急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI后左心室壁瘤形成的影响因素分析及预测模型的初步构建*

李楠， 郭永梅， 蔡雄， 张上仕， 邹金荣

（1.上饶市人民医院 心内三科， 江西 上饶 334000； 2.江西医学高等专科学校，江西 上饶 334000）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）是急性冠状动脉综合征的一种类型，包括ST 段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction, STEMI）和非ST 段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction,NSTEMI）[1-2]。AMI 常见的临床并发症有心力衰竭、心源性梗死、心律失常、心脏骤停和机械性并发症等，发病率低但病死率高[3]。室壁瘤是一种机械性并发症，是AMI 患者的重要并发症，主要发生在左心室和心尖壁[4]。 左心室壁瘤（Left ventricular aneurysm, LVA）是病理因素诱发的部分心肌变性坏死，导致心肌变薄，应变能力下降，活动范围缩小或丧失，逐渐形成向外膨出的瘢痕组织，导致左心室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）降低和心源性死亡[5]。LVA 的发生会对心脏功能产生长期影响，需要实时监测或手术治疗[6]。因此，找出LVA 形成的危险因素尤为重要。既往研究表明，LVA 的危险因素包括年龄、性别、吸烟、血管闭塞和血管通过时间等[7]。然而，这些证据不足以解释接受经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）STEMI 患者发生LVA 的危险因素。近年来，随着心肌梗死血运重建技术的不断发展，LVA 的发病率逐渐下降[8]。但临床上没有模型能够准确预测LVA 的形成。本研究探讨急性STEMI 患者PCI 后LVA 形成的影响因素，并初步构建LVA 形成的预测模型，为降低LVA 形成风险提供临床依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

回顾性分析2020 年1 月—2023 年1 月上饶市人民医院收治的110 例STEMI 患者的临床资料，按照PCI 后是否发生LVA 分为无LVA 组（76 例）和LVA 组（34例）。其中，男性87例，女性23例；年龄50～80岁，平均（62.83±8.19）岁。LVA 诊断标准[9]：①室壁变薄，局部向外膨隆，运动消失或呈矛盾运动；②瘤颈较宽，长径大于瘤腔的最大径；③在矛盾运动和正常收缩的室壁间可见转折点。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①符合急性STEMI 诊断标准[10]；②LVA 组患者符合上述LVA 诊断标准；③行PCI 治疗；④临床资料完整。

1.2.2 排除标准 ①既往心肌梗死病史；②伴有非缺血性心肌病；③伴有严重心脏瓣膜病；④冠状动脉痉挛、心肌桥、冠状动脉畸形等导致的STEMI；⑤既往有溶栓或冠状动脉旁路移植治疗史；⑥先天性心脏病。

1.3 研究方法

收集两组患者一般资料，包括性别、年龄、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病病史。

患者心梗入院即刻至7 d 内采用彩色多普勒超声诊断仪（荷兰飞利浦公司，型号：CX50）测定左室舒张末期（left ventricular end diastole, LVED）、LVEF；冠状动脉造影（荷兰飞利浦公司，规格：Allura CV20）测定左前降支（left anterior descending branch, LAD）、左回旋支（left circumflex branch, LCX）和右冠状动脉（right coronary artery, RCA）狭窄程度。

临床生化指标取PCI 治疗后第一次检测结果。采用全自动生化分析仪（日本OLYMPUS 公司，型号：AU5400）测定糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin, HbA1c）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol, LDL-C）水平；应用全自动特种蛋白分析仪（德国德灵有限公司，型号：BNⅡ）及配套试剂盒，采用乳胶免疫扩散法检测C反应蛋白（C-reactive protein, CRP）水平；应用全自动电化学发光仪（瑞士罗氏公司，型号：Cobas E411），采用酶联免疫吸附试验（enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA）测 定 脑 钠 肽（brain natriuretic peptide, BNP）、基质金属蛋白酶-9（matrix metalloproteinase-9, MMP-9）水平，试剂盒购自上海通蔚生物科技有限公司。

应用全自动生化分析仪（德国西门子公司，型号：ADVIA 2400），采用酶动力学法测定心肌型肌酸激酶同工酶（myocardial creatine kinase isoenzyme,CK-MB）水平。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验。多因素分析用逐步Logistic 回归分析，绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲线。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 STEMI患者PCI后LVA形成的单因素分析

LVA 组与无LVA 组患者年龄、发病12 h 内就诊、吸烟、高血压、糖尿病、发病至血运重建时间、LVED、LAD 狭窄、LCX 狭窄、RCA 狭窄、HbA1c、CKMB、LDL-C 比较，经χ2或t检验，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者性别、饮酒、LVEF、CRP、BNP、MMP-9 水平比较，经χ2或t检验，差异均有统计学意义（P＜0.05）；LVA 组女性占比、饮酒率、CRP、BNP、MMP-9 水平均高于无LVA 组，LVEF 水平低于无LVA 组。见表1。

表1 STEMI患者PCI后LVA形成的单因素分析

2.2 LVEF、CRP、BNP、MMP-9 预测LVA 形成的临界值

ROC 曲线分析结果表明，LVEF、CRP、BNP、MMP-9 预测STEMI 患者PCI 后LVA 形成的曲线下面积（area under curve, AUC）分别为0.836、0.860、0.868和0.803，预测LVA 形成的临界值分别为49.478%、27.905 mg/L、389.798 pg/mL 和 279.807 pg/mL。见表2。

表2 LVEF、CRP、BNP、MMP-9预测LVA形成的效能分析

2.3 STEMI 患者PCI后LVA 形成的多因素逐步Logistic回归分析

以是否形成LVA（否= 0，是= 1）为因变量，以单因素分析中差异有统计意义的指标（性别、饮酒、LVEF、CRP、BNP、MMP-9 为自变量（赋值见表3），进行多因素逐步Logistic 回归分析（α入=0.05，α出=0.10），结果显示：女性[=3.589（95% CI：1.428，7.215）]、饮 酒[=2.694（95% CI：1.437，5.482）]、LVEF ≤ 49.478% [=3.978（95% CI：0.537，1.176）]、CRP ≥ 27.905 mg/L [=4.959（95% CI：2.003，19.350）]、BNP ≥ 389.798 pg/mL [=2.739（95% CI：1.455，5.712）]、MMP-9 ≥ 279.807 pg/mL [=5.105（95% CI：1.684，14.178）]是STEMI 患者PCI 后LVA 形成的危险因素（P＜0.05）。见表4。

表3 赋值表

2.4 LVA 形成预测模型预测STEMI 患者PCI 后LVA形成的ROC曲线

根据多因素逐步Logistic 回归分析结果，将临床相关指标LVEF、CRP、BNP、MMP-9 纳入LVA 形成预测模型，Logit（P） = -31.584 + 1.381XLVEF+ 1.601XCRP+1.007XBNP+ 1.630XMMP-9。经ROC 曲线分析结果表明，该模型预测STEMI 患者PCI 后LVA 形成的临界值为31.580，AUC 为0.941，敏感性为92.1%（95% CI：0.846，0.988），特异性为88.2%（95% CI：0.754，0.934）。LVA 形成预测模型的敏感性优于各项指标单独预测。见图1。

图1 LVA形成预测模型预测STEMI患者PCI后LVA形成的ROC曲线

3 讨论

AMI 的临床病死率仍然较高，尤其是对合并心血管疾病的患者[11]。虽然LVA 作为AMI 的机械并发症发生率相对较低，但LVA 对AMI 患者的预后影响较大，甚至危及生命[12]。LVA 是由成熟的瘢痕组织形成的左心室膨出，在急性STEMI 患者中，LVA 的形成与病理生理机制有关[13]。目前，已有较多研究探索了STEMI 患者PCI 后LVA 形成的风险因素[7，14-16]，但关于STEMI 患者PCI 后LVA 形成预测模型的报道仍较少见。因此，有必要进一步探索STEMI 患者PCI 后LVA 形成的影响因素，并在此基础上构建LVA 形成的预测模型，为降低LVA 风险提供帮助。

本研究中，LVA 组女性占比明显高于非LVA组，这可能是由于女性LVA 患者非梗死区的收缩功能优于男性患者，由于性别差异，导致肾上腺素能神经元对梗死区的反应不同，当女性患者出现心室收缩障碍时，心肌梗死区心室腔内压力升高，从而导致LVA 形成风险增加。相关研究显示，性别不是AMI 患者心血管疾病形成的独立危险因素[17]，与本研究结果不同，可能是由于本研究病例样本量较少所致。本研究结果还表明，饮酒是STEMI 患者PCI后LVA 形成的影响因素，可能是由于酒精摄入易引起心、肝、胰腺等多器官并发症，从而使血液流动性降低，出现高凝状态，且酒精摄入过多也可增加血小板聚集，诱导应激反应，激活炎症因子，导致左心室扩张，从而形成LVA。郭影影等[18]研究指出，饮酒是STEMI 患者LVA 形成的独立危险因素，与本研究结果相佐证。

LVEF 是急性心肌梗死患者的一个关键指标，其揭示了心肌收缩性，也被用作心肌梗死后心力衰竭分类的参考指标[19]。相关研究显示，射血分数对STEMI 相关心源性休克患者的住院病死率有预测价值[20]。本研究中，LVA 组患者LVEF 水平低于无LVA组患者，经多因素逐步Logistic 回归分析证实LVEF是STEMI 患者PCI 后LVA 形成的影响因素。相关研究结果表明，LVEF 水平下降的患者更易导致LVA形成，且较LVEF 正常的患者更易发生体循环栓塞[21]。这可能与LVA 患者心肌收缩能力下降、心室腔扩大，导致左心室内血流减慢有关。

本研究对临床常用的相关生化指标CRP、BNP、MMP-9 进行比较，发现LVA 组CRP、BNP、MMP-9 水平显著高于无LVA 组，可见LVA 形成后上述指标也呈现明显的异常表达。心脏功能的生物标志物可为STEMI 后的心脏预后提供有用的评估信息，CRP、BNP 是心肌坏死炎症性标志物，其水平可反应AMI治疗后心肌和血管免疫炎症状态[22-23]。有研究结果表明，CRP 是STEMI 后LVA 形成的影响因素[24]。另一项研究结果表明，BNP 水平是AMI 并发症，如左心室假性动脉瘤的预测因子[25]。本研究结果表明，CRP、BNP 是STEMI 患 者PCI 后LVA 形成的 影 响 因素。可能是由于炎症因子参与STEMI 患者PCI 后心室重构过程，CRP 作为炎症因子，参与心血管疾病发生、发展，且CRP 水平升高，表示心血管出现损伤[26]。另外心肌缺血增加室壁应力，从而诱导BNP的合成和释放，并与缺血损伤的程度呈正比，因此LVA 形成前BNP 呈高水平状态[27]。MMP 作为生物力学应变和压力相关的心血管损伤的潜在生物标志物，在结缔组织稳态中发挥重要作用，与心血管瘤的发病机制有关[28]。本研究结果表明，MMP-9 是STEMI 患者PCI 后LVA 形成的危险因素，与SEZER等[29]研究相似，可能是由于动脉压力上升速率降低，而MMP-9 参与主动脉瘤的细胞外基质降解，当MMP-9 水平上升，可引起动脉重塑和扩张，从而导致LVA 形成。另外蒋光传等[30]研究结果表明，AMI患者较早接受PCI 干预，开通梗死动脉，能够有效逆转室壁瘤形成，同时降低机体MMP-9 水平。本研究结果表明，CRP、BNP、MMP-9 水平在一定程度上能预测LVA，但其特异性相对较低，因此还需要结合其他临床指标进行综合预测。

本研究选择LVEF、CRP、BNP 和MMP-9 构 建STEMI 患者PCI 术后LVA 形成的预测模型，主要是因为这些是临床常见的炎症因子和心肌坏死的炎症标志物，具有较好的客观性和敏感性。经ROC 曲线分析证实，LVA 形成预测模型预测STEMI 患者PCI后LVA 形成方面可以获得较好的敏感性，提示本研究构建的模型具有较高的预测准确性。因此，后续在STEMI 患者PCI 后的诊疗过程中可对LVEF、CRP、BNP、MMP-9 进行检测，并代入Logit（P） = -31.584 +1.381XLVEF+ 1.601XCRP+ 1.007XBNP+ 1.630XMMP-9中，从而筛查LVA 形成的高危人群，提高医务人员的关注度。然而，本研究构建的模型是通过回顾性分析获得的，未能验证其预测效果。需要进一步研究完善LVA 形成预测模型，验证其预测价值。

综上所述，女性、饮酒及LVEF≤ 49.478%、CRP ≥27.905 mg/L、BNP ≥ 389.798 pg/mL、MMP-9 ≥ 279.807 pg/mL 与STEMI 患者PCI 后LVA 形成有关，临床应该对存在危险因素的患者进行长期跟踪随访，尽早发现LVA 的发生，以便早期治疗，以降低STEMI 患者PCI 后LVA 发生率。本研究存在的不足：本研究为单中心病例对照性研究，在研究对象选择上可能存在偏移；另外本研究为回顾性分析，未选用更加准确的影像学对患者心脏进行检查；最后，本研究样本量较少，无法分析更多的危险因素并进行预测模型构建。因此后续应扩大研究样本，增加更准确的心脏影像学检查，进一步分析STEMI 患者PCI 后LVA 形成的危险因素并进行预测模型构建。