老年脑卒中患者照护依赖研究进展

王丽方，杨莹莹，王宏茹，张会敏，任 峰

(1.新乡医学院护理学院,河南 新乡 453003;2.新乡市第一人民医院护理部,河南 新乡 453000;3.新乡医学院基础医学院机能学教研室,河南 新乡 453003)

随着人口老龄化进程的不断加快,脑卒中的患病率呈上升趋势,现已成为我国成人致死、致残的首要原因[1]。国内脑卒中发病群体以老年人为主,患者的平均发病年龄在60岁左右[2]。由于老年脑卒中患者机体各系统的功能发生不同程度衰退,躯体功能受限,自理能力下降,导致老年脑卒中患者成为照护依赖的高发人群[3]。BUSS等[4]研究表明,照护依赖与生活质量下降有关。随着患者功能性依赖行为的不断增强,其自理能力逐步丧失,导致生活质量进一步下降,并增加患者的死亡风险[5]。本文就国内外脑卒中患者照护依赖的研究现状进行综述,旨在提高对脑卒中患者照护需求的关注,为降低其照护依赖程度、提高生活质量提供参考。

1 照护依赖的概述

照护依赖又称护理依赖、患者依赖,是指当患者的自理能力受到不同程度的限制时,需要得到其他人的帮助,进而产生依赖[6]。1998年,DIJKSTRA等[7]对照护依赖概念进一步做出解释,即:当患者的个体健康状况出现问题,患者自理能力下降,极易对照护者产生依赖,需要照护者根据其依赖程度提供相应的支持和帮助,其目的是帮助患者重建独立自理能力[8]。BOGGATZ等[9]将照护依赖定义为患者将来自他人的帮助作为自我护理能力缺失的一种补偿性的主观感受。

2 照护依赖的评估工具

2.1 Katz指数(Katz index,KI)量表和Barthel指数(Barthel index,BI)量表

KI和BI量表是常用的评估日常生活活动能力的量表,在临床上被视为评估患者依赖性的金标准。KI量表通过进食、大小便控制、床椅转移、如厕、穿衣和洗澡这6项基本活动来判断患者的依赖程度,并将患者的这些活动能力分为A～G 7级,A级表示完全独立,G表示完全依赖;KI量表被广泛用于老年慢性疾病患者预后的日常生活活动能力的评估[10]。BI 量表由进食、穿衣、如厕、大便控制、小便控制、上下楼梯、床椅转移、平地行走、洗澡、修饰等10个条目组成,总分0～100 分,得分越高表明其日常生活活动能力越好;BI量表用于评估患者肢体功能的残疾严重程度,反映患者依赖程度[11]。 KI和BI量表汉化后被广泛应用于老年人的评估,但仅局限于身体运动状况的评估,并未涉及患者心理和社会等方面的评估。

2.2 功能独立性评定(functional independence measure,FIM)量表

FIM量表是国际上通用的功能评价量表之一,最初是由美国功能评估中心用于评估各种慢性疾病患者的功能障碍程度[12]。该量表从躯体、言语、认知等方面评估患者的功能独立性,包含运动和认知2个维度,共18个条目,其中评估运动功能的条目有13个,评估认知能力的条目有5个。目前,该量表在临床上较多用于康复科患者功能恢复情况的评估[13]。

2.3 护理依赖量表(care dependency scale,CDS)

目前,国内护理人员所熟知的依赖评估工具仅限于躯体功能状况的测量,未涉及心理、社会等方面,无法全面反映患者的照护依赖水平[14]。1994年,DIJKSTRA等[15]研制了CDS,与BI、FIM量表相比,其纳入了社会心理方面的内容,对患者依赖程度的评估更为全面;2014年,经原量表作者授权后,该量表被翻译成中文,形成了中文版CDS[16]。中文版CDS包含生理和社会心理2个维度,由15个条目组成,每个条目采用Likert 5分制(1分为完全依赖;5分为完全独立),总分15～75分,得分越低表示依赖程度越大。中文版CDS的Cronbach′s α系数为 0.95,重测信度为0.83～0.92,表明该量表有良好的信效度[17]。该量表操作简便,相较于以往评估工具更为全面,患者可在5 min内完成评估,是国内认可度较高的护理依赖评估工具,中文版CDS量表在我国可用于脑卒中患者[3,18]。

2.4 琼斯护理依赖评估工具(Jones dependency tool,JDT)

JDT量表由英国学者JONES等[19]编制,JARMAN 等[20]对其进行完善,主要用于急诊患者照护依赖程度的测评。该量表包括沟通、呼吸道/呼吸/循环、活动度、饮食/排泄/自我照护、环境安全/社会保健需求和分诊6个维度,每个维度采用Likert 3级评分,总分6～18分,得分越高表示依赖程度越高。潘洁琼[21]将该量表汉化,其Cronbach′s α系数为 0.82,内容效度指数为0.96,证实该量表的信效度良好,并能有效、快速地判断患者的护理依赖等级,适用于急诊科成年患者照护依赖程度的评估。

2.5 急性期住院患者护理依赖性评估工具

急性期住院患者护理依赖性评估工具由西班牙护理学者基于Henderson人类基本需求理论编制,用于急性住院患者依赖性程度的评估[22];由陈洋洁[23]将其汉化后引入国内,经过对386例住院脑卒中患者的评估后验证了该评估工具的信效度,其Cronbach′s α系数为 0.985,重测信度为0.973,效标关联效度为 0.925,表明其中文版评估工具的信效度良好,适用于住院脑卒中患者。但临床上应用不多,可能是因该评估工具的条目众多,使用时较其他评估工具耗时长而不易被患者接受有关。

2.6 神经科患者依赖性评估工具(multidisciplinary evaluation of neurological dependency,MEND)

MEND由英国学者PIERCE等[24]编制,用于神经系统疾病患者依赖性的评估,其评估内容包括移动性、皮肤减压、穿衣等15项基础护理条目,各条目分值均为0～5分,总分0～75分,评估时间为20 min,量表评估者间信度为0.87,Cronbach′s α系数为0.73,目前国内应用较少。

2.7 Northwick Park依赖评分(Northwick Park dependency score,NPDS)量表

NPDS量表由英国学者TURNER-STOKES等[25]研制,由基础护理需求和特殊护理需求2部分组成,总分100分,可根据依赖性评分分为4级[26]。国外学者多次在神经受损患者中验证NPDS量表,结果显示,其具有良好的信效度,主要用于患者神经功能、呼吸道切开口等特殊护理需求[27]。汪紫娟等[28]在2018年将该量表汉化,并在259例脑卒中患者中验证,结果显示,该量表适用于康复治疗中的神经受损、功能障碍患者。

2.8 康复护理依赖(dependency scale for rehabilitation,CDS-R)量表

EICHHORN-KISSEL等[29]进一步修正了CDS 量表,制定出可评估康复期失能老年人自理能力的CDS-R量表,并采用该量表研究了失能老年人恢复独立的可能性。薛阳阳等[30]使用CDS-R量表对652例失能老年人进行评估与分析,结果证实,该量表适用于我国失能老年人的照护依赖评估,可反映老年人护理需求特征。

3 脑卒中患者照护依赖的国内外研究现状

3.1 国外脑卒中患者照护依赖研究现状

近年来,照护依赖已成为研究的热点,英国的一项关于脑卒中患者依赖性的研究表明,脑卒中病房中的大部分患者存在高度的照护依赖,其中22%的患者完全依赖[31]。NURSISWATI等[32]关于照护依赖的纵向研究发现,入院时有23.0%的脑卒中患者完全依赖,13周后仅剩1.0%的患者完全依赖,表明从入院到出院患者的照护依赖性呈显著下降趋势。PIREDDA等[33]对 124 例急性脑卒中患者的照护依赖水平进行了纵向调查,结果发现,随着时间的变化,患者的照护依赖程度呈线性下降趋势。

3.2 国内脑卒中患者照护依赖研究现状

王根群等[34]对210例社区老年脑卒中患者的调查结果显示,照护依赖的发生率高达80.0%。何雯倩等[35]对 278 例首发脑卒中患者的照护依赖水平进行了纵向调查,结果显示,急性期患者的照护依赖发生率高达82.4%,从入院到出院患者照护依赖的总体轨迹呈逐步改善趋势,其原因可能是通过治疗,患者的机体功能状况逐渐得到改善,自理能力逐渐恢复,依赖程度逐渐降低。虽然脑卒中患者后期照护依赖程度呈下降趋势,但是整体仍存在照护依赖问题,警示医务人员应对照护依赖着重关注。

4 脑卒中患者照护依赖的影响因素

4.1 人口学因素

研究显示,脑卒中患者的照护依赖受年龄、文化程度等多种因素的影响[3,35]。SCHNEIDER等[36]研究显示,随着年龄的增长,患者发生照护依赖的可能性显著增加,年龄是影响患者照护依赖的重要因素。研究发现,照护依赖与较低的文化程度之间存在显著相关性[37],其原因是文化程度较低的患者获取信息的来源较少,且理解能力差,对相关宣教内容掌握不全面。因此,文化程度较低者照护依赖发生率及依赖程度较高。

4.2 疾病相关因素

患者的疾病相关因素如多种慢性疾病共存状态、肢体功能障碍、认知功能障碍、抑郁状态、疾病严重程度和营养状况异常等是脑卒中患者照护依赖的主要影响因素:(1)多种慢性疾病共存状态。随着患病数量的增加,患者的照护依赖程度逐渐加重。SEWELL等[38]研究显示,慢性疾病共存是照护依赖的预测因素,其增加了照护依赖的累积风险,每增加一种疾病,照护依赖的风险就增加20.0%。(2)肢体功能障碍。肢体功能障碍严重限制了患者的活动能力,并伴有肢体形象的改变,甚至使患者逐渐丧失自理能力,产生自卑感,加重孤独感,给患者的生活和康复带来较大的阻碍,增加了患者的照护依赖[39]。(3)认知功能障碍。YI等[40]研究发现,认知功能障碍与照护依赖的增加存在显著相关性。认知水平是影响日常生活能力的主要因素,患者认知水平的提高有助于提高自理能力,医务人员应注重改善患者认知功能,从而减少照护依赖的发生。(4)抑郁状态。卒中后抑郁是最常见的情感障碍,抑郁对卒中后的病死率和照护依赖有显著影响[41],其延缓了神经系统和认知功能恢复,影响了预后[42]。(5)营养状况异常。一项韩国研究发现,营养不良是脑卒中患者产生照护依赖的危险因素[43]。营养不良不仅会增加患者中风后感染并发症的风险,还会延缓患者神经系统和生活能力的恢复,增加了患者对护理的依赖。

4.3 自我效能

自我效能是指患者在面对疾病时的康复自信心,自我效能感越高其自信心越强[44]。脑卒中患者自我效能降低,对日常活动缺乏信心,导致照护依赖的发生。原因可能是患者经过长期住院后,其角色强化,缺乏信心,依赖专业的医护人员。随着病程的延长,患者积极应对疾病的信念不断降低,导致患者的自我管理效率也不断降低[45]。研究发现,照护依赖的患者面临健康状况受损的风险,日常生活能力受到损害将会导致患者对医疗专业人员的依赖。因此,建议临床护理应纳入定期照护依赖评估,以便达到改善患者生活质量的目标[46]。

5 照护依赖的干预措施

5.1 家庭康复护理干预

家庭康复护理干预是指经住院治疗后患者病情稳定,出院后社区护士参与家庭式康复护理,制定脑卒中家庭康复护理干预方案,对患者的康复情况进行评估[47]。朱翠平等[48]制定了以Orem自理模式为指导的家庭康复护理方案,由培训后考核合格的社区护士实施12个月的家庭康复护理干预,结果发现,干预后患者自理能力明显提高,增强了康复信心,减少了负性情绪的发生,促使患者积极参加康复训练。王杰[49]的研究结果与上述类似,但其强调实施整体家庭康复护理干预,家庭成员的参与不可或缺,研究提示,该措施不仅对提高患者自理能力有一定作用,还减轻了患者及家属的心理负担。

5.2 认知行为干预

认知行为干预是20世纪60年代发展出的一种有结构、短程、有认知取向的心理治疗方法,具有控制人类情绪和行为认知的作用[50]。张祎等[51]对48例住院老年脑卒中患者进行认知行为护理干预,对患者实施心理层面支持,鼓励患者积极参加康复训练,指导患者家属配合康复计划,通过有效的干预,脑卒中患者的自理能力得到显著提高。其原因可能是患者的心理负担减轻,精神放松,全身心注重康复,减少了日常活动的依赖,大大改善了患者的生活质量。DUFFY等[52]的研究中,医护人员在认知干预和行为干预的基础上联合制定了一系列康复指导和训练方案,对100例脑卒中患者实施了2个月的干预,结果显示,脑卒中患者的自我效能感和日常生活能力均得到显著改善。由此可见,认知行为护理干预对提高患者的自我效能感有一定作用,可促进脑卒中患者积极进行康复训练,增强他们对康复的自信心。

5.3 多学科协作护理

多学科协作护理是通过多个学科间的相互合作,组建以患者为中心并涉及多个部门的照护团队,从而为患者提供综合性、一体化的照护[53]。姜虹等[54]在科室内成立多学科协作团队,在患者住院期间,结合协作团队制定相应的治疗和护理方案,结果发现,患者的焦虑、抑郁情绪得到了改善,神经功能得到了恢复,预后也得到了全面改善,从而减少了对照护的依赖 。MATIS等[55]研究发现,由专门的医疗、护理和治疗人员提供协调的多学科护理,对于减少患者的依赖和死亡至关重要。

6 结论

有关脑卒中患者照护依赖的研究越来越受到国内外学者的重视。降低脑卒中患者照护依赖程度不仅能增强患者自我护理的能力与信心,改善其预后,还能够为管理者决策、医疗保险服务等提供一定的理论依据,从而进一步推进我国卒中防治事业的发展。目前照护依赖的研究角度较为局限,未来可考虑大样本量研究,探索有效的护理措施,达到降低照护依赖的目的。