赵瑞华教授临证治疗围绝经期失眠症的经验

李田田 赵瑞华

(1 北京市回民医院妇科,北京,100054; 2 中国中医科学院广安门医院妇科,北京,100053)

围绝经期失眠症(Perimenopausal Insomnia,PMI)是指女性在绝经期前后,伴随烦躁、盗汗等一系列围绝经期综合征出现的以睡眠失常为主的一类症状性疾病,以入睡困难、睡后易醒、醒后难以再次入睡、早醒为主要表现[1],我国PMI的发病率近80%[2]。女性围绝经期失眠不仅受其体内性激素水平波动的影响,也受围绝经期其他相关症状如潮热汗出和情绪障碍等的影响[3],长期失眠可能诱发焦虑、抑郁等精神疾病,增加心脑血管疾病、糖尿病、肥胖等疾病的风险,影响患者心理健康,降低其生命质量[4]。现代医学认为PMI的发生与下丘脑—垂体—卵巢轴失衡有关[5],治疗主要以激素替代疗法或口服镇静催眠药物为主,前者易增加乳腺癌、肥胖、子宫出血等风险,后者易出现集中力及记忆力下降等不良反应,甚至形成药物依赖或戒断反应等不良反应[6]。中医药治疗PMI具有方式多样、不良反应少、易于被接受等特点[7],临床疗效显著,不仅可以改善睡眠质量,亦可有效地减轻围绝经期其他各项中医证候[8]。

赵瑞华教授是岐黄学者,躬耕中医妇科临床、科研及教学近40年,博览经典,博采众长,学验俱精,临证力主整体观念,天人合一,对PMI有独特见解。笔者随师侍诊,常承庭训,现将赵瑞华教治疗PMI的思路总结如下。

1 病因病机

PMI属于中医学“不寐”“绝经前后诸症”“百合病”“脏躁”等范畴。赵师认为绝经是女性生命周期中的必然,围绝经期是女性从生殖功能旺盛的生育期向生殖功能衰竭的老年期的过渡缓冲阶段,围绝经期是生理的而非病理的。但因此期生殖内分泌发生巨大波动,导致机体不能立即适应而出现一系列躯体及心理改变,使围绝经期成为失眠的易发时段。赵师认为此病发生于妇人围绝经期特定的生理阶段,兼具围绝经期和失眠的双重特性。

1.1 肾虚致阴阳失调为本 《素问·上古天真论》曰:“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之。”肾气盛,肾精充足,则五脏之气血安和,阴阳出入有时有度,则瞑寐自然。赵师认为,衰老是人体逐渐而自然的过程,不可逆转,正如《素问·上古天真论》谓:“女子……五七,阳明脉衰……六七,三阳脉衰于上……七七,任脉虚,大冲脉衰少,天癸竭,地道不通……”妇人五七之后,随着年龄增长,脏腑化生功能逐渐减弱,先衰于后天脾胃,化生气血乏力;至六七之年,阳虚原动力不足,脏腑功能虚弱失和,发生阴阳偏颇,此期可出现胞宫藏泻失常而致月经紊乱,阳气虚浮而不入阴,则夜不得眠;阳虚温煦失职,升发不足,卫阳日损,营卫之气循行紊乱,阴阳不能协调亦可致失眠[9]。赵师认为,机体是聪明的,其自我调节原则首先是“生命”,“生殖”次之。气血内养脏腑,外荣肌肤,亦是月经的物质基础,而机体由盛而衰,则出现面焦、发白、齿脱、筋弱、骨脆等一系列气血不荣之象。至七七之年,肾已虚,肾精亦逐渐耗竭,加之不得后天等他脏之充资,冲任乏源,天癸枯竭,至此彻底关闭了“生殖”之门,以防机体阴血外泄,经闭无子,进而保证“生命”之营养。然而经闭也预示着胞宫藏泻之机停止,素体失去借经血外泄以驱除余邪之路,进一步加重机体阴阳失调而出现一系列围绝经期相关症状。赵师认为围绝经期机体气血阴阳发生断崖式下跌,若此期阴阳亦可在动态中保持平衡者可平稳度过,不然则易因阴阳失调而出现围绝经期综合征相关症状。若肾精亏虚累及他脏,可使全身脏腑功能失调,如肾精不足,髓海不充,脑神失养而不寐;阴精亏虚,血不养肝,肝魂不藏,扰乱心神而不寐;肾水不足,水不济火,心神失养而不寐。可见肾虚致使机体原本和谐平衡被进一步打破,气血阴阳失调,而出现失眠、潮热汗出、腰膝酸软、情志异常等一系列躯体和精神心理症状,故赵师认为肾虚致阴阳失调为围绝经期女性不寐之本。

1.2 肝虚、肝郁为主要因素 《灵枢·本神第八》谓“肝藏血,血舍魂”“随神往来者谓之魂”,肝为藏血之脏,肝血充足,魂有所居,卧则归肝,神静而得寐。《临证指南医案》谓“女子以肝为先天”,其经、带、孕、产、乳五大生理功能屡屡累及肝血;乙癸同源,盛衰相息,围绝经期女性肾水亏虚不能涵养肝木;又“五七,阳明脉衰”,土阳之气先衰,后天之脾胃化生精血能力逐渐减弱,无以滋养肝体。故终致围绝经期女性肝之阴血渐亏,血不摄魂,魂不守舍而致不得眠;肝血亏虚,母病及子,心血不足,木燥乏水,肝阳浮越,神魂不得濡养,无所居藏则夜寐不安。肝体阴而用阳,体虚而不用,则疏泄失司,易于郁滞。《丹溪心法》:“气血冲和,百病不生,一有怫郁,诸病生焉。”围绝经期女性为子、为妻、为媳、为母,家庭压力繁重,加之工作压力,或退休后人际关系、生活习惯和社会角色的巨大转变,引起情志怫郁,枢机不利,侵扰心神,导致夜寐不安[10]。围绝经期女性本已肝肾阴血不足,若气郁日久化火煎灼阴精,二者形成恶性循环,阴虚阳亢扰动心神失养,神不安以致不寐,甚至引发焦虑、抑郁等情绪障碍。

1.3 营卫不足失和 《灵枢·大惑论》:“夫卫气者,昼日常行于阳,夜行于阴,故阳气尽则卧,阴气尽则寤。”指出卫气充足,运行有道则机体瞑寐有时有序。《灵枢·营卫生会篇》:“壮者之气血盛……营卫之行,不失其常,故昼精而夜瞑,老者之血衰……其营气衰少,而卫气内伐,故昼不精,夜不瞑。”围绝经期女性血衰气少,营阴不足,神失所养,正如《素问·八正神明论篇》:“血气者,人之神,不可不谨养。”加之气少行涩,卫行失道而内扰,神扰安宁,则不寐。

2 谨守病机,合方化裁

赵师临证治疗PMI,把握其肾虚致阴阳失和之基本病机,遵《素问病机气宜保命集》:“妇人童幼天癸未行之间,皆属少阴;天癸既行,皆从厥阴论之;天癸已绝,乃属太阴经也。”认为围绝经期女性正处于天癸行乱而将绝,或即绝之际,多从肝、脾二脏入手。PMI患者病情复杂多变,赵师临证处方用药基于整体观念,四诊合参,辨证论治,不拘一方,总以燮理阴阳,或疏肝健脾,或柔肝养心,或调和营卫,兼以补肾为法。

2.1 燮理阴阳,调和营卫 阳气沉潜于阴则瞑目,阳气浮越于阴则不寐。机体脏腑功能失调,或枢机不利,日久则阴阳失和。赵师临证多用桂枝汤、柴胡桂枝汤为基础方,灵活化裁,调和营卫以燮理机体之阴阳,或兼以四逆散以调和肝木之气血阴阳,或兼以升阳益胃汤调和中焦脾胃气机之升降。

2.2 疏肝健脾 临证见围绝经期女性急躁易怒,木克脾土而致食欲不佳、脘腹胀满不适,胃不和则卧不安,常以逍遥散合六和汤加减,《傅青主女科》谓:“逍遥散最能解肝之郁与逆。”柴胡、白芍、香附、合欢花、月季花等疏厥阴之肝则血得和,黄芪、茯苓、白术、党参、砂仁、藿香、甘草等补运太阴之脾则肾得益。肝郁得解,枢机得利,脾运得畅,气血得充,气血调和则睡眠良好。

2.3 柔肝养心 临证见围绝经期女性多愁善感,悲伤欲哭,心烦不宁,情绪抑郁,头晕目眩,两目干涩等心肝血虚者,常予酸枣仁汤、甘麦大枣汤、百合地黄汤等,酸枣仁、百合、生地黄、甘草、小麦、大枣以养肝阴以柔肝体,养心血以安心神,或兼以龙骨、牡蛎滋阴潜阳、重镇安神,或兼以黄连、栀子、肉桂清心降火、交通心肾。

2.4 兼以补肾 赵师认为PMI的发生虽以“肾虚致阴阳失调为本”,然肾精亏虚是衰老之必然结果,不可逆转,阴阳失调才是关键,故临证不强调过度滋补肾精,以免滋腻碍胃,机体无法运化,适得其反,而多选用平补肾阴肾阳之药,如生地黄、菟丝子、枸杞子;或选用补肺金之药如百合、北沙参等以生肾水,间接调和肾之阴阳,肺金得降,神魄自宁;或补后天之脾以养先天之肾,尤其对中焦脾胃虚弱者,常用四君子汤、理中汤、六和汤、藿朴夏苓汤等使脾土厚,则肾水暖。

3 法于阴阳,调神摄眠

赵师临证强调天人合一的整体观念,以法于阴阳之则调神摄眠,遵《素问·四气调神大论》以春、夏、秋、冬四季对应生、长、收、藏四象,临床指导患者应遵从四时阴阳消长变化调摄神志及起卧。“春三月,此谓发陈……夜卧早起,广步于庭,被发缓形,以使志生……养生之道也。”春主生,阳气生升,入夜即睡,早起缓步,保持心情愉悦畅达,以“养生”。“夏三月,此谓蕃秀……夜卧早起,无厌于日,使志无怒,使华英成秀,使气得泄,若所爱在外……养长之道也。”夏主长,阳气隆盛,晚睡早起以顺应其昼长夜短之特点,因热暑雨湿胶缠,切勿发怒使阳外泄,以“养长”。“秋三月,此谓容平……早卧早起……使志安宁……收敛神气……无外其志……养收之道也。”秋主收,自然万物成熟而收敛,早睡早起以应天时,减少夜间活动,增加睡眠时间,保持神志安宁,以“养收”。“冬三月,此谓闭藏……无扰乎阳,早卧晚起……使志若伏若匿……去寒就温……养藏之道也。”冬主藏,万物蛰藏,早睡晚起,进一步延长睡眠时间,勿扰动阳气,注意保暖,心神内收,以“养藏”。

4 围绝经期健康宣教

赵师临证注重健康宣教,向患者普及围绝经期相关生理常识,是女性历经的正常生理过程,使其了解PMI发生的生理因素,消除顾虑和精神负担,鼓励合理适量地运动,基于《素问·脏气法时论》“五谷为养,五果为助,五畜为益,五菜为充,气味合而服之,以补精益气”,指导饮食,保证五谷摄入,多食优质蛋白,少食油腻、高脂、高糖、高盐食物,进食新鲜简单烹饪的蔬菜和应季水果,以自己易于消化吸收的食物为宜。

利益冲突声明:无。