

2.泰州市人民医院影像科 (江苏 泰州 225300)

心房颤动(atrial fibrillation，AF)目前已成为最常见的快速型心律失常，好发的平均年龄为75岁[1]。相关文献报道，绝大多数脑卒中的血栓均来自于左心耳(left atrial appendage，LAA)[2-3]。左心耳封堵术(LAA closure，LAAC)已成为公认的预防AF患者脑卒中的理想治疗方法[4]，与口服抗凝药物治疗相比，其安全性与可行性已经得到诸多实验研究的证实[5-7]。经食管超声心动图(transesophageal echocardiography，TEE)是检测LAA内是否存在血栓的金标准方法，但部分患者不能耐受且存在禁忌症。目前随着心脏CT血管造影(CT cardiac angiography,CCTA)的广泛应用，不仅可作为TEE的一种替代方法用来术前评估LAA，其具有三维重建的特点能够精准的指导封堵器型号的选择[8]，发现LAAC后早期并发症，如心肌缺血、气体栓塞和感染等[9]，更能清楚地显示LAAC后情况，如封堵器移位、脱落或栓塞、封堵器周围残余分流以及器械相关性血栓(devicerelated thrombosis，DRT)的形成等[10]。本文就CCTA评估LAAC后PDL、DRT及内皮化的研究进展进行综述。

1 CCTA在LAAC后残余分流评估中的价值

目前，最常见的残余分流形式为封堵器周围漏，即残余漏(peri-device leak，PDL)，定义为封堵器边缘存在进入残存LAA内部的血流，即LAA与封堵器之间的分流[11-12]，在CCTA图像上表现为沿着封堵器边缘自左心房到LAA的连续对比度增强[13]。在未发现PDL的情况下仍出现LAA内对比度增强，其因为封堵器内皮化不全，即跨织物渗漏，在CCTA图像上表现为穿过封堵器高分子膜的自左心房到LAA的连续对比度增强[14]。LAA是左心房旁的一个狭长、弯曲的管状盲端结构，其形状和大小的差异均可能出现未完全封堵的情况，从而导致PDL的形成。LAA的口部形态具有多样性，而封堵器大多呈圆形[15]，这种形状差异也是导致PDL比例增加的主要原因[16]。尽管有研究表明，封堵器压缩比不足10%、术前对LAA开口及形态评估不当、封堵器不完全内皮化和消融术后心房组织水肿等因素与PDL形成有关，但目前仍尚无准确定论LAAC后PDL的预测因素[17]。植入Watchman封堵器后，随访1年结果显示术后PDL的发生率可达到5～32%[18]。一项对Amplatzer封堵器术后随访的前瞻性研究报道，植入封堵器1年后，随访PDL发生率为11.6%～12.5%，低于Watchman封堵器PDL发生率(32.1%)[19]，但差异无统计学意义，表明PDL可在不同类型的封堵器植入后发生。

LAAC后需多模态影像学随访以评估PDL。相关研究报道，以残存LAA测量CT值≥100HU或残存LAA/左心房CT值≥25%作为界值评估封堵器PDL，其敏感度高达100%，特异度达66.7%[11]。Jaugszewski[20]等首次应用CCTA及TEE对LAAC后患者进行随访评估，对PDL的诊断分别是62%(CCTA)和36%(TEE)；Qamar[21]等在比较TEE和CCTA检测封堵术后患者PDL的大型长期研究中报道，CCTA检测PDL发生率(52.0%)高于TEE(35.0%)，并且还对PDL产生的机制进行研究，得出CCTA有助于鉴别泄漏机制的结论，以上研究均表明CCTA评估PDL较TEE具有更高的敏感性，与Saw等人研究成果一致。虽然TEE可以对PDL进行实时评估以及提供实际流速，但TEE作为一种有创操作，其患者的接受度较低，甚至存在检查禁忌症且操作者的经验也可能会造成TEE结果的偏倚，而CCTA检查则具有灵敏度高、信息更全面、易于三维重建、更客观量化PDL等优点，构建LAAC后评估封堵器的标准化视图，精准检测有无PDL以及对其宽度进行高分辨率测量，能够将其分为三种，即较小(＜1mm)、中等(1-3mm)或较大(＞3mm)PDL[22]。Jaugszewski等在应用CCTA测量LAA封堵器压缩比并观察封堵器与LAA开口的相对位置对患者术后随访的研究中发现，若封堵器压缩比＞10%或LAA开口方向与封堵器中轴垂直，则基本不会出现PDL，与Nguyen[12]等结论一致。因此，CCTA在LAAC后方面的优势有助于临床医生制定个性化治疗策略，应得到更多的重视。

目前，残余分流被认为与LAAC后的不良预后相关[23]。有文献报道以TEE作为随访方式的研究均说明残余分流会增加缺血性脑卒中的风险，但以CCTA作为随访方式的长期临床不良事件较少[24]。心脏磁共振成像也是一种无创检查，其能否成为CCTA的替代检查方案还有待进一步研究。因此，建议定期CCTA随访、围手术期使用抗凝药、选择合适的LAA封堵器尺寸，对封堵成功会产生一定的协同作用[25]。另外近年来出现几种新兴的针对LAAC后残余分流的封堵技术，如弹簧圈栓塞系统和血管封堵器等也逐渐广泛地应用于临床，CCTA是否适用于残余分流封堵效能的评估也有待进一步研究[26]。

2 CCTA在LAAC后器械相关血栓评估中的价值

DRT是LAAC后并发症之一，LAA封堵器作为一种异物植入人体内，大多数DRT好发封堵器心房侧。多项研究已探讨DRT发生的危险因素，包括不完全封堵、植入深度、大口径、高CHA2DS2VASc评分、低射血分数、AF持续时间、术后用药方案等[27]。

CCTA可作为LAAC后随访DRT的重要手段，封堵器表面存在低密度影表明产生DRT，延迟期持续性充盈缺损存在，根据缺损形状可分为层状血栓及块状血栓，以前者多见，血栓厚度＜1mm标志着封堵器表面内皮化[28]。相关文献报道[29]，应用CCTA检出封堵器周围残余分流的存在会增加DRT的风险，残余分流患者的封堵器间隙血流流速下降，可能会导致LAA内出现湍流，封堵器表面容易形成DRT。DRT在封堵器中的检测率高达5.7%[30]，绝大多数在内皮化不全或延迟内皮化的房颤患者中出现，血栓脱落会导致脑卒中，DRT形成时会使脑血管事件的概率提升数倍，与脑卒中的发生密切相关。Bai[31]等研究得出PDL在2-3mm与DRT形成有关；Kanderian[32]等人研究显示LAAC后若PDL＞1cm与DRT的形成及血栓栓塞事件有绝对的关系。Korsholm[33]通过CCTA对LAAC后LAA封堵器的分析中发现封堵器存在低衰减层厚(hypoattenuated thickening，HAT)现象，HAT可能代表DRT形成临时早期的血小板聚集和纤维蛋白沉积[34]，CCTA将HAT分为低等级和高等级，高等级HAT与DRT类似，但在TEE上却无法显示低等级HAT，表明CCTA比TEE在检测DRT方面更具优势。

DRT在确诊后应立即开展治疗。目前，DRT的抗栓治疗还没有统一的方案，大多数患者采用抗凝治疗或更换抗血小板治疗。若抗凝治疗仍然无效或DRT较大，则建议考虑手术清除。绝大部分DRT在LAAC后CCTA随访下都能够发现，因此，应用CCTA随访对于卒中的预防至关重要。

3 CCTA在LAAC后封堵器内皮化进程评估中的价值

封堵器内皮化(neo-endothelialization，NE)过程类似于创伤愈合，动物研究显示，在LAAC后3天，由于炎症、凝血反应，封堵器表面开始出现纤维蛋白沉积；术后45天，新生心内膜完全覆盖Watchman封堵器的所有表面，并于左心房相连续；术后90天，在封堵器表面观察到一层新生内皮组织和纤维结缔组织膜。目前关于人体LAAC后封堵器的完全内皮化时间尚不完全清楚。有研究表明，在人体中封堵器心房侧表面形成完整内皮需要一段很长的时间[35]，因此应用CCTA可以很好的来评估LAAC后封堵器的密封性及内皮化进程。

目前文献中[36]评估人体内皮化进程的方法均为测量残存LAA或邻近心肌平均线性衰减系数的比率或者差值。Sivasambu等[36]以左心房和左心室心肌的造影剂混浊为参照点，评估封堵器的平均线性衰减系数；定义没有PDL的情况下，残存LAA平均线性衰减系数等于或低于心肌则为完全内皮化；残存LAA远端超过心肌平均线性衰减系数则为内皮化不全。Lindner等[27]利用多平面重建LAA封堵器图像进行评估，将左心房密度超过残存LAA 50HU定义为残余分流，在无残余分流时，若残存LAA内见造影剂渗入定义为内皮化不全，反之为完全内皮化。Lindner通过一项前瞻性长达半年的使用CCTA对封堵器内皮化进行评估的随访结果，报道了人体完全性NE的比率为44%，远低于动物NE研究，其研究结论是NE评估发展的重要一步。

2023年，美国Aakash Garg教授[37]提出LAA封堵器如何快速完成NE是未来封堵器发展的重要命题。有研究表明[38]，计算流体力学分析内皮细胞活化电位可计算内皮化的反应，并与DRT及脑卒中相关。准确评估LAAC后封堵器内皮化程度对指导药物抗栓方案、减少DRT形成具有重要的临床意义。与TEE相比，CCTA已被证明可以更敏感地检测到LAA封堵器内皮化不全[39]。另有文献指出[40]血清学细胞因子能够用于评估LAAC后内皮化进程，但仍需临床进一步研究证实。

4 小 结

综上所述，CCTA具有卓越的高分辨率、无需镇静及非侵入性的优点，在LAAC后随访中具有极高的价值，其三维重建特性可以全面准确地显示LAA的解剖及毗邻结构，有助于精准检测术后随访中的并发症，指导临床治疗。