不孕症病人人格对睡眠质量的影响及正念的调节作用

马丹丹，白彩锋，毛芳香，张 烜，黄永棋，曹枫林*

1.山东大学护理与康复学院，山东 250012；2.宁夏医科大学护理学院

不孕症是指经过至少12 个月规律的、无避孕措施的性生活后仍未受孕，包括男性不育和女性不孕[1]。据估计，不孕症影响到全球8%～12%的育龄夫妇[2]，其中大多数来自发展中国家[3]。不孕症会阻碍个体发挥其父母身份的生物学作用，从而对心理社会等功能造成破坏性影响，出现各种心理健康问题（如焦虑、抑郁、睡眠障碍）[4-5]。其中，睡眠问题并没有引起研究者和临床工作者的足够重视。研究表明，长期睡眠质量不佳会影响病人的生殖功能及内分泌系统，如排卵障碍、精子质量下降等，增加病人不孕的概率；反过来，不孕症又会加重病人的睡眠问题，由此形成恶性循环[6-7]。因此，关注不孕症病人的睡眠问题尤为重要。研究个体睡眠质量的风险因素，必须考虑个体的差异性[8]。人格作为典型的个体差异变量，可能与睡眠质量密切相关。一个可靠的人格层次模型是“五因素模型”，其使用神经质、外倾性、尽责性、宜人性和开放性5 个广泛的特征评估人格[9]。国外学者已在非临床人群中对人格特征与睡眠质量的关系进行广泛研究，结果揭示了人格特征与睡眠质量的关系具有人群的差异性[10-12]。Križan 等[13]对美国中年人的研究发现，高神经质、低外倾性、低尽责性、低宜人性和低开放性人格特征与睡眠质量不佳相关；Cellini 等[14]对意大利成年人的研究发现，高神经质、低宜人性的个体，往往睡眠质量较差，而未发现其他3 种人格特征与睡眠质量相关。不孕症病人作为特殊的临床群体，其人格特征与睡眠质量的关系需要进一步探究。因此，本研究探讨不孕症病人中5 种人格特征对不孕症病人睡眠质量的独立影响，以确定特定人格特征与睡眠质量的关系。值得注意的是，个体的人格特征并非孤立存在的，而是多种人格特征的综合。通过将不同的人格特征相互组合，形成人格组合类型，可以更深入地了解产生个体内部差异和个体之间差异的基本机制[15]。然而，尚未检索到有研究探讨不孕症病人中人格组合类型对睡眠质量的联合影响。因此，本研究结合以往研究及本研究中双变量相关分析结果，进一步探讨人格组合类型对睡眠质量的联合影响。

然而，人格作为个体稳定而独特的心理、行为模式，不易改变[16]。虽其可以作为睡眠质量不佳的高危人群的识别因素，但却难以当作干预的靶点。因此，寻求可改变的变量作为干预靶点以改善个体的睡眠问题十分必要。正念作为积极且可变的心理特质，在心理学领域受到广泛关注。正念是指通过对当下不加评判的关注，体验此时此刻的想法和感觉[17]。正念水平可以通过正念训练提高，对身心健康起着保护作用。有研究报道，正念训练与睡眠质量改善有关，高正念水平的个体睡眠质量更佳[18-19]。一些研究也提到个体会受到正念和人格的共同影响（例如神经质、外倾性和尽责性）来调节其与感知压力、情绪等相关的心理症状[20-21]。基于此，本研究推测正念在人格特征与睡眠质量间起到调节作用，但尚未检索到有研究在不孕症病人中对三者的关系进行探讨。此外，基于生物学的差异及社会角色理论，个体的心理和行为方式可能会表现出性别差异[22]。以往研究发现，相较于男性，女性的神经质、外倾性、开放性和宜人性水平更高[23-24]。而高神经质的个体对压力源的敏感性更高，更易产生负面经历，如焦虑、抑郁等，影响其睡眠质量[25]。另一方面，Katz 等[26]的一项系统评价表明，女性更加受益于正念干预的效果。这提示人格、正念与睡眠质量的关系之间可能存在性别差异。因此，本研究将分别以男性和女性不孕症病人为研究对象，采用大五人格问卷进行调查，检验5 种人格特征对睡眠质量的独立影响及正念对其关系的调节作用，并在此基础上探讨不同人格特征对睡眠质量的联合影响，以便在临床早期识别睡眠质量不佳的高危人群并提供个性化的干预方案。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究为横断面研究。于2016 年3 月—9 月在宁夏回族自治区某医院生殖医疗中心选取寻求不孕症治疗的男性和女性为研究对象。纳入标准：在参与前至少1 年女性未孕或男性不育；至少为初中文化水平；知情同意，自愿参与本研究。排除标准：自我报告经诊断患有精神疾病或器质性脑病；夫妇接受配子捐赠（如卵母细胞和精子捐赠）。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表

自行设计，包括年龄、体质指数（body mass index，BMI）、婚姻状况、文化程度、居住地、工作情况、独生子女、居住情况、试管婴儿次数、不孕时间等。

1.2.2 匹兹堡睡眠质量量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）

PSQI 由Buysse 博士团队于1989 年编制而成，由国内学者刘贤臣等[28]翻译成中文，具有较高的信效度。PSQI 通常用来反映个体近1 个月的睡眠质量，采用0～3 分的Likert 4 级计分法，得分越高，睡眠质量越差。

1.2.3 大五人格量表简版（Neuroticism Extraversion Openness Five-Factor Inventory，NEO-FFI）

该量表由Costa 等于1992 年在大五人格量表（Neuroticism Extraversion Openness Personality Inventory，NEO-PI）[29]基础上推出的60 个条目的简化版，在国内具有良好的信效度。量表包括神经质（N）、外倾性（E）、尽责性（C）、开放性和亲和性5 个维度，采用1～5 分的Likert 5 级计分法。本研究中，5 个维度的Cronbach′s α系数分别为0.740，0.644，0.616，0.604，0.691[30]。

1.2.4 简版正念能力量表（Short Inventory of Mindfulness Capability，SIM-C）

该量表由Duan 等[31]在五因素正念量表（Five-Face Mindfulness Questionnaire，FFMQ）基础上修订。量表共12 个条目，采用1～5 分的Likert 5 级计分法，得分越高，正念水平越高。在本研究中的Cronbach′s α 系数为0.851。

1.3 资料收集方法

本研究在征得研究对象的同意后，向符合标准的研究对象解释研究的目的、过程和意义，以期得到其配合。在研究对象自愿参与的前提下，由调查人员向研究对象发放问卷进行数据收集。本研究共发放问卷845 份，回收有效问卷740 份，应答率为87.57%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 对数据进行统计分析。符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（±s）描述，不服从正态分布的定量资料使用中位数、四分位数[M（P25，P75）]描述；定性资料采用频数、百分比（%）描述。使用独立样本t检验、单因素方差分析对不孕症男性和女性病人睡眠质量在一般人口学资料的差异进行比较。采用Pearson 相关分析法分析不孕症男性和女性病人5 种人格特征与睡眠质量、正念的相关性。单因素分析中差异有统计学意义的变量纳入多因素分析中作为控制变量，使用多因素线性回归分析探讨不孕症男性和女性病人5 种人格特征对睡眠质量的独立影响。结合双变量分析结果，选取神经质、外倾性、尽责性3 种人格特征，探讨不同人格组合类型对睡眠质量的联合影响。参照以往研究[32]，首先，分别以不孕症男性和女性病人神经质、外倾性、尽责性3 种人格特征得分的中位数作为划界分，分为高神经质（N）和低神经质（n）、高外倾性（E）和低外倾性（e）、高尽责性（C）和低尽责性（c）；之后，将3 种人格特征按高低分类进行组合，共8 种组合方式：NEC、NEc、NeC、Nec、nEC、nEc、neC、nec；由于男性不孕症病人高神经质的人数较少，故将NEC、NEc、NeC、Nec 合并；最后，使用线性回归分析探讨不孕症男性和女性病人人格组合与睡眠质量的关系。对人格特征和正念得分进行标准化，采用分层线性回归分析，考察不孕症男性和女性病人正念水平对人格特征和睡眠质量关系的调节作用。以双侧检验P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响不孕症病人睡眠质量得分的单因素分析（见表1）

表1 影响不孕症病人睡眠质量得分的单因素分析（±s） 单位：分

表1 影响不孕症病人睡眠质量得分的单因素分析（±s） 单位：分

项目年龄男性（n=360）女性（n=380）分类＜26 岁26～30 岁＞30～35 岁＞35～40 岁＞40 岁≤18.5 kg/m2＞18.5～24.0 kg/m2＞24.0～28.0 kg/m2＞28.0 kg/m2初婚再婚初中高中（中专）专科本科及以上农村乡镇城市在职无业统计值P 统计值P 0.324 F=1.170 F=0.469 0.758 BMI F=1.398 0.243 F=1.045 0.373婚姻状况t=0.756 0.450 t=-2.005 0.046文化程度F=1.137 0.334 F=2.416 0.066居住地F=9.138 0.010 F=0.028 0.972工作情况t=2.628 0.009 t=-0.603 0.547独生子女是否t=-0.721 0.472 t=-0.645 0.520居住情况F=3.263 0.039 F=0.090 0.914试管婴儿次数F=2.491 0.060 F=3.476 0.016不孕时间与配偶一起与父母一起与配偶、父母一起0 次1 次≥2 次≤3 年＞3 年PSQI 5.87±3.54 5.04±2.87 4.89±2.97 4.71±2.60 6.00±4.16 6.25±4.14 5.01±3.06 4.83±2.80 5.47±2.75 5.10±3.05 4.74±2.49 5.50±2.99 5.02±2.74 4.92±2.99 4.74±3.11 5.87±3.08 5.72±3.47 4.69±2.79 5.97±3.19 4.87±2.91 4.79±2.74 5.10±3.03 4.89±2.86 5.23±3.09 6.44±3.80 4.99±2.86 5.60±3.79 3.20±1.30 5.02±2.95 5.11±3.08 t=-0.251 0.802 PSQI 4.92±3.33 5.26±2.60 5.55±3.26 5.21±2.92 5.00±4.58 6.30±3.08 5.12±2.87 5.35±3.29 5.38±2.73 5.17±2.96 6.32±2.57 5.83±3.49 4.75±2.70 4.95±2.61 5.43±2.87 5.33±3.41 5.27±2.82 5.23±2.86 5.21±2.82 5.43±3.39 5.04±2.92 5.30±2.95 5.29±2.87 5.11±2.31 5.14±3.41 5.13±2.88 6.33±3.24 4.00±1.26 5.21±2.88 5.36±3.11 t=-0.430 0.667

2.2 大五人格、睡眠质量和正念的相关性（见表2、表3）

表2 男性大五人格、睡眠质量和正念得分及相关性

表3 女性大五人格、睡眠质量和正念得分及相关性

2.3 影响不孕症病人睡眠质量的多因素分析

将单因素分析中有统计学意义的变量作为自变量，分别以不孕症男性和女性病人的PSQI 得分为因变量，进行线性回归分析。结果显示，无论男性和女性病人，仅神经质人格对PSQI 得分有正向影响（P＜0.001），提示越具有神经质倾向的不孕症病人睡眠质量越差。具体自变量赋值情况见表4，分析结果见表5和表6。

表4 自变量赋值方式

表5 影响男性不孕症病人睡眠质量得分的多因素分析

表6 影响女性不孕症病人睡眠质量得分的多因素分析

2.4 不孕症病人人格特征组合与睡眠质量的关系

由于本研究中具有高神经质这一人格特征的男性不孕症病人较少，因此，在分析中将具有该人格特征的4种人格组合合并为一类（即NEC+NEc+NeC+Nec）。描述性分析见表7。本研究使用P-P 图进行正态性检验，得到男性和女性不孕症病人残差的P-P 图近似为一条对角直线，故认为残差基本满足正态分布，故采用线性回归分析人格特征组合对睡眠质量的影响。回归分析结果发现，在男性不孕症病人中，与nEC 人格特征的病人相比，具有N 人格特征组合的病人睡眠质量较差，nec、neC、nEc 人格特征的病人睡眠质量也较差（P＜0.05）。在女性不孕症病人中，与nEC 人格特征的病人相比，具有N 人格特征的病人睡眠质量较差（P＜0.05）。见表8。

表7 不孕症病人中人格特征组合与睡眠质量得分[M（P25，P75）] 单位：分

表8 不孕症病人中人格特征组合对睡眠质量的影响

2.5 正念能力在不孕症病人神经质人格与睡眠质量之间的调节效应

结合不孕症病人人格特征对睡眠质量得分的影响结果，发现神经质人格在不孕症病人的睡眠质量中发挥了重要作用。因此，进一步在男性和女性不孕症病人中探讨正念水平对人格和睡眠质量关系间的调节作用。分层回归结果表明，神经质人格与正念的交互项仅在不孕症女性病人中显著（β=0.189，P＜0.01），即正念调节女性不孕症病人的神经质人格与睡眠质量的关系。见表9。

表9 正念在不孕症病人神经质人格与睡眠质量之间的调节效应

为更好地展示正念的调节作用，将女性不孕症病人的神经质和正念水平分为两组，即高水平组（x+s）、低水平组（x-s），绘制交互效应图，见图1。结果显示，低正念水平时，较高的神经质可以显著预测较差的睡眠质量（斜率=0.97，t=4.92，P＜0.001）；而高正念水平时，神经质与睡眠质量的关系无统计学意义（斜率=0.21，t=1.12，P=0.263）。

图1 正念在女性不孕症病人神经质与睡眠质量间的调节作用

3 讨论

本研究在不孕症病人中探索了人格特征对睡眠质量独立和联合影响。研究结果发现，男性和女性不孕症病人大五人格中仅神经质人格与睡眠质量存在关联；在男性不孕症病人中，与低神经质、高外倾性和高尽责性的病人相比，无论是具有高神经质还是低外倾性或者低尽责性的人格特征组合的男性病人睡眠质量均较差。而在女性不孕症病人中，与低神经质、高外倾性的病人相比，具有高神经质人格特征组合的女性病人睡眠质量较差。本研究还探讨了不孕症病人的正念水平在神经质与睡眠质量间的调节作用，发现在女性不孕症病人中，正念水平在起调节作用，而在男性中没有显著的调节作用。

3.1 不孕症病人不同人格特征对睡眠质量的独立影响

本研究发现，高神经质是睡眠质量不佳的危险因素，这与以往研究结果[12,14,33]一致。高神经质的个体对压力源的敏感性更高，更倾向于选择消极的认知过程（如担忧和反刍），这会增加其睡眠质量不佳的风险[25]。本研究未发现不孕症病人的高外倾性和高尽责性与较好的睡眠质量有关，这与以往其他人群的研究结果[12,33-34]不一致。以往研究发现，社会经济地位较低的个体发生睡眠质量不佳的风险更大[15,35]。本研究的研究对象选取自宁夏回族自治区，该地区资源相对匮乏，个体的经济水平相对较低[36]。因此，不孕症病人的高外倾性和高尽责性对睡眠质量的有益影响可能不显著。

3.2 不孕症病人不同人格特征对睡眠质量的联合影响

本研究发现，男性和女性不孕症病人具有高神经质人格特征组合（NEC、NEc、NeC、Nec）的病人睡眠质量均较差。神经质人格是人格特征中最常见的一种，个体往往表现为情绪不稳定性。面对压力性生活事件，高神经质的不孕症病人反应更强烈，负面情绪倾向更强，心理困扰更多，睡眠质量不佳的风险更大[14]。结合本研究所探讨的人格特征对睡眠质量的独立影响，发现只有神经质这一特定的人格特征与睡眠质量不佳风险增加相关。这一发现进一步强调了神经质在不孕症病人睡眠质量中的重要作用，也是对以往研究进行了一个有益的补充。此外，本研究通过将不孕症病人的人格特征划分人格组合类型来反映不孕症病人群体内的人格差异，以综合考察不同人格组合类型对不孕症病人睡眠质量的影响，为临床工作者实施个性化的筛查、预防和干预方案提供理论支持。

3.3 正念的调节作用

本研究发现，在男性不孕症病人中正念对神经质与睡眠质量的调节作用不显著，仅对女性病人显著，具体表现为低正念水平的女性病人，较高的神经质可以显著预测较差的睡眠质量，而高正念水平的女性病人，神经质水平的增加未对睡眠质量造成显著影响。高正念水平的不孕症病人在面对不孕相关问题时，可以不加评判地关注于当下，将胡思乱想的模式转变为包容并接纳的共存模式[37]；而低正念水平的病人，往往具有较差的知觉情绪调节能力，易陷入焦虑、抑郁等负性情绪中，进而导致睡眠质量不佳等[19]。也就是说，正念可以改善不孕症病人对疾病的认知，减少反刍思维，及时地调动自身内部资源来应对压力，从而改善神经质对睡眠质量的影响[12]。以往研究表明，女性病人对不孕这一压力性事件更加敏感，更易产生不孕相关的压力[38]。并且，面对压力，女性更容易陷入反刍思维中，将注意力聚焦在不孕相关事件并反复思量[39]。压力和反刍思维相互作用、共同影响个体的睡眠质量。因此，女性可能更容易从正念特质中获益。这一发现提示针对男性和女性不孕症病人睡眠质量的干预措施可能有所不同。而且，对于女性不孕症病人来说，正念干预可能是更有效的，未来研究可以在女性病人中检验正念干预对睡眠质量改善的有效性。

4 小结

本研究结果显示，大五人格中神经质人格及具有高神经质人格特征组合与不孕症病人的睡眠质量不佳风险增加相关，且正念在女性不孕症病人的神经质人格与睡眠质量的关系中起调节作用，可为根据不孕症病人的人格特征来识别及有针对性地干预睡眠质量不佳的病人提供方向。本研究存在一些局限性：首先，本研究的变量评估均为自我报告的方式，可能导致偏倚；其次，本研究为横断面研究，不能推断出因果关系；最后，本研究仅选取宁夏回族自治区某家医院生殖医疗中心门诊就诊的不孕症病人作为研究对象，可能会限制本研究结果的外推性。