神经介入辅助阿替普酶溶栓治疗急性缺血性脑卒中疗效观察

王继存，王剑新

(1.北京市顺义区医院神经疾病中心一病区,北京 101312;2.河南省人民医院/河南省脑血管病医院/郑州大学人民医院/河南大学人民医院神经外科,河南 郑州 463599)

脑卒中是危害人类生命健康的常见的难治性疾病,2016年全球新发脑卒中1 370万例,其中约87%患者为急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke,AIS)[1]。世界卒中组织估计,全球因脑卒中产生的医疗费用超过 7 210 亿美元,占全球生产总值的0.66%[2]。在过去60 a里,脑卒中患者的病死率一直在下降,美国脑卒中已从第二大死亡原因下降至第五大死亡原因,这种变化趋势与脑卒中诊治及管理方法逐渐改善密切相关[3]。阿替普酶溶栓是临床治疗AIS的主要方法,有效时间窗内阿替普酶溶栓能快速疏通阻塞血管,恢复缺血区域血流灌注,促进神经功能改善[4-5]。随着微创介入治疗技术的发展,神经介入技术逐渐应用于AIS,这对促进血管再通具有积极意义[6]。为促进神经介入在AIS中的推广应用,本研究观察了神经介入辅助阿替普酶溶栓治疗AIS的疗效,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2022年6月至2023年6月北京市顺义区医院急诊和神经内科收治的104例AIS患者为研究对象。病例纳入标准:(1)符合AIS诊断标准[7];(2)临床资料完整,随访资料齐全;(3)发病至治疗时间≤4.5 h。排除标准:(1)患血液系统疾病者;(2)主动脉弓夹层、消化道溃疡、服用新型抗凝药物治疗者;(3)严重心功能不全、肝功能不全及肾功能不全者;(4)近3个月发生严重头外伤、脑出血及癫痫者;(5)患恶性肿瘤者。依据治疗方法将患者分为观察组和对照组,每组52例。对照组:男28例,女24例;年龄42～79(60.31±8.56)岁;发病至治疗时间1.0～4.5(2.74±0.85) h;体质量指数19.2～27.9(23.76±1.82)kg·m-2;合并症:高血压21例,糖尿病7例;不良习惯:吸烟14例,饮酒7例。 观察组:男32例,女20例;年龄44～78(61.02±8.24)岁;发病至治疗时间1.0～4.5(2.91±0.79)h;体质量指数 19.6～28.5(24.13±1.97)kg·m-2;合并症:高血压25例,糖尿病9例;不良习惯:吸烟17例,饮酒10例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究通过北京市顺义区医院伦理委员会审批。

1.2 治疗方法

2组患者入院后至阿替普酶溶栓治疗前,均给予控制血压、血糖及降脂、清除自由基等常规治疗。在此基础上,对照组患者给予阿替普酶(德国Boehringer Ingelheim Pharma Gmb H&Co.KG公司,国药准字SJ20160055)溶栓治疗,静脉推注10%总剂量(0.6～0.9 mg·kg-1)的阿替普酶,剩余90%静脉滴注(滴注时间≤1 h),溶栓24 h后CT检查确认无出血,常规行抗血小板聚集治疗;观察组患者给予神经介入辅助阿替普酶溶栓治疗,阿替普酶溶栓方法同对照组,溶栓开始后行局部麻醉下全脑血管造影,明确闭塞部位及缺血区侧支循环情况,导丝引导下将微导管(0.53 mm)置入至病变血管远端,经微导管送入Solitaire FR支架,10 min后通过负压抽吸将微导管、支架撤出。

1.3 观察指标

(1)治疗效果:治疗后2周根据美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale,NIHSS)评分[8]评估2组患者的治疗效果,NIHSS评分降低>90%为临床治愈,NIHSS评分降低46%～90%为显效,NIHSS评分降低18%～45%为有效,NIHSS评分降低<18%为无效。总有效率=(临床治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。(2)血清神经因子水平:分别于治疗前和治疗后3、7 d 抽取2组患者肘静脉血5 mL,采用酶联免疫吸附法检测血清神经生长因子(nerve growth factor,NGF)、神经元特异性烯醇化酶(neuron specific enolase,NSE)及中枢神经特异蛋白S100β水平。(3)脑血管收缩期峰流速:分别于治疗前和治疗后3、7 d采用德国DWL-box超声经颅多普勒血液分析仪检测颈总动脉、基底动脉、椎动脉收缩期峰流速。(4)神经功能损伤程度:分别于治疗前和治疗后3、7 d,采用NIHSS评分[8]评估2组患者的神经功能损伤程度。总分为0～42分,0～15 分为轻度损伤,16～30分为中度损伤,31～42分为重度损伤,得分越高表示神经功能损伤程度越高。(5)不良反应:记录2组患者治疗期间药物相关不良反应发生情况。(6)综合生活能力:治疗后3个月采用改良Rankin评分[9]评估患者综合生活能力,总分为0～6分,得分越高表示综合生活能力越差。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 2组患者治疗效果比较

观察组患者治疗总有效率显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);结果见表1。

表1 2组患者治疗效果比较Tab.1 Comparison of therapeutic effect of patients between the two groups 例(%)

2.2 2组患者血清神经因子水平比较

治疗前2组患者血清NGF、NSE、S100β水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者治疗后3、7 d血清NGF水平显著高于治疗前,NSE、S100β水平显著低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后3、7 d,观察组患者血清NGF水平显著高于对照组,NSE、S100β水平显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表2。

表2 2组患者血清神经因子水平比较Tab.2 Comparison of serum neurotrophic factor levels of patients between the two groups

2.3 2组患者脑血管收缩期峰流速比较

治疗前2组患者颈总动脉、基底动脉、椎动脉收缩期峰流速比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者治疗后3、7 d颈总动脉、基底动脉、椎动脉收缩期峰流速显著低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后3、7 d,观察组患者颈总动脉、基底动脉、椎动脉收缩期峰流速显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表3。

表3 2组患者脑血管收缩期峰流速比较Tab.3 Comparison of cerebral vascular peak systolic velocities of patients between the two groups

2.4 2组患者神经功能损伤程度比较

治疗前2组患者NIHSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者治疗后3、7 d NIHSS评分显著低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后3、7 d,观察组患者NIHSS评分显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表4。

表4 2组患者NIHSS评分比较Tab.4 Comparison of NIHSS scores of patients between the two groups

2.5 2组患者不良反应发生率比较

对照组患者治疗期间发生牙龈出血2例,胃肠道出血1例,颅内出血1例,总不良反应发生率为7.69%(4/52);观察组患者治疗期间发生牙龈出血1例,胃肠道出血1例,肝酶异常1例,颅内出血2例,总不良反应发生率为9.62%(5/52)。2组患者治疗期间总不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.000,P>0.05)。

2.6 2组患者综合生活能力比较

治疗后3个月,观察组患者综合生活能力优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);结果见表5。

3 讨论

AIS具有起病急、进展快、致残率高等特点,其治疗关键在于尽早疏通梗死血管,恢复缺血半暗带血供、氧供[10-11]。阿替普酶溶栓是AIS早期治疗的重要手段,具有较高的安全性和有效性。阿替普酶是迄今为止唯一被批准用于AIS静脉溶栓的药物[12]。

本研究结果显示,采用阿替普酶溶栓治疗AIS患者能获得良好效果,有效降低患者的NIHSS评分,改善患者神经功能。分析其原因在于,阿替普酶是一种丝氨酸蛋白酶,其赖氨酸残基能结合血栓纤维蛋白,可选择性激活血栓内纤溶酶原,促进纤维蛋白溶解,发挥快速溶解血栓的作用,有效疏通梗死脑血管,恢复缺血半暗带血供、氧供,促进神经功能缺损修复[13-14]。XIONG等[15]研究结果显示,年龄≤80岁的轻度AIS患者在时间窗内给予阿替普酶溶栓治疗能获得良好疗效,89.9%的患者可以独立行走。但单独行阿替普酶溶栓治疗难以达到理想疗效,需与其他方法联合应用。

有研究指出,随着支架回收器、远端抽吸导管等神经介入器械的出现及应用,AIS患者的神经功能得到了较大改善[16]。HUO等[17]研究显示,对于合并大面积梗死的AIS患者,神经介入治疗的疗效优于药物治疗。本研究结果显示,与单独阿替普酶溶栓治疗比较,神经介入辅助阿替普酶溶栓治疗AIS患者可进一步提高治疗效果,下调NIHSS评分,说明神经介入辅助阿替普酶溶栓治疗AIS的疗效显著,能更有效改善患者神经功能。这是因为神经介入属于新型、微创血运重建方法,能在透视监测下通过微导管将Solitaire FR支架置入血栓部位,支架可直接接触血栓,并将血栓取出,且能重复取栓[18-19]。神经介入与阿替普酶溶栓联合能更快速、有效地疏通梗死血管,明显增强神经功能缺损修复效果,从而显著提高疗效。本研究还发现,神经介入辅助阿替普酶溶栓治疗能进一步下调AIS患者颈总动脉、基底动脉、椎动脉收缩期峰流速。由此可见,神经介入辅助阿替普酶溶栓治疗在改善患者脑血流方面具有明显优势,有助于改善脑组织血供、氧供,促进神经功能缺损修复。

研究显示,多种神经因子表达水平与AIS患者神经功能损伤密切相关,其中NGF能促进神经再生及修复神经损伤,NSE由神经细胞分泌,当脑组织发生损伤时NSE被大量分泌并释放至血液中,检测其血清水平能反映神经功能缺损程度;S100β也是反映神经功能缺损的重要标志物,NSE、S100β均与脑损伤严重程度呈正相关[20-21]。本研究结果显示,神经介入辅助阿替普酶溶栓治疗能更有效上调血清NGF水平,下调血清NSE、S100β水平,改善患者综合生活能力。说明,采用神经介入辅助阿替普酶溶栓治疗能减轻AIS患者脑组织损伤,改善神经因子表达,进而改善患者的综合生活能力。安全性方面,本研究发现,阿替普酶溶栓治疗基础上加用神经介入未明显增加不良反应发生率,是一种安全可靠的联合治疗方案,值得临床推广应用。

4 结论

采用神经介入辅助阿替普酶溶栓治疗AIS,能更明显改善患者脑血流和神经因子表达水平,促进神经功能缺损恢复,显著增强治疗效果,改善患者综合生活能力,且具有一定安全性。但本研究属于回顾性研究,且缺乏长期随访资料,未来工作中仍需通过前瞻性随机对照研究进一步验证。