食管癌术后肺部感染预防及护理研究进展

马培研,邢桃红,,刘鹤阳,姬金兰,韩艳艳,路 遥,别娅婷,宋晓佩,李 荣

食管癌是世界范围内常见的恶性肿瘤之一,据2020年全球癌症统计报告[1]显示,食管癌的新发病例约60万,死亡病例约54.4万。在我国食管癌高发地区主要集中在河南、河北、山西、山东等地[2],虽然近几年食管癌的发病率和死亡率逐渐下降,但依然是威胁我国国民健康的恶性肿瘤之一[3]。食管癌患者术后肺部感染的发病率10%～40%[4-6],该并发症不仅会加剧病情,增加医疗成本和个人家庭负担,还会导致其生活质量下降,但术后采取积极的预防措施可以减少肺部感染的发生。本文依据食管癌术后肺部感染的危险因素,总结新技术、新理念,为食管癌术后患者预防肺部感染护理工作提供依据。

1 肺部感染判断标准

根据《医院感染诊断标准(试行)》中肺部感染诊断标准[7],符合其中一条即可诊断:①患者出现咳嗽咳痰,痰液黏稠,肺部出现湿性啰音,并有下列情况之一:伴有发热,体温>38 ℃,白细胞和/或嗜中性粒细胞数量增加,X线显示肺部有炎性浸润性病变。②有慢性气道疾病患者在稳定期出现感染,伴有病原学改变或X线显示肺部有明显改变或新病变。

2 肺部感染危险因素

2.1 个人相关危险因素

刘晓云等[8]研究显示年龄>60岁是食管癌患者术后肺部感染的危险因素。食管癌发病多为老年患者,他们的纤毛功能及肺组织活力下降,导致排痰不畅,加之老年人免疫功能、抵抗力下降,发生肺部感染的概率增加。雷宇鑫等[9]研究显示,吸烟也是食管癌患者术后发生肺部感染的危险因素之一。长期吸烟会导致呼吸道清除能力和肺功能降低,使得气道分泌物无法排出,从而导致肺部感染。Soutome等[10]研究显示缺乏口腔护理是术后肺部感染的独立因素之一,Jia等[11]研究显示患牙周炎也会增加术后肺部感染的风险,两项研究均表明口腔问题会增加肺部感染的风险。同时食管癌患者放化疗期间出现的胃肠道不良反应[12-13],以及疾病所引起的进行性吞咽困难导致的营养不良[14],这些都是术后并发症的危险因素。

2.2 疾病相关危险因素

王琼育等[15]研究显示患者合并糖尿病会增加术后并发肺部感染的风险,因为高血糖为致病菌提供良好培养基,促进致病菌生长。许新华等[16]研究显示慢性阻塞性肺疾病是食管癌根治术后肺部感染的独立危险因素,此类患者气道分泌物增多、管腔狭窄,术后痰液不易排出,肺部感染风险增加。廖佳倩等[17]研究发现患者自身合并有基础疾病(主要是慢性疾病,如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、高血压、高血脂、冠心病、慢性肾病、肝病等),其术后患肺部感染的风险较没有础疾病病人增加4.27倍,由此可见积极治疗基础疾病至关重要。同时术后患者因手术部位疼痛拒绝咳嗽、咳痰,导致痰液潴留,也会增加肺部感染的发生率。

2.3 手术相关危险因素

王浩等[18]研究显示喉返神经损伤是老年食管癌患者术后肺部感染的危险因素之一,而喉返神经的损伤多是由于手术中淋巴结清扫所致,病人在术后无力咳嗽,不能有效排除呼吸道分泌物,从而增加了术后肺部感染的风险。杨艳坤等[19]研究显示术中淋巴结清除数量、手术时间均是导致肺部感染的独立危险因素,盲目扩大淋巴结清扫面积,可能会引起一些不必要的损伤[20],而手术时间延长,应激反应增加,导致免疫功能受到抑制,肺部感染发生率也会增加[21]。陈颖等[22]研究显示术中较高输液组术后7 d内肺部并发症更为严重,尤其是肺部感染的发生较多,占34.5%。

3 肺部感染预防及护理

3.1 术前预防

由于食管癌患者存在多种危险因素,因此采取积极的术前预防尤为重要:①戒烟:对于有长期吸烟史的患者应嘱其术前至少戒烟两周[23],从而减少痰液产生;②控制自身基础疾病:在术前对于合并有基础疾病的病人积极控制,若基础疾病较为严重,可等病情好转再行手术治疗;③呼吸道管理:术前指导患者进行有效的咳痰训练,排痰前嘱患者深吸气,屏气后用力咳嗽,使痰液排出,对于痰液粘稠、无力排出的病人可采取雾化吸入、振动排痰等方式辅助,同时可采用抗阻呼吸训练改善肺功能[24],通过对训练结果进行量化,从而达到降低术后肺部感染的发生,提高患者主观能动性的作用;④术前营养评估:研究表明,术前存在营养不良,若不予以纠正,即使术后及时进行营养支持,也不能避免术后高感染的发生[25],因此术前应筛查出存在营养不良的人群,对其进行营养支持,待状况改善,方可进行手术,从而降低术后并发症的发生[26];⑤口腔护理:Soutome等[27]研究显示术前口腔护理可以减少术后并发症的发生率,因此术前应关注患者的口腔健康,手术当日清晨可用复方洗必泰含漱液(内含0.12%洗必泰和0.02%甲硝唑)清洁口腔[28],减少口腔内的细菌,在临床实际工作中应根据患者具体情况选择合适的护理方法。

3.2 术中预防

术中喉返神经损伤、手术时间过长、淋巴结清扫面积过大、输入过量液体均会增加肺部感染的风险。针对这些问题,首先医护人员应提高手术操作技能,进行淋巴结清扫时减少喉返神经损伤,避免盲目扩大淋巴结清扫面积,同时术中护理人员应采取积极的手术配合,如熟悉手术操作部位的解剖、手术方法及步骤,缩短患者的手术时间,减少术中出血量[29]。其次,在手术过程中应尽量优化术中液体管理策略,减少肺的损伤,减轻炎症反应,术中还应该进行体温检测和炎症因子检测,对患者进行保暖措施,预防术中低体温的发生[30]。有研究显示采用目标导向液体治疗[31],即根据患者围手术期不断变化的液体需求量进行针对性补液,相较于常规液体治疗可以提高患者组织灌注,促进术后免疫功能恢复[32],同时术中还应该根据患者的病情发展做好全面的护理工作,通过缩短手术时间、应用抗菌药物等预防术后肺部感染的发生。

3.3 术后预防

3.3.1 疼痛管理疼痛作为第五大生命体征,是一种复杂的主观感受,常与疾病的发生、发展、转归密切相关。针对患者术后的疼痛,应给予患者规范化的疼痛护理,首先使用视觉模拟评分法进行疼痛评分[33],根据不同情况采取个性化的护理方法,并为患者讲解疼痛相关知识,提高其对疼痛的认识及依从性,从而降低并发症的发生率,促进康复[34]。饶锟[35]的研究表明采用超前镇痛原则,即在患者感受到疼痛之前实施的镇痛方法,于手术后患者清醒时予以自控镇痛泵进行镇痛,指导患者根据疼痛情况追加剂量,该方法已被证实有利于缓解术后疼痛引起的呼吸困难和咳痰无力,同时也符合癌症三阶梯阵止痛原则,对不同程度的疼痛采取不同的治疗措施[36]。针对术后疼痛也可采取非药物镇痛措施,如家属陪伴、播放音乐、心理护理等方式,转移患者注意力,从而达到降低疼痛的作用。

3.3.2 呼吸道管理食管癌患者的术后肺部并发症通常发生在术后24～72 h[37],因此,除了在术前预防呼吸道管理中提到的措施外,针对麻醉后意识清醒的患者还应鼓励其尽早开始深呼吸训练,有条件者可通过吹气球等方式进行肺部训练,在指导患者进行有效排痰时,教会患者咳痰时固定伤口,以减轻震动引起的疼痛。罗志方等[38研究显示,食管癌术后患者使用布地奈德混悬液,对于术后肺功能有保护作用,能够降低肺部感染的发生率降低,但该项研究例数偏少,今后还需要对布地奈德的最佳使用药量及方法进行更深入的研究。黄阳昀等[39]研究显示术后经鼻高流量湿化氧疗与普通鼻导管吸氧相比,能更好改善患者的氧合,降低肺部感染的发生。因此术后可通过使用布地奈德混悬液以及经鼻高流量湿化氧疗,来减低肺部感染的发生率。

3.3.3 口腔护理针对上文危险因素中提到的缺乏口腔护理以及牙周炎等问题,术后应对患者采取积极的口腔护理,对于有自理能力的患者,可指导其按照巴氏刷牙法进行口腔清洁;对于卧床病人,责任护士应按照口腔护理规范化操作对其进行护理;指导患者在雾化吸入或机械排痰等辅助排痰操作后及时用生理盐水漱口,同时配合中医穴位按压,在水泉穴进行按压[40],按压力度由轻到重,患者感到局部或下肢酸、胀、热、麻、微痛即可,根据患者病情、年龄等不同合理调节按压力度,从根本上减少肺部感染的发生率。

3.3.4 营养支持刘海燕等[41]研究显示食管癌术后早期营养支持以及针对性的护理干预措施有利于促进患者胃肠功能恢复,改善临床症状,提高患者的生活质量。在手术结束当日通过静脉先进行营养补充,若未出现胃肠道不良反应,则在术后2 d进行肠内营养输注,如果肠内营养不能满足患者需求,则需早期进行肠外营养支持,待患者胃肠蠕动功能及肛门排气功能等都恢复后,可拔除胃管,逐渐恢复经口进食,少量多餐,避免进食生、冷、硬食物,以防后期吻合口瘘,还需指导患者进食后2 h内勿平卧,睡眠时将床头抬高[42]。同时在手术结束后,应对患者的具体情况进行全面评估,根据患者的治疗情况、身体情况、家庭情况、护理需求等为其制定个性化的营养支持护理方案,在其基础上,针对患者出现的其他营养问题积极处理,从而减少并发症的发生。相较于传统的营养支持,王晓凝等[43]研究证实可以通过正念减压法,纠正患者不合理的饮食观念,从而意识到营养支持的重要性,使其能够主动改善自己的营养状态。肿瘤免疫营养治疗指南以及相关研究均指出食管癌手术患者,无论术前营养状况如何,都推荐应用免疫营养治疗,免疫营养是一种对肿瘤发生发展过程中的免疫、代谢和炎症变化具有重要调节作用的靶向性营养治疗,即使用免疫营养素,主要包括氨基酸、脂肪酸、核苷酸、维生素、微量元素、益生菌和益生元等,可以有效减少术后炎性并发症的发生率[44-45]。

3.3.5 早期运动术后疼痛感以及错误的认知容易导致患者担心运动锻炼会造成躯体的继发性损害,从而对术后的康复运动产生过度恐惧感,这也就是恐动症[46],恐动症会严重影响术后的康复过程,然而Morris等[47]研究显示早期下床运动是减少术后肺部并发症最有效和实质性的护理措施,因此术后的运动指导至关重要。术后应指导患者先进行床上运动,每2 h改变一次体位或指导患者自主翻身,根据病人病情,由医生和护士共同评估,在病情允许的情况下方可逐渐下床活动,在活动时应遵循循序渐进的原则,同时考虑患者年龄、性别、体力情况等因素,为患者制定个性化、规范化的运动计划,如太极、慢跑、快走等[48]。在运动整个过程中护士还应指导患者观看运动康复相关视频,及时纠正不正确的行为,若出现呼吸困难、疼痛或其他不良反应时应立即停止活动。

4 总结

综上所述,食管癌术后肺部感染的发生率较高,主要与年龄、吸烟、缺乏口腔护理、牙周炎、放化疗、营养不良、合并其他基础疾病、疼痛、喉返神经损伤、淋巴结清扫数量、手术时间过长、术中输入过量液体等因素有关。随着疾病关口前移,提倡预防为主,减少疾病的发生,因此对于食管癌术后患者并发症的早期预防至关重要。围手术期要给予患者相应的预防措施,在常规护理的基础上,应融入新的护理方法,如可通过抗阻呼吸训练器对呼吸训练结果进行量化;术前进行营养不良高危人群筛查;在术中采用目标导向液体治疗;护理人员在术中也应积极配合,缩短手术时间;对于术后的疼痛护理,可采用超前镇痛法;在口腔护理的同时配合中医穴位按压;在早期营养支持的基础上加入正念减压疗法,也可进行免疫营养治疗等。

作者认为在今后临床工作中应开发一套系统完善的围手术期预防肺部感染的护理管理体系,从多方面考虑,全面贯彻以人为本的思想,为患者提供综合的护理方案,降低肺部感染的发生率,提高患者术后生活质量。