护理硕士研究生反思能力与沟通能力的相关性

凌春光，于少杰，于慧祖

1.曲阜师范大学教育学院，山东 273165；2.潍坊医学院研究生处；3.潍坊医学院心理学院；4.寿光市中医医院

反思是一种元认知过程，是一种对自我、他人和情境的理解策略[1]。反思能力是指通过不同的视角和经验来描述和加深对事件的理解，共情于情绪和感受，参与对事件及其困境的批判性分析，增强从中获得的意义，总结经验和教训，以指导未来的行为[2-3]。对于护理硕士研究生来说，反思能力在其临床实践中具有非常重要的作用，学校在课程体系中融入了大量反思实践的教学内容，在临床实践中不断整合反思，以提高学生临床实践的专业性、临床思维能力和沟通能力。反思能力对于形成良好的沟通能力非常重要，因为一个好的沟通者需要意识到对方的需求，需要观察和确定对方的信息和情感需求[4]，以降低消息对情感负面影响，并帮助指导应对挑战[5]。要做到这一点，需要培养学生对言语和手势对病人影响的敏感性，并有意识地锻炼他们有效处理沟通不对称引发的突发情况。对临床实践进行反思，能够明显改善医患沟通效果[6]。因此，在教授学生沟通技能时需要将行动前的反思和行动后的反思相结合。行动前的反思用于准备应对可能遭遇的沟通困难。例如，在病人进行治疗之前，医生或护理人员会询问病人的感知、情感和需求，以便医生或护理人员能够帮助病人做好准备。行动反思常用于反思实践教学，要求学生在临床实践后评估自己或他人的沟通技能、行为和态度[7]。行动反思的目的是让学生更好地理解所使用的沟通方式，增强他们对自己和他人的认识，不断总结经验来指导以后的医患互动[8]。这些实践实际上都是为了提高学生在临床实践中的反思能力，帮助他们加深对医患沟通的认识，并根据实际情况修正自己的沟通行为，以改善医患沟通效果。虽然临床实践反思是提升学生沟通能力的关键，但两者之间关系的研究很少。有研究探讨反思能力与沟通共情的相关性，但研究关注的是学生对自己行为的反思，即基于他们自己遭遇的记录，而不是学生观察他人行为时的反思及其与自身沟通能力之间的联系[9]。因此，本研究旨在探索反思能力和沟通能力之间关系，识别反思能力的哪些方面与良好的沟通能力有关，为今后指导护理硕士研究生临床实践中的反思能力和沟通能力提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取国际课程研修班中参加《Breaking Bad News》（以下简称“BBN”）课程的两个年级的62 名护理硕士研究生为研究对象。其中女50 人，男12 人；2020 级30 人，2021 级32 人；年 龄21～35（22.6±2.8）岁。

1.2 研究方法

所有学生参加16 个课时的BBN 课程[5]。为培养学生的反思能力，将BBN 课程学习与临床接触联系起来，1 个月后，要求学生观察1 次真实的BBN 情境，并写1 篇反思报告。步骤如下：1）参加、观察并描述BBN的情境；2）分析情境中的事件；3）总结从中得到的感受、反思和吸取的教训。学生通过有密码保护的在线学习平台提交书面反思报告，任课教师给予书面反馈。对报告的分析是评估学生反思能力的基础，即反思-行动(自变量)。

在BBN 课程结束时，通过15 min 的BBN 课程模拟视频对学生的沟通能力进行评估，在模拟视频中学生向训练有素的模拟病人表述病人的身体健康状况，并与病人进行沟通。对这些模拟记录的分析是评估学生沟通技能的基础，即行动中的反应(因变量)。具体见表1。

1.3 评价指标

1.3.1 反思能力

采用学习者能力增强反思量表测评，该量表是基于学习者表现出的反思水平，为学习者提供反馈的评估工具[11]。量表反思能力包括反思范围、在场、描述、冲突的理解、情绪的关注和意义创造等，得分越低说明反思能力越低。习惯性行为（非反思，对事件的肤浅描述，没有对困境或者挑战的描述，很少或根本没有关注情绪和情感）计1 分；深思熟虑的行动（非反思，对事件的描述比较详细，但仍然缺乏对困境或者挑战的描述，对情感的认识没有进行探索，分析和意义构建很少）计2 分；反思（对事件进行详细描述和初步理解和分析，对困境或者挑战进行描述，认识和探索情绪或者情感，从事件中总结出有意义的经验）计3 分；批判性反思（对假设、价值观和信念进行探索和批判，对困境或者挑战充分描述，对情绪和情感进行充分的识别和探索，获得洞察情绪和情感能力，能够对事件进行综合分析和对措施做出有意义的创新）计4 分；变革性、批判性的反思（把新的知识融入自我认同中）计5 分。在分析过程中发现，学生书面反思报告还涉及其他因素，但这些因素不包含在量表赋分之内，故本研究又纳入解释注意、情绪注意、连通性和自我情绪，这些参数与注意事物的深度、自我和他人情绪有关。将解释注意、情绪注 意 按 照Likert 5 级 评 分 法，“完 全 没 有”计1 分，“非常”计5 分；将连通性按照Likert 5 级评分法，“高距离”计1 分，“高连通性”计5 分；对自我情绪进行编码，“否”计0 分，“是”计1 分。

1.3.2 沟通能力

采用突发坏消息沟通能力量表（BAS）和SPIKES问卷进行评价[12]。1）BAS 是一个结构化的评级工具，包括医护人员对病人有效的23 个关键行为，每项都包括对最理想沟通行为的明确描述。采用Likert 5 级评分法，“非常差”计1 分，“非常好”计5 分。本研究对量表进行了汉化，删除了和宗教、文化等有关题目，最终使用了该量表的19 个问题。汉化后量表总的信度系数为0.910,各维度的信度系数为0.782～0.881，重测信度为0.856，各条目水平的内容效度指数为0.820～1.000,量表水平的内容效度指数为0.934。2）SPIKES问卷基于BBN 的课程内容编制而成[13]。问卷有S、P、I、K、E、S 6 个维度，S 为人口学变量（本研究未采用），P 为学生如何评估病人的知觉（7 个题目），I 为学生如何获得病人请求(1 个题目)，K 为学生如何向病人传达知识和信息并向病人解释消息（8 个题目），E 为学生如何处理病人的情绪和他们的共情程度（5 个题目），S 为学生如何提供策略和总结教训（6 个题目）。所有与题目按照Likert 5 级评分法，“完全没有”计0 分，“非常符合”计4 分。本研究中问卷的信度系数为0.89。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 进行统计分析，变量之间的相关性采用Pearson 相关性分析，沟通能力的影响因素采用多重线性回归分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 学生反思能力和沟通能力得分（见表2）

表2 学生反思能力和沟通能力得分 单位：分

2.2 学生反思能力与沟通能力的相关性（见表3）

表3 反思能力与沟通能力相关性（r 值）

2.3 学生沟通能力影响因素的回归分析(见表4)

表4 学生沟通能力影响因素的回归分析

3 讨论

本研究发现，护理硕士研究生的反思能力与沟通能力呈正相关。此外，反思能力具体表现在关注和记录向病人提供解释的能力上，与向病人提供有效信息的多少、向病人传达坏消息时处理病人情绪的水平有关。反思能力和沟通能力之间的相关关系还与教师留给学生的反思任务有关，反思任务是在临床观察医患沟通的情境化反思，并批判性地分析这些情况，以提高对沟通能力的理解。学生从不同视角关注病人的情绪和情感时，他们才能更好地理解医患沟通中反思的含义，从而有效提升沟通能力[14]。本研究表明，学生观察并写下医患互动的详细描述，会帮助他们在未来临床实践中有效处理必须向病人传达的敏感信息，这对刚进入临床实践的学生来说是一项具有挑战性的技能[15]。因此，让学生关注并记录下医生的解释和病人的反应，会提高学生的沟通能力[16]。本研究认为，反思能力和沟通技巧的正相关关系集中体现在反思任务的布置和执行上，当反思进行得当，即专注于对事件的全面描述(包括解释注意)，并包括识别不同的观点和经验时，学生能够更好地掌握BBN 课程，提高沟通能力和反思能力。

护理硕士研究生的反思能力还与同情心以及对病人情绪做出反应的能力相关。本研究发现，反思能力中的 “注意解释”与病人的情绪有关，这表明对情绪的认知并不足以提升临床实践中处理情绪的能力，学生在临床实践中观察到的角色榜样有时不能以正确方式处理情绪，这会影响他们在临床实践中的模仿学习效果[17]。本研究认为，学校和医院需要额外的教学方法来提高学生应对和处理情绪的能力，帮助学生及时调整信息传达的方式，或者通过角色扮演来练习处理情绪的方法。本研究还发现，学生的自我情绪与沟通能力相关性无统计学意义。本研究中反思过程是基于观察他人的行为，这些反思过程不仅侧重于观察和理解他人及其经历、需求和行为的能力，还涉及学习他人如何行动的能力[18]。学生的自我情绪与沟通能力线性相关性不显著，可能原因为本研究中学生与病人接触并不多，他们是否有沟通障碍暂不能得到证明。

在探究反思能力的细节时，本研究纳入反思能力的4 个参数，其中解释注意和情绪注意可以看作是以病人为中心，连通性可以被视为以关系为中心，自我情绪是以医生为中心的。值得注意的是，以病人中心的解释注意对沟通能力的BAS 得分和SPIKES 的K 得分和S 得分有影响，这表明有效的沟通依赖于初步的观察能力，注意病人的观点、关切和偏好。交流的连通性在医患沟通中起着重要作用，这表明学生需要增强这种能力，以实现以病人为中心的护理。

4 小结

护理硕士研究生的反思能力与沟通能力呈正相关，提示在临床实践中的高反思能力能够促进良好沟通能力的执行。高反思能力的学生在与病人沟通中表现出较高的同情心，能够快速识别病人的情绪变化，调整自己的语言和肢体表达，从而提高医患沟通的效果。但本研究样本量相对较少，限制了研究结果的外推性。此外，本研究的分析基于书面报告中叙述和模拟场景，书面表达不能完全反映研究对象反思能力的真实情况，模拟场景与真实的临床护理情境也有一定的差别，研究结果有待进一步完善研究设计予以验证。