癌症家庭照顾者经济毒性量表的编制及信效度检验

刘艳玲，豆 艳，刘位真

河南省人民医院肿瘤中心 河南省护理医学重点实验室 郑州大学人民医院肿瘤中心，河南 450003

有数据显示，2020 年国内新发癌症病例为456 万例，死亡病例为300 万例[1]，总体癌症负担较重。受传统文化的影响，病人治疗期间多由家庭照顾者负责医疗费用，因此，照顾者不仅承担着病人繁重的照顾任务，还需直面癌症治疗支出以及照顾期间收入减少等经济压力。经济毒性（financial toxicity,FT）是指癌症治疗费用对病人及其家属的负面影响，包括客观经济负担和主观心理社会困扰等方面[2]。研究表明，照顾者癌症相关经济毒性的增加与病人较差的护理依从性及生活质量降低密切相关，是低收入照顾者经历的仅次于病人确诊的严重心理压力源[3]。目前,国内经济毒性的研究对象主要聚焦不同类型的癌症病人[4-6]，尚缺乏有关癌症照顾者的相关研究。原因主要是现有的经济毒性测评工具大多针对癌症病人设计[7]，无法识别和评估家庭照顾者的经济毒性。此外，目前的测评量表均缺乏对受访者经济毒性相关支持寻求及生活改变等方面的评估[8]，测量局限性明显。为提供全面且具针对性的癌症病人家庭照顾者经济毒性测评量表，本研究拟在经济毒性6 因素模型[8]的基础上，研制癌症家庭照顾者经济毒性量表，并进行严格的可靠性检验，旨在为癌症照顾者经济毒性的准确评估提供科学的测量工具。

1 研究方法

1.1 理论基础

通过对癌症相关经济毒性的文献进行系统回顾。Altice 等[9]于2017 年首次提出经济毒性测量3 因素模型，包含财务困境、心理反应以及应对行为。早期的经济毒性量表，如由De Souza 等[10]编制且应用广泛的癌症病人报告结局的经济毒性量表即符合这一模型。随后，Witte 等[8]在综合新的文献证据以及结合分析归纳经济毒性已有的主流量表，将Altice 等[9]的3 因素模型进一步扩展为6 因素模型，具体包括：1）经济资源，指病人及其家属在癌症治疗期间面临的经济资源方面的财务压力；2）经济支出，指病人及其家属在癌症治疗期间面临的经济支出方面的财务压力；3）心理社会反应，指财务压力所诱发的心理社会反应；4）治疗改变，指病人及其家属因经历财务困境而不得不做出的治疗改变；5）生活改变，指病人及其家属因经历财务困境而不得不做出的生活改变；6）支持寻求，指病人及其家属在经历财务困境时采取的应对行为。在该测量模型中，经济毒性的客观层面由“经济资源”以及“经济支出”2个因子来衡量，经济毒性的主观层面则由“心理社会反应”来评估，“治疗改变”“生活改变”及“支持寻求”共同构成了个体因经济毒性而产生的应对行为，因此经济毒性的6 因素模型是迄今为止较完善的经济毒性测量模型[8]，可用于指导经济毒性相关测量工具的研制。本研究以该模型作为量表研制的基础框架，初步构建包含6 个维度的量表结构。

1.2 初步构建量表条目池

检索国内外主要数据库筛查有关癌症病人或照顾者经济毒性、经济负担、医药费用支出等的综述、质性以及量化研究，总结概括其中共性和代表性议题，包括癌症治疗的经济资源以及经济支出状况、病人及照顾者的心理社会反应以及他们为支付癌症治疗费用所做出的治疗方案和生活方面的改变，建立癌症家庭照顾者经济毒性量表初始条目池，并参考国内外目前现存癌症相关经济毒性测量工具的相关条目作为补充来源[10-12]。通过对癌症照顾者进行访谈，进一步完善条目池内容。以Witte 等[8]的经济毒性6 因素模型为指导编制半结构访谈提纲，包括：请谈一下您和家人在病人癌症治疗期间的经济支出情况？请谈一下您和家人在病人癌症治疗期间可利用的经济资源情况？请谈一下病人癌症治疗费用对您的心理及社会方面的影响？您和病人是否因为癌症治疗费用而改变或调整治疗方案，如减少一些医生推荐的检查项目等？您是否因为病人治疗费用而改变或调整生活方式，如不得不节衣缩食等？为应对病人癌症治疗费用，您做过哪些支持寻求的努力？访谈时间为30～70 min，受访者描述的信息重复出现，提示样本达到饱和，最终纳入家庭照顾者17 人。课题组成员采用Colaizzi 现象分析法对访谈结果进行整理、分析与讨论，补充条目池，后经小组成员反复修改、筛选条目，形成包含经济资源、经济支出、心理社会反应、治疗改变、生活改变、支持寻求6 个维度、56 个条目的初始量表。

1.3 德尔菲专家函询

邀请来自河南省、安徽省、陕西省、湖北省9 所三级甲等医院及2 所高校的24 名专家作为函询对象。专家纳入标准：从事肿瘤专科护理、肿瘤护理教育或心理治疗工作；具备中级及以上职称；在相应领域工作10年以上。函询的24 名专家中，年龄35～54（42.54±4.19）岁，工作年限（18.71±3.79）年；从事肿瘤专科护理者16 人，肿瘤护理教育者5 人，心理治疗者3 人；正高级职称6 人，副高级职称13 人，中级职称5 人；本科11 人，硕士9 人，博士4 人。于2020 年9 月—12 月进行2 轮函询。课题组在拟定专家函询问卷后，通过邮件的方式发放给受邀专家，邀请其基于5 级评分法对量表初稿各条目的重要程度进行评价[13]，从“非常不重要”到“非常重要”计1～5 分，并在各条目下设专家意见栏，方便填写条目修改意见。第1 轮函询工作结束后，由课题组根据专家意见进行整理、分析并修订量表条目，随后将修订版量表再次反馈给专家，进行第2 轮专家函询，并于函询结束后根据专家意见再做调整。

1.4 预调查

为了解癌症家庭照顾者经济毒性量表初稿的可操作性，选取与正式调查特征一致的30 名癌症病人家庭照顾者进行预调查。由照顾者逐条阅读每个条目，并针对该条目的语义清晰性以及易理解性等提出建议，具体建议由调查者记录并交由课题组讨论后做出相应修改和完善，确保所有条目语义清晰、通俗易懂。

1.5 正式调查

1.5.1 调查对象

采用便利抽样法，于2021 年2 月—12 月（第1 阶段调查）、2022 年1 月—9 月（第2 阶段调查）选取在河南省人民医院门诊复查的癌症病人家庭照顾者作为调查对象。癌症病人纳入标准：首次确诊恶性肿瘤；已完成住院放化疗等临床治疗，进入随访阶段；年龄≥18 岁。家庭照顾者纳入标准：年龄≥18 岁；具备正常的认知与沟通能力；为病人家庭成员，负责病人的主要照顾工作以及治疗相关费用的管理；知晓病人病情，自愿参与本研究。家庭照顾者排除标准：收取报酬照顾者。基于2 轮专家函询以及预调查，共筛选出23 个条目，根据量表编制的样本量纳入原则[14]，考虑10%的无效率，需要样本量253 人。最终2 次调查有效数据分别为263 人、235 人，共计498 人。其中男207 人，女291 人；年龄23～62（42.34±9.07）岁；受教育程度：小学及以下77 人，初中162 人，高中或中专191 人，专科及以上68 人；与病人关系：子女173 人，配偶253 人，兄弟姐妹46 人，其他亲属26 人；家庭月总收入：≤6 000 元110人，＞6 000～12 000 元150 人，＞12 000～20 000 元183人，＞20 000元55人；家庭可支配存款：≤10万元102人，＞10万～20万元132人，＞20万～30万元150人，＞30万～45 万元81 人，＞45 万元33 人；照顾经验：有235 人，无263 人；职业：自由职业207 人，企事业单位员工177人，农民61 人，无职业53 人；病人医疗付费方式：医保386 人，自费74 人，公费及其他38 人。

1.5.2 调查工具

1）一般资料调查表：包括病人照顾者性别、受教育程度等。2）癌症家庭照顾者经济毒性量表正式版：量表采用Likert 5 级评分法，其中“非常不同意”计1 分，“不 同 意”计2 分，“无 意 见”计3 分，“同 意”计4 分，“非常同意”计5 分，部分条目采用反向计分，得分越高表明受访者的经济毒性越严重。3）中文版癌症病人家庭照顾者生活质量量表（Caregiver Quality of Life,CQOL）：该量表由刘益群等[15]汉化修订，共包含35 个条目，涵盖癌症照顾者的身体健康、社会适应、心理健康和精神健康4 个方面，基于0～10 级对每个条目进行评分。中文版量表的Cronbach′s α 系数为0.794，重测信度为0.841[15]，目前在我国已被广泛应用于各种类型癌症照顾者生活质量的测量。

1.5.3 实施调查

调查前成立调查小组，小组成员由具有问卷调查经验的责任护士担任，在经过统一培训后采用面对面形式对病人照顾者进行基于纸质问卷的调查，调查前采用统一指导语告知调查目的、注意事项以及保密原则，问卷由病人照顾者在安静的环境下自行填写，并当场发放、回收。第1 阶段调查采用一般资料调查表、专家函询后的正式版量表进行资料收集，共发放问卷282 份，回收有效问卷263 份，有效回收率为93.26%；第2 阶段调查采用一般资料调查表、项目分析后修订的正式版量表、中文版癌症病人家庭照顾者生活质量量表进行资料收集，共发放问卷257 份，回收有效问卷235 份，有效回收率为91.44%。间隔3 周对第2 阶段调查有效的40 名调查对象进行癌症家庭照顾者经济毒性量表的重测，应答均有效。采用秒表于第2 阶段调查中对病人照顾者填写癌症家庭照顾者经济毒性量表的用时进行测量，显示作答用时为2.06～6.85（3.37±1.05）min。

1.6 统计学方法

采用SPSS 24.0 和AMOS 22.0 软件分析数据。项目分析及探索性因素分析使用第1 阶段调查数据，验证性因素分析、校标效度和信度检验使用第2 阶段调查数据。采用临界比值法、相关系数法以及Cronbach′s α系数法进行项目分析；通过探索性因子分析、验证性因子分析评价量表的结构效度，采用相关分析法评价量表的校标效度，采用量表水平的内容效度指数（S-CVI）以及条目水平的内容效度指数（I-CVI）评价量表的内容效度；采用Cronbach′s α 系数及Guttman 分半信度系数评价量表的内部一致性信度和分半信度；间隔3 周进行重复测量，分别计算前后2 次癌症家庭照顾者经济毒性量表总分及各维度得分的Pearson 相关系数以评价重测信度。以P＜0.05 为有统计学意义。

2 结果

2.1 德尔菲法专家函询结果

2 轮专家函询中，函询问卷有效回收率为100%。专家权威系数分别为0.842，0.896，肯德尔协调系数分别为0.436，0.496（均P＜0.05）。按照重要性评分＜3.5 分、变异系数＞0.25 删除的标准[13]进行条目筛选，同时结合专家意见，经课题组讨论，做以下调整：1）修改6 个条目，如将条目“我在支付病人治疗费用方面遇到困难”改为“我在每月支付病人的医疗以及相关差旅、食宿等费用方面遇到困难”；将条目“病人的癌症治疗使我的经济状况变差了”改为“病人的癌症诊断/治疗使我在经济上感到有压力”等。2）删除条目，删除“我因支付病人的治疗费用而负债”“我担心病人的癌症治疗结束后，我将无力偿还债务”“我担心病人的癌症治疗最后会带来人财两空的结局”等36 个条目。3）增加条目，增加“由于病人的癌症诊断/治疗，我担心我将来可能会陷入经济困境”“由于经济原因，我和病人不得不延迟、调整或放弃一些医生推荐的医疗检查或治疗项目”等3 个条目。经过2 轮专家函询及预调查后形成包括6 个维度、23 个条目正式版量表。

2.2 项目分析

基于3 种方法进行项目分析。1）临界比值法。对量表总分进行由小到大排序，以前27%作为低分组，后27%作为高分组，对各条目基于两组别进行独立样本t检验，基于t值＜3 或差异无统计学意义（P＞0.05）为删除标准。2）相关系数法。在各条目与量表总分间计算皮尔逊积差相关系数（r值），以r值＜0.4 或无统计学意义（P＞0.05）为删除标准。3）Cronbach′s α 系数法。每次删除任一条目后量表总Cronbach′s α 系数获得明显提升，则该条目予以删除。根据项目分析结果经课题组协商后，对满足删除标准≥2 次的条目予以删除，最终删除“为了支付病人的治疗费用我不得不兼职或更努力工作”“我对于不能像以前一样工作而感到沮丧”等7 个条目。

2.3 效度检验

2.3.1 内容效度

邀请专家对各条目与对应维度之间的相关性进行评定，经计算得出量表条目水平的内容效度指数（I-CVI）为0.833～1.000，量表水平的内容效度指数（S-CVI）为0.927。

2.3.2 结构效度

首先基于第1 阶段调查数据（n=263）对项目分析后的删减版量表（16 个条目）行探索性因子分析，得出KMO（Kaiser-Meyer-Olkin）值为0.737，Bartlett′s 球形检验值为2 667.515（P＜0.001）。基于最大方差法行主成分分析，设置特征值＞l，结果共提取5 个公因子，累计方差贡献率为74.885%，各条目共同度为0.560～0.870，因子载荷量为0.721～0.920，均＞0.4，不存在横跨因子，故保留所有16 个条目。结合经济毒性的6 因素模型[8]，经课题组协商后，分别将5 个公因子依次命名为经济资源(2 个条目)、经济支出(4 个条目)、心理社会反应(4 个条目)、治疗及生活改变(4 个条目)、支持寻求(2 个条目)。其中经济资源、经济支出、心理社会反应、支持寻求4 个因子的命名依照条目内容，与经济毒性的6 因素模型[8]保持一致，治疗、生活改变2 个因子在本研究中被合并为单一因子，与Dar 等[16]的研究一致，各因子对应条目见表1。随后采用第2 阶段调查数据（n=235）行验证性因子分析，结构方程模型结果显示拟合度指数为：χ2/ν=1.889＜3，近似均方根误差（RMSEA）=0.062，拟合优度指数(GFI)=0.920，比较适配度指数（CFI）=0.979，表明5 因子模型与新的样本拟合度较好。

表1 癌症家庭照顾者经济毒性量表的探索性因子分析结果（因子载荷）

2.3.3 校标效度

由于经济毒性与病人及照顾者的生活质量、家庭收入及家庭可支配存款密切相关[3,17-18]，故采用在癌症病人照顾者中被广泛应用的中文版癌症病人家庭照顾者生活质量量表测量照顾者的生活质量，结合病人照顾者报告的家庭月总收入及家庭可支配存款2 项指标，检验量表的校标效度。结果显示，癌症家庭照顾者经济毒性量表总分与中文版癌症病人家庭照顾者生活质量量表总分（r=-0.489,P＜0.001）、家庭月总收入（r=-0.670,P＜0.001）及家庭可支配存款（r=-0.577,P＜0.001）均呈负相关。

2.4 信度检验（见表2）

表2 内部一致性信度、分半信度及重测信度

3 讨论

3.1 编制癌症家庭照顾者经济毒性量表的必要性

根据2020 版《中国肿瘤临床心理实践指南》[19]，医护人员应注意跟踪评估癌症病人照顾者的负性情绪以及心理痛苦等问题。而相关研究表明，经济毒性是个体心理痛苦的重要产生源，能够诱发焦虑、抑郁等负性情绪[5]。Sadigh 等[3]在近期的一项研究中发现癌症照顾者经济毒性检出率高达57.4%；与此同时，此研究还表明癌症照顾者的经济毒性与病人的护理依从性及病人和照顾者的生活质量密切相关，提示应关注癌症照顾者的经济毒性状况，及早识别其经济毒性的风险因素。然而，目前研究者对癌症照顾者所采用的经济毒性测评量表是在De Souza 等[10]于2014 年编制的病人报告结局的经济毒性综合评分量表基础之上修订而来，并且缺乏系统的信效度检验[3]，导致其科学性不足。目前尚未检索到其他适用于癌症照顾者的经济毒性评估工具，为此本研究基于经济毒性的理论模型，采用半结构化访谈法和德尔菲专家函询法，编制癌症家庭照顾者经济毒性量表，具有较强的人群适用性，可以帮助国内护理人员有效评估或追踪癌症照顾者的经济毒性状况，为其提供针对性的干预措施或社会支持，如对经济毒性严重者及时进行心理疏导，为其提供有助于降低病人医疗费用的治疗选项，从而帮助癌症照顾者缓解经济毒性相关心理痛苦，提升生活质量。

3.2 癌症家庭照顾者经济毒性量表的科学性

本研究基于Witte 等[8]提出的经济毒性模型构建量表的结构框架，该模型综合了文献证据及专家意见，相比De Souza 等[10]的经济毒性测量框架，将经济毒性对病人及家属影响的评估扩展到经济资源、经济支出、心理社会反应、治疗及生活改变、支持寻求等多个方面，能够更全面揭示经济毒性影响的多维性和复杂性，确保量表具有科学的理论基础。基于该模型框架，本研究首先借助系统的文献查阅以及针对癌症照顾者的半结构化访谈，并结合课题组讨论形成56 个条目的初始量表条目池。随后本研究通过来自多所三级甲等医院及高校的24 名资深专家在2 轮函询工作中对初始量表条目池进行筛选、修改和优化。受邀专家长年从事肿瘤专科护理、肿瘤护理教育或心理治疗方面的工作，专家资质较高且结构合理。受邀专家在2 轮函询任务中均积极参与，并表现出较高的权威程度，同时针对入选条目不同专家间意见趋于一致，分歧较小。基于2轮专家函询，使得量表条目由最初的56 个删减至23个，符合“量表条目池数至少要比正式版量表条目数多50%”[20]的构建原则。最后，本研究结合多种项目分析技术对量表条目作进一步筛选，形成了16 个条目的终版量表。最终版量表条目数量适中，问题通俗易懂，与癌症照顾者的家庭经济状况密切相关，大部分受访者能够在4 min 内完成填答，因此可用于临床工作中快速、有效评估。

3.3 癌症家庭照顾者经济毒性量表的信效度

对于内容效度，量表总的S-CVI 为0.927，各条目I-CVI 为0.833～1.000，表明量表条目内容及分布较合理。对于结构效度，探索性因子分析共提取出5 个公因子，与原模型框架基本相符，累计方差贡献率为74.885%。在新样本中对量表的因子结构进行结构方程模型检验，显示拟合指标均较优，表明癌症家庭照顾者经济毒性量表具有较好的结构效度。采用内部一致性系数、分半信度及重测信度描述量表的信度，显示总量表Cronbach′s α 系数为0.841，各维度Cronbach′s α 系数均＞0.7，量表总的Guttman 分半信度为0.792，各维度Guttman 分半信度均＞0.7，表明癌症家庭照顾者经济毒性量表具有良好的内部一致性。间隔3 周进行重测，结果显示两次测量量表总分间相关系数为0.862，各维度的相关系数均＞0.7，表明癌症家庭照顾者经济毒性量表具有较好的跨时间稳定性。癌症家庭照顾者经济毒性量表总分与中文版癌症病人家庭照顾者生活质量量表总分（r=-0.489,P＜0.001）、家庭月总收入（r=-0.670,P＜0.001）及家庭可支配存款（r=-0.577,P＜0.001）均呈负相关，因此具备良好的校标效度。

4 小结

癌症家庭照顾者经济毒性量表包含经济资源、经济支出、心理社会反应、治疗及生活改变、支持寻求5个维度，量表总体信效度较好，可用于有效评估癌症照顾者经济毒性状况。基于该量表对癌症照顾者经济毒性的风险因素进行及早筛查与辨别，有助于为癌症照顾者制定针对性干预措施，有效缓解其心理痛苦。但本研究取样范围存在一定局限性，并且未能给出癌症家庭照顾者经济毒性量表的截断值，因此，未来仍需进行大样本的验证研究，并开发适合国内癌症病人照顾者经济毒性的筛查标准。