皮疽诺卡菌致腹膜透析相关腹膜炎1例

王夏颖 童孟立 陈银凤*

诺卡菌是一种革兰染色阳性的需氧放线菌，属于条件致病菌。其广泛存在于自然界中，常寄生于腐物中［1］。诺卡菌感染通常发生在免疫缺陷或使用免疫抑制剂的人群中。病原菌主要通过呼吸道或外伤进入皮肤引起化脓性或肉芽肿性病变，经血液播散可导致颅内、眼、心脏瓣膜等组织器官感染。常见致病诺卡菌有星形诺卡菌（N.asteroides）、新星诺卡菌（N.nova）、皮疽诺卡菌（N.farcinica）、豚鼠耳炎诺卡菌（N.otitidiscaviarum）等。皮疽诺卡菌是诺卡菌中毒力最强的菌种，目前关于皮疽诺卡菌致腹膜透析相关腹膜炎的报道较少，现将本院收治的1 例皮疽诺卡菌感染致腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）相关腹膜炎的罕见病例报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者女，55 岁，农民，因“维持性腹膜透析10 年，腹痛9 d”于2021 年4 月22 日入院。患者10 年前因血管炎继发干燥综合征，激素及环磷酰胺治疗效果欠佳，进入慢性肾脏病5 期，行维持性腹膜透析治疗。患者9 d 前腹泻后出现腹痛，腹透液浑浊，伴发热，当地医院住院治疗，腹透液白细胞：2,450～5,200/μL，血常规：白细胞11×109/L、CRP 67.4 mg/L、PCT 31.45 ng/mL，腹透液培养提示“皮疽诺卡菌”。当地医院先后予左氧氟沙星针、头孢哌酮舒巴坦针静脉注射及阿米卡星针腹腔内抗感染治疗，效果欠佳，腹透液仍浑浊，转入本院进一步治疗。既往史：患者2008 年确诊为抗中性粒细胞胞浆抗体（antineutrophilcytoplasmicantibodies，ANCA）相关血管炎，曾予强的松40 mg 联合环磷酰胺脉冲治疗，半年后激素逐渐撤减，目前泼尼松龙片5 mg 口服，1 次/d，维持治疗。2013 年确诊继发性干燥综合征。初步诊断：（1）急性腹膜炎、慢性肾脏病5 期、腹膜透析置管术后；（2）系统性血管炎、继发性干燥综合征。

1.2 治疗经过及转归 患者入院行日间非卧床腹膜透析（day ambulatory peritoneal dialysis，DAPD）方案：1.5%葡萄糖透析液4,000 mL+2.5%葡萄糖透析液4,000 mL，干腹5 h。静脉予利奈唑胺0.6 g，1 次/12 h，口服甲氧苄啶—磺胺甲恶唑（trimethoprimsulfamethoxazole，TMP-SMZ）80 mg/400 mg，1 次/d、阿米卡星0.04g，1 次/d 腹腔内抗感染治疗。患者入院后持续发热，最高体温39.3℃，腹痛明显，腹透液浑浊，腹透液常规：白细胞3.2×109/L、中性粒细胞85%，血常规：白细胞6.55×109/L、中性粒细胞：82.8%、CRP 80.3 mg/L、PCT4.68 ng/mL，血气分析：PaO237 mmmHg、乳酸：1.8 mmol/L，本院腹透液培养：皮疽诺卡菌。患者难治性腹膜炎、脓毒血症考虑，暂停腹膜透析。入院后第3 天全身麻醉下行腹腔镜肠粘连松解+腹透管拔除术+腹腔引流术。术后利奈唑胺及TMP-SMZ 继续原方案治疗，停用阿米卡星，加用美罗培南0.5 g，1 次/8 h 静脉滴注抗感染治疗。患者术后感染未见好转，腹胀明显，胃纳不佳。腹水培养：光滑念珠菌、嗜麦芽窄食单孢菌；药敏试验：头孢他啶S ∶S ∶8、伏立康唑S ∶S ∶0.125。根据药敏试验静脉予头孢他啶1.0 g，1 次/d，伏立康唑200 mg，1 次/12 h，上调TMP-SMZ 80 mg/400 mg 口服，2 次/d 抗感染。患者调整抗生素方案后仍反复发热，最高体温39.4℃，血常规：白细胞7.47×109/L、CRP 78.7 mg/L、PCT13.26 ng/mL，腹水培养示：光滑念珠菌、嗜麦芽窄食单胞菌、沃氏葡萄球菌、产吲哚黄杆菌，患者混合菌腹腔感染考虑，继续调整抗生素方案：静脉予左氧氟沙星针0.5 g，1 次/d+卡泊芬净50 mg，1次/d（首剂70 mg）、万古霉素针50 mg，3 次/周透后封管、上调TMP-SMZ 160 mg/800 mg 口服，3 次/d 抗感染治疗。调整治疗方案后第8 天患者体温恢复正常，炎症指标下降，6周后病情好转，患者回当地医院继续治疗。随访3 个月未复发。最后诊断：腹膜透析相关腹膜炎、难治性腹膜炎、脓毒血症；慢性肾脏病5 期、血液透析；系统性血管炎、继发性干燥综合征。

2 讨论

诺卡菌感染是腹膜透析相关腹膜炎的罕见病因。本例患者血管炎病史10 余年，长期小剂量激素维持治疗，存在免疫抑制状态。该患者生活在农村，长期从事农业生产，推测皮疽诺卡菌可能由于导管护理不当，通过Tenckhoff 导管进入患者腹腔导致腹膜炎的发生。患者临床首发症状为腹泻，继而出现腹痛，且患者透析时间长达10 年，腹膜功能衰竭，亦不能排除因误食受诺卡菌污染的食物导致诺卡菌从肠腔异位至腹腔导致自发性腹膜炎的可能［2］。

查阅相关文献，有14 例病例报道，其中7 例为星形诺卡菌感染，2 例为新星诺卡菌感染，5 例未具体分类。虽然皮疽诺卡菌致腹膜透析相关腹膜炎报道较少，但根据2009-2021年中国诺卡菌流行病学报道，皮疽诺卡菌已成为中国最常见的病原菌之一，其致诺卡菌感染占诺卡菌病的39.9%［3］，皮疽诺卡菌未来可能成为诺卡菌致腹膜透析相关腹膜炎的优势菌种。诺卡菌致腹膜透析相关腹膜炎预后较差，14 例病例3例患者死亡，8 例患者退出腹膜透析。究其原因，首先诺卡菌并非常见病原菌，经验性治疗通常无效；且其生长缓慢，鉴定周期长，鉴定方法复杂，通常需要多次反复送检才可确定病原菌，临床诊断困难。其次，诺卡菌所致的PD 相关腹膜炎的治疗周期尚不明确，根据文献报道诺卡菌病推荐的维持性静脉治疗周期为2～6 周，后续口服治疗周期为3～12 个月不等［4］，治疗周期应依据患者的病情进行调整。

目前治疗诺卡菌致PD 相关腹膜炎感染的方案尚无明确定论。磺胺类药物是治疗诺卡菌PD 相关腹膜炎的首选药物，近几年TMP-SMZ 成为治疗诺卡菌感染的首选药物，根据病情及药敏培养结果，可单独使用利奈唑胺或联合使用阿米卡星、亚胺培南或三代头孢等抗生素。因TMP-SMZ 具有良好的口服生物利用度，本例患者初始治疗选择口服TMP-SMZ 但疗效不佳，考虑患者因胃肠功能紊乱，口服给药血药浓度偏低；且患者肾功能衰竭，前期用药剂量较为谨慎，后续逐渐增加药物剂量，患者感染症状有效控制，可见足量给药之必要性。

对于难治性腹膜炎及时拔除腹膜透析导管至关重要。文献所报道的14 例病例中共有7 例患者拔除了腹膜透析导管；其中CHU 等［5］报道的病例虽未拔除腹透管，但在治疗过程中因心肌梗死死亡。本例患者由于基础情况差，考虑脓毒血症；难治性腹膜炎，针对性抗感染无效后选择拔除腹膜透析导管。根据相关病例报道及本例患者的治疗经验，如经过TMPSMZ 及相关抗生素治疗未能缓解患者的腹膜炎症状时应当及时拔除腹透管并适当延长抗生素疗程。

综上，当腹膜透析患者发生腹膜炎且经验性抗感染无效时，需积极寻找病原体，同时考虑诸如诺卡菌等少见病原菌感染，经验性使用TMP-SMZ。同时警惕诺卡菌感染继发混合菌腹腔感染。