体外冲击波碎石治疗输尿管结石疗效分析

陈文军 孙祯 郑孝东

作者单位：310051 武警浙江总队医院

泌尿系结石是泌尿外科的常见病。近年来，我国泌尿系结石的发病率有增加趋势，是世界三大结石高发区之一。本文回顾性分析1,470 例行体外冲击波碎石术（ESWL）治疗输尿管结石的临床资料，探讨ESWL 对输尿管结石的治疗效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2015 年2 月至2022 年12 月本院输尿管结石患者1,470 例。其中男1,079 例，女391 例；年龄19～75（48.3±24.8）岁。结石长径0.6～2.0（1.1±0.5）cm。结石CT值493～1204（762.1±231.4）HU。均经B 超、泌尿系CT 平扫确诊。合并高血压674 例，糖尿病327 例，冠心病284 例，术前均予对症治疗。纳入标准：影像学诊断结石长径≤2 cm输尿管结石。排除标准：妊娠；未纠正的出血性疾病及凝血功能障碍；严重心肺疾病；未控制的尿路感染；严重肥胖或骨骼畸形影响结石定位；结石附近有动脉瘤；结石以下尿路有梗阻。

1.2 方法 应用电磁脉冲体外冲击波碎石机，工作电压8～19 kV，冲击次数800～1,800 次，平均1,500 次。治疗前均作血、尿常规、凝血功能、生化、常规心电图、胸片、腹部B 超等检查。B 超全程实时跟踪监控定位，焦点发生位移后及时调整。碎石后给予抗感染药物、中成药排石治疗，并嘱患者多饮水、多排尿、多活动。2 周后复查，必要时行第2 次ESWL 治疗。同一部位结石一般以2 次为限，无效改用输尿管镜碎石术。

1.3 观察指标 ESWL 治疗2 周后复查B 超、KUB 平片或泌尿系CT 平扫，根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2014版》，如无结石碎片残留或残留碎片＜4 mm，且无临床症状，为碎石治疗成功；残留碎片≥4 mm 为有临床意义的结石残留。

2 结果

1,470 例患者中，无残石1,244 例，清石率84.63%。一次性碎石成功1,152 例。其中，中上段结石1,035 例，无残石849 例，清石率82.03%，一次性清石率74.78%。下段结石435 例，无残石395 例，清石率90.81%。碎石失败226 例，改用输尿管镜碎石术，碎石成功。其中肥胖患者109 例，结石长径＞1.5 cm 患者117 例。术后发热141 例，予抗炎治疗后好转。术后石街31 例，予输尿管镜手术后结石取出。所有患者均未出现肾脏损伤，尿源性脓毒血症、严重内脏损伤等并发症。

3 讨论

经过长期治疗经验的积累，现已证实ESWL 治疗输尿管结石效果满意，且由于不需麻醉，操作简便，有利于急症治疗，ESWL 目前仍是治疗输尿管结石的主要方法［1］。术前严格掌握碎石适应证、术中准确定位及术后继续系统排石治疗是成功的基础［2］。

ESWL 治疗输尿管结石适应证为排除禁忌证下适用于全段输尿管，但对体积较大，停留时间较长的结石，ESWL 治疗效果差［3-4］。禁忌证包括：妊娠；未纠正的出血性疾病及凝血功能障碍；严重的心肺疾病；未控制的尿路感染；严重肥胖或骨骼畸形影响结石定位；结石附近有动脉瘤；结石以下尿路有梗阻［1］。

术中准确定位是成功碎石的主要因素。术中需使结石显示清晰并能将焦点准确定位在结石较为中间部分，将结石击碎后可适当调整焦点位置以利于结石进一步粉碎。定位准确能有效减少冲击波能量损耗。输尿管上段结石患者采用仰卧位，治疗前应避免胃肠道胀气影响B 超定位和冲击波能量传递；下段结石采用俯卧位，并嘱患者膀胱内存储适当尿液以方便定位。嘱患者碎石过程中不要随意移动肢体改变体位。注意观察患者术中表情、面色、疼痛情况及生命体征，并与患者沟通以了解患者自我感觉情况，放松患者紧张情绪。发现异常可暂停治疗，查找原因对症处理，症状缓解后可继续进行。

碎石术后系统排石治疗有助于患者结石排出。碎石术后给予中成药及α1受体阻滞剂等药物辅助，同时鼓励患者多饮水、多排尿、多做跳跃运动以促进残石排出。术后常规使用抗感染药物可降低术后出现泌尿系感染甚至感染性休克的可能性。

针对不能一次性清石成功的患者主要原因是结石负荷偏大及肥胖。对于结石长径＞1.5 cm 的患者易导致一次性清石率不高，主要原因：（1）因碎石术后部分残石体积仍可能偏大，需要再次碎石治疗方可排出。（2）对于较大体积结石常在输尿管内停留时间较长，易出现输尿管狭窄，不利于术后排石［3］。（3）肥胖患者因冲击波损耗在脂肪层，且焦点聚焦位置距结石存在一定距离，不能完全聚焦在结石上［2］。上述情况部分残石可通过2 次复碎能将结石击碎并成功排除。部分患者不能通过ESWL 治疗后顺利排出结石，仍需行输尿管镜碎石术［5-6］。

针对下段结石，一次性清石率明显升高。主要原因：（1）结石位置较低，相对排石的距离较短，且因已跨过输尿管2处先天性狭窄，排石难度较上段下降。（2）下段结石体积较上段结石偏小，较少出现结石长径＞1.5 cm 的情况。（3）对于肥胖患者，下段结石的碎石焦距相对较短，较容易聚焦在结石上，比上段结石的碎石效果要好。

总之，ESWL 疗效确切、不良反应小、经济、方便可行，目前仍是临床常用的治疗输尿管结石的重要方法。