基于NVivo分析改进上海市“互联网+护理服务”的对策建议

赵 缨，赵 琦

1.复旦大学护理学院，上海 200032；2.复旦大学附属华山医院

2019 年2 月国家卫生健康委下发了关于《“互联网+护理服务”试点工作方案》的通知[1]，确定了北京市、天津市、上海市、江苏省、浙江省、广东省共6 个地区作为“互联网+护理服务”的试点，旨在精准对接人民群众多样化的健康服务需求，鼓励护理服务发展的新业态，依托互联网等信息技术，通过线上和线下护理服务的有效对接，积极探索社区居家上门护理服务新模式[2-3]。目前，我国“互联网+护理服务”还处于初始阶段，运行模式尚未成熟[4]，在实际推行过程中仍面临着诸多难题，使得该服务模式的可持续发展陷入多重约束。本研究通过应用 NVivo 软件分析上海市三级、二级和一级医院护士开展互联网+护理的重要性和制约因素，为推进“互联网+护理服务”提供对策建议。

1 对象与方法

1.1 访谈对象

从上海市2 所三级综合医院、2 所三级专科医院、2所二级综合医院以及3 所一级医院（即社区卫生服务中心）选取访谈对象。纳入标准：从事临床护理或管理≥5 年；开展过“互联网+护理服务”或熟悉“互联网+护理服务”；自愿参与本研究。采用合众法收集访谈资料。访谈时间为2020 年11 月—2021 年1 月，访谈地点在各级医院的会议室或病房办公室。

1.2 方法

1.2.1 资料收集

采用半结构式深入访谈法收集资料。通过文献回顾和研究团队反复讨论拟定访谈提纲：您如何看待上海正在试点推行的“互联网+护理服务”？您认为这种护理服务模式存在什么问题？您觉得哪些因素会制约“互联网+护理服务”的发展？您对改进“互联网+护理服务”有哪些建议和想法？访谈前由研究者向受访者充分告知并取得受访者的知情同意，根据事先拟定的访谈提纲，由经过培训的2 名研究人员对受访者进行面对面的访谈，每位受访者的访谈时间为40～60 min。经受访者同意，访谈过程全程录音。

1.2.2 资料整理与分析

访谈结束后研究者反复聆听录音，于48 h 内将录音资料逐字逐句转录为文本资料，并将文本资料交予受访者本人核对，以确保其真实性。本研究对访谈资料的显性内容进行分类整理、归纳抽提，采用 NVivo 12 Plus 软件进行质性分析，帮助研究者快速筛选有效信息并进行深入思考。分析步骤：1）为每个访谈对象创造1 个个案，并赋予不同的属性，在软件中仔细阅读所有个案的访谈材料，并进行编码。编码时，如果一段文字涵盖几个节点，则分别标记在不同节点下。2）对所有资料编码结束后，利用软件分类提取某一节点下的所有内容，仔细阅读、思考，根据节点下归纳整理的内容，不断精修提炼节点名称；比较不同节点内容，进行必要的合并、重组或位置调整，最后得出三级编码的结构逻辑关系。3）建立框架矩阵，比较不同级别医院开展“互联网+护理服务”存在的制约问题和对策建议。

2 结果

2.1 受访者一般资料

本研究共纳入访谈对象36 人，其中女33 人，男3人；年 龄29～59（41.81±7.35）岁；工 作 年 限9～41（21.06±8.02）年。受访者一般资料见表1。

表1 受访者一般资料

2.2 编码结果

经过对36 份访谈资料的梳理和编码，最终构建了3 个一级节点、13 个二级节点和11 个三级节点，节点层次及参考点信息见表2。使用 NVivo 12 Plus 软件的项目图功能来可视化树状节点与子节点之间的逻辑关系，形成了节点项目图，见图1。

图1 节点项目图

表2 节点层次及参考点信息

2.3 不同级别医院护士开展“互联网+护理服务”的制约问题和对策建议

通过框架矩阵比较后发现，不同级别医院开展“互联网+护理服务”存在的制约因素和对策建议侧重点不同。政策问题是三级医院和二级医院开展“互联网+护理服务”的主要制约因素，其参考点数量多；而安全问题和人力问题是一级医院开展“互联网+护理服务”的制约因素。三级医院受访者提出的对策建议主要聚焦服务定价问题，二级医院受访者最关注服务安全问题，而一级医院受访者则希望改进服务项目。具体见表3。

表3 不同级别医院护士开展“互联网+护理服务”的制约问题和对策建议

3 讨论

3.1 加大政策支持，尽快明确和出台统一的管理制度和服务规范

根据本研究编码的参考点数量分析可知，不同级别的医院护士反映较多的制约“互联网+护理服务”发展的因素是安全问题，此与Keiko 等[5]研究结果一致。而比较不同级别医院护士开展“互联网+护理服务”的制约问题时发现，三级医院和二级医院的护士更关注政府相关部门和医院对“互联网+护理服务”的政策支持，期望由政府相关部门建立统一、同质、规范的互联网+护理服务标准，由医院制定具体的服务流程、合理的服务定价、安全保障的政策和应急预案处理的流程和规范。然而，尽管《“互联网+护理服务”试点工作方案》提出规范“互联网+护理服务”，但并没有对上门护理服务的内容进行明确界定, 所提供的护理服务项目目前还缺乏统一的标准。试点的不同区县、社区卫生服务中心在提供 “互联网+护理服务”中，对于服务对象、服务项目、如何提供服务之间存在一定的差异性，缺乏统一标准[6-9]，服务等级评估体系亦不健全，从而导致“互联网+护理服务”的质量难以保障。另外，我国“互联网+护理服务”在准入机制、服务流程、服务定价、服务过程监督、非法追责的监管上都缺乏统一的管理标准和服务规范[10]，故难以推动“互联网+护理”大力发展。而由于监管主体不明确、监管规则不具体、责任问责体系不健全，还可能导致利益相关集团逾越医疗领域安全质量规范，加重行业内部的恶性竞争，从而阻碍“互联网+护理服务”的健康发展[11]。因此，建议政府尽快明确和出台统一的“互联网+护理服务”的管理制度和服务规范，鼓励医院大力支持护士开展院外护理服务，并确保服务有章可循、有据可依[12-13]，从而促进“互联网+护理服务”的可持续发展。

3.2 加强医院协作，优化配置护理人力资源

自互联网+护理在全国试点以来，有研究者提出，群众的需求与政府规划的服务主体不完全一致[14]。“互联网+”是服务支撑，归根到底解决问题的还是线下的护理服务，其服务质量与安全应该是第一位的。群众期望共享的是优质的护理资源，尤其是三级、二级综合医院或专科医院的护士能够上门提供护理服务。而实际上目前能够提供“互联网+护理服务”的护理人员还是以社区为主，故难以保证高质量的专科护理服务和满足群众深层次的健康需求[15-17]。在本研究中，根据编码的参考点数量分析结果可知，人力不足同样也是不同级别医院护士主要反映的影响“互联网+护理服务”发展的制约因素之一，如要开展满足群众需求的、高质量的“互联网+护理服务”，应加强不同医院之间的协同合作，优化配置现有的护理人力资源。三级和二级医院护士最大的优势在于拥有丰富的专科护理经验以及解决疑难杂症护理问题的综合能力，而社区护士最大的优势在于灵活调配社区基本医疗资源和熟悉辖区内的病人情况。因此,在护理人力资源不足的情况下，建议医院优先安排专科护士协同社区护士一起开展居家上门服务，比如造口或伤口护士、经外周置入中心静脉导管（PICC）置管或维护护士、糖尿病专科护士、国际认证母乳顾问等从事“互联网+护理服务”，而且在服务清单上优选那些难度较大、流程较复杂、社区护士难以开展的专科护理操作，这样既能很好地满足群众深层次的疾病照护需求[18]，也能促进医院将优质护理资源下沉到社区[19]，不但能真正解决医疗资源不均衡、老百姓就医难等社会问题，还能快速提升社区护士的专科护理水平，保障“互联网+护理服务”的质量。

3.3 合理服务定价，持续改进“互联网+护理服务”项目

访谈中发现，尽管“互联网+护理服务”能为病人带来便利，但收费相比于公立医院仍然较高，因此，很多病人会优先考虑自己能否负担上门服务的费用。而框架矩阵分析结果则显示，不同级别医院的护士，尤其三级医院和一级医院护士更加关注服务的定价，即自己服务的价值能否通过服务的价格来体现。供需双方对服务价格的不同接受度将在一定程度上限制“互联网+护理”的发展，故建议政府部门和医院根据每项护理服务技术的难度和服务时间合理定价，在激励不同级别医院护士积极开展“互联网+护理服务”的同时，也通过医保等协同支付方式，减免病人一些费用，让“互联网+护理”这项政府便民服务真正落到实处。

“互联网+护理服务”的核心仍在护理服务本身，应立足于人群多层次、个性化、定制化的健康需求，充分发挥信息技术的资源融合和服务功能，提升“互联网+护理服务”的精细化、标准化，促进护理服务高质量发展[20]。《“健康中国”战略》要求将“以治病为中心”转向“以健康为中心”，树立“大健康”“大卫生”的理念，拓宽健康领域。因此，“互联网+护理服务”不应该只局限于疾病的照护，而是应该同步拓宽到以疾病预防、健康促进为主的大健康理念，重视不同疾病谱的预防护理，实现健康护理的内涵。本研究结果提示，“互联网+护理服务”项目存在较大的改进空间，政府、医院和社区可结合临床护理专业特色，基于老百姓不断变化的健康需求，持续改进服务项目，力争在全生命周期视角下满足不同人群生理、心理和社会的健康需求[21-22]。

3.4 完善平台功能，加快“互联网+护理服务”平台建设

近年来，“互联网+护理服务”产业蓬勃发展，信息平台构建速度增快，不断促进护理服务的智慧化、信息化和精细化。然而，支撑“互联网+护理服务”平台尚存在功能不全、信息壁垒、信息资源融合较低等问题[10]。目前全国已有的20 多个“互联网+护理服务”平台，大多为第三方软件平台所建[11]，并未与群众动态变化的健康信息相联动，故提供护理服务的护士难以获取完整的、准确的个人健康信息，导致护理服务的精准性和安全性大打折扣[23]。有研究发现，已试点“互联网+护理”的医疗机构都希望互联网的数据依托于同一个平台，各医疗系统数据之间能互相对接，这样安全保险系数会大大提升，因此，提出应统一互联网信息平台[24]，与本研究结果一致，故建议政府部门加快统一“互联网+护理服务”信息平台建设，除了拥有服务对象身份认证、病历资料采集存储、服务人员定位追踪、个人隐私和信息安全保护、服务行为全程留痕追溯、工作量统计分析等基本功能外[25]，还应不断改进和完善平台功能，尤其方便老年、失聪、失能等特殊人群操作使用，同时，尽快建立护理标准化语言体系，使得护理信息在不同机构、不同工作人员之间的表达尽量规范和统一，以确保服务平台上护理信息的有效沟通与联动[10]，进一步提升“互联网+护理服务”的精准性和安全性。

4 小结

“互联网+护理”作为一种新型的服务模式，鼓励护士开展多点执业，为有需求的服务对象提供个性化居家服务，这既是护理服务模式的创新，也是医疗服务形式的拓展[20]。本研究采用NVivo 12 Plus 软件对访谈资料进行可视化分析，深度探讨了影响不同级别医院护士开展“互联网+护理服务”的制约因素，并提出了改进的对策和建议。总之，为了今后更好地推进优质护理服务的共建共享，建议加大政策支持，明确管理制度和服务规范，优化人力资源配置，合理服务定价，持续改进“互联网+护理服务”项目，加快信息平台建设，多措并举，进一步完善“互联网+护理服务”的行动方案，以促进该创新服务模式的可持续发展。