CT扫描在肾透明细胞癌假包膜完整性评估中的应用

苏磊，刘毅，冉祥英，来庆国，梁家正

1 日照市人民医院泌尿外科，山东日照 276800；2 日照市人民医院病理科

肾细胞癌（RCC）是肾脏内最常见的实体瘤，其中70%是肾透明细胞癌（ccRCC）。RCC 的治疗方案在很大程度上取决于疾病分期，现阶段首选方案为保肾手术，即沿正常肾实质和瘤周假包膜之间的自然裂隙平面切除肿瘤。对于直径≤7 cm 的RCC，保肾手术可实现与根治性肾切除术相当的局部肿瘤控制效果，提高患者生存率和生活质量［1］。假包膜由限制肿瘤细胞浸润到周围正常肾实质的致密纤维结缔组织组成，是RCC 切除的组织学基础，也与患者预后高度相关［2-3］。因此，术前准确评估肿瘤假包膜状态至关重要。影像学检查是临床广泛采用的诊断评估手段，根据影像学检查对可疑病变进行定性，有利于为早期确诊患者尽可能保留肾单位，避免侵入性活检，合理评估肾部分切除术方案［4］。本研究分析了CT 扫描成像在ccRCC 假包膜评估中的应用价值，为ccRCC 治疗方案的选择及安全性评估提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年1月—2022年12月日照市人民医院泌尿外科收治的肾脏占位性病变入院治疗患者。纳入标准：年龄≥18 岁；经病理证实的ccRCC，肿瘤直径≤7 cm；临床病理资料完整。排除标准：稀有RCC 亚型；有淋巴结转移或远处转移；多个同侧或双侧RCC；术前接受过免疫或靶向治疗。最终136 例患者纳入研究，男86 例、女50 例，年龄26～80 岁，肿瘤直径（3.89 ± 1.43）cm，WHO/ISUP分级Ⅰ级12 例、Ⅱ级103 例、Ⅲ级19 例、Ⅳ级2 例。本研究经医院伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 肾肿瘤假包膜检查方法 采用西门子双源炫速CT 机，电压120 kV，电流300 mA，层厚3 mm 进行薄层重建。注射造影剂（碘佛醇300 mg/mL），碘剂量0.5 mg/kg，输注速度3 mL/s，皮质期延迟30 s，髓质期延迟90 s。勾画ROI 并评估假包膜浸润和完整性，以肾肿瘤周围规则且明显的晕圈判定为假包膜完整，边缘清晰但不连续或存在分叶判定为假包膜不完整，边缘模糊判定为无假包膜。

1.3 肾肿瘤及假包膜病理检查 将肿瘤及假包膜完全剥离送病理科进行切片分析。将样本用石蜡包埋，间隔5 mm 切片，进行HE 染色。肿瘤假包膜定义为肿瘤生长挤压周围肾实质及周围增生组织形成致密的膜性组织，主要由正常肾实质及增生的纤维组织构成。光学显微镜下观察假包膜完整性。显微镜下肿瘤假包膜完整且无肿瘤细胞浸润，或假包膜完整，部分被肿瘤浸润但未侵蚀透全层则认为肿瘤浸润未穿入假包膜；肿瘤浸润部分假包膜全层则认为肿瘤假包膜不完整；肿瘤浸润全部假包膜全层则认为肿瘤无假包膜。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 统计软件。以病理检查结果为金标准，采用Kappa 检验分析CT 扫描与病理检查结果的一致性，Kappa＞0.7 表示一致性高，＜0.4 表示一致性低。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

136 例CT 扫描结果显示，假包膜完整96 例、假包膜不完整36 例、无明显假包膜4 例。见图1。病理检查结果显示，假包膜完整97 例、假包膜不完整32例、无明显假包膜7例；肿瘤浸润未穿入假包膜17例，肿瘤穿入假包膜8 例。见图2。经Kappa 检验，CT 扫描与病理检查结果一致性高（Kappa=0.745）。见表1。

表1 CT扫描与病理检查结果一致性分析（例）

图1 肿瘤假包膜情况CT扫描结果

图2 肿瘤假包膜情况病理染色结果

3 讨论

ccRCC 是RCC 中最具侵袭性的亚型，即使在肿瘤早期进行肾肿瘤切除，仍有20%～30%的患者发生局部或远端转移［5］。ccRCC 起源于皮质，来自近端小管。非对比CT扫描可呈现囊性成分、出血和钙化。少数RCC 可显示出巨量脂肪。现阶段评估ccRCC 进程的最可靠标准是世界卫生组织/国际泌尿外科病理学会发布的WHO/ISUP［6］，尚缺乏基于非手术方法的肿瘤治疗和预后评估手段。

假包膜通常在ccRCC 中出现，与肾包膜完全不同，假包膜通常由胶原纤维、平滑肌束和一些成纤维细胞组成。ccRCC的假包膜中可能具有复杂的血管系统，且存在血管病变［7］。假包膜的形成是肿瘤生长的结果，源于癌旁肾实质的压迫、缺血和坏死。完整的假包膜可以防止肿瘤细胞浸润邻近的肾实质，是机体限制肿瘤生长和扩散的一种保护性反应［8-9］。假包膜在嗜酸细胞瘤、后肾腺瘤和乳头状腺瘤等良性肿瘤中很少见，因而被认为是恶性肿瘤的标志。假包膜的特征因肾脏肿瘤的组织学亚型而不同［10］。在早期和小直径的ccRCC 中完整的包膜更为常见，而不完整的假包膜往往预示着肿瘤具有更高的侵袭和转移能力［11］。假包膜的缺失和浸润是患者手术方案选择和预后评估的重要指标，而术前确认假包膜状态的方法仍有待开发。

假包膜的完整性与患者年龄、组织学亚型、肿瘤尺寸和病理分级均具有相关性［12］。超声检查对早期RCC 的诊断准确率很高，可检出直径＞1 cm 的肿块。常规超声检测RCC 假包膜可表现为两种类型的回声，即肿瘤周围的低回声晕或轻微的高回声带。研究者基于ccRCC 恶性肿瘤高度血管化的特征，评估超声造影与肿瘤微血管密度和肿瘤分级之间的相关性，发现超声造影特征能够有效区分Ⅲ/Ⅳ级肿瘤和Ⅰ/Ⅱ级肿瘤的假包膜特征［13］。

在临床实践中，CT 扫描常用于RCC 的诊断，也是最准确的方法；MRI 检查识别RCC 假包膜浸润的准确性高于CT 扫描［14-15］，但其检查费用更高，所需检查时间更长。因此，综合考虑患者需要和工作效率，我们认为CT 扫描在RCC 早期诊断和临床决策方面的应用价值高于MRI。有学者将假包膜的CT影像特征定义为肿瘤周围规律的、高衰减或低衰减的光晕［16］。还有研究指出，ccRCC 皮髓期CT 影像常可见肿瘤—肾皮质交界处的平扫细线，并将其命名为早期暗皮质带；这一特征可以作为区分ccRCC 和脂肪贫血性血管肌脂瘤的预测指标，但对ccRCC 的假包膜诊断准确性不足［17］。另一方面，有学者认为，CT扫描可以有效区分RCC肿瘤分级，识别假包膜状态和肿瘤坏死情况［18］。还有研究者利用CT 影像数据构建预测模型，能够较好地确定ccRCC 的病理分级［19］。

RCC 假包膜的组织学特征分为扩张性和浸润性两类，在绝大部分病例中，连续的、无孔隙的致密结缔纤维组织层完全包围着肿瘤。扩张性浸润的特征是肿瘤细胞突入假包膜，假包膜有规律或不规则地变薄或起伏；浸润性侵袭的特点是肿瘤细胞在假包膜的不同深度垂直或水平生长，此类患者预后较差。本研究将假包膜缺失以及扩张性/浸润性假包膜均定义为不完整的假包膜。136 例CT 扫描结果显示，假包膜完整96例、假包膜不完整36例、无明显假包膜4 例；病理检查结果显示，假包膜完整97 例、假包膜不完整32 例、无明显假包膜7 例。经Kappa检验，CT 扫描与病理检查结果具有高度一致性，表明通过CT 扫描判断假包膜的完整性能够为ccRCC诊断和治疗方案的制定提供有效依据。

本研究的局限性在于：本研究为回顾性研究且在单一机构进行，样本量较少；未能对假包膜免疫微环境进行分析；未收集患者随访资料，无法判断CT评估假包膜状态对预后的预测价值；CT 扫描对肿瘤切缘的判断存在局限性。以上不足将在后续研究中加以改进，以进一步验证CT扫描在假包膜评估中的应用价值。