杨少锋教授基于六经辨证治疗颈椎病的经验

刘恩旭，段嘉豪，杨 雷，李兆勇，陈 龙，杨少锋*

湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙410007

颈椎病是指因颈椎间盘发生退行性变，导致颈部肌肉软组织和椎体的动静平衡失调，引起椎间盘突出、椎管狭窄，压迫或刺激颈部脊髓、交感神经、神经根等而出现一系列相应症状和体征的综合征，是临床常见病、多发病[1-3]。 颈椎病临床病情复杂，主要分为神经根型颈椎病、脊髓型颈椎病、椎动脉型颈椎病、颈型颈椎病和交感型颈椎病[4-5]。 近年来，随着生活方式的变化，颈椎病患病率逐年上升，患者低龄化趋势明显，给家庭和社会带来了沉重的负担[6-8]。

中医古籍中虽无“颈椎病”之名，但根据其临床症状可归属于“痹病”“眩晕”“项强”“痿证”等范畴[9-10]。 六经辨证是《伤寒论》中的主要理论体系和辨证论治的纲领，不仅能够指导治疗外感病，也适用于内伤杂病的辨证论治[11]。在颈椎病的发病因素中，除了外感风寒湿邪，还有年老体衰、肝脾肾不足等脏腑亏虚因素，因此，颈椎病可以从六经辨证论治。 杨少锋教授为湖南中医药大学第一附属医院骨伤科主任、医院首届青年名医，湖南省中医药和中西医结合学会骨科专业委员会主任委员，从事脊柱、脊髓疾病的诊疗工作近20 余年，对颈椎病的诊治具有深刻的理论认识和丰富的临床经验。 本文基于《伤寒论》六经辨证理论，探讨杨少锋教授在颈椎病诊治的经验。

1 六经辨证是颈椎病的辨证基础

张仲景所著《伤寒论》是一部阐述治疗外感热病的典籍，为辨证论治之开端[12-13]。 《伤寒论》第14 条云：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”《伤寒论》第305 条云：“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。 ”均在临床中指导颈椎病的治疗，这与颈椎病的发病机制相似。

杨少锋教授指出，颈椎病的发病机制复杂，除了外邪如风、寒、湿的作用外，还包括年老体弱、元阴元阳不足、外伤、精气衰竭等因素。 众多因素导致颈部肌肉紧张、韧带劳损、颈椎间盘退变、骨赘等，进而影响神经根、脊髓和血管，导致人体气血失调、阳气虚衰、腠理空疏，形成风寒湿三气杂至、气血凝滞的痹病。 此外，气滞血瘀还可能导致筋脉失养，加重局部病变，产生痰瘀互结、闭阻经络的现象。 颈椎病发病机制涵盖外邪入侵和脏腑功能失调等多个方面。 杨少锋教授认为，颈部为连接躯体与头颅的重要枢纽，是五脏六腑精气所经要道，手足三阴三阳经脉循行之处。 因此，颈椎受损表现出多种较为复杂证候，外邪侵袭人体部位不同而有不同的临床表现。 六经辨证作为《伤寒论》辨证论治的纲领，以脏腑经络为基础，辨别疾病的发生部位和病邪深浅，并且为伤寒六经病在各个病程阶段和证候类型确立治则，概括疾病发展不同阶段中病因属性、寒热进退及邪正盛衰等情况。 可见，外感六经病症与颈椎病的发病过程具有相似过程，因此，杨少锋教授认为六经辨证为颈椎病辨证论治的基础。

2 颈椎病的六经诊治要点

2.1 首辨六经部位

人体感邪，随经传变。 可循经传、越经传、表里传。 依据正气盛衰、邪气强弱、个体体质差异出现不同的六经证候[14]。 邪气袭表，伤及体表阳气，出现颈部肌肉拘紧不适伴恶寒发热、脉浮等表现，辨为太阳病，当疏风散表，调和营卫；邪气入里化热化燥，出现颈部肌肉或红或肿，大热大实，辨为阳明病，当清热生津；邪气进一步发展，进入半表半里，则颈痛伴头晕、目眩、口苦、咽干、寒热往来，辨为少阳病，当和解少阳；邪气再传，为太阴脾胃虚寒证，症见颈部疼痛剧烈，腹满时痛，自利不渴辨为太阴病，当温中散寒，健脾益气；邪气入里，心肾阴阳俱衰，颈部疼痛、但欲寐、手足寒、骨节痛，辨为少阴病，当温阳散寒，交通心肾；最后，病至厥阴，或寒或热，或上寒下热，辨为厥阴病，当经脏两温，清上温下。此外，颈椎病还可出现合病、并病等特殊情况：如太阳少阴合病，出现颈痛伴怕冷，无汗，发热，口苦，喉咙干燥，嗜睡，脉沉，舌淡，舌苔白，当温阳解表；太阳少阴两感，出现颈痛伴恶风，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁胀满，默默不欲饮食，脉弦或浮大，舌红、舌苔薄黄，当和解少阳，兼以解表。

2.2 次辨阴阳表里

六经将人体分为表、里、半表半里三个层次，每个层次对应阴阳，三阴三阳是为六经[15]。根据证候的性质和特点、邪气传变的趋向，进行辨证施治。 如太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。正邪交争，浮盛于外，故脉浮，外邪束表，太阳经气不利，故颈部筋脉拘急，屈伸困难，辨证在阳在表。 若阴阳两伤伴有营血亏虚、身疼痛、脉沉迟者，辨证在阳在里。又如太阴病太阴中风证，脾胃素虚或外邪直中，项背肢冷痛，四肢沉重麻木，肌肉萎软无力，脉沉。脾主四肢，脾胃虚寒，运化失职，气血不达四肢，筋脉拘急，故四肢烦疼，此在阴在里，当温中健脾；若脉微涩，阳微阴涩，浮取而微，沉取而涩，此在阴在表，当疏筋通脉。

2.3 末辨寒热虚实

六经中三阳病多热证、实证，而三阴病多寒证、虚证[16]。 如阳明病，颈痛伴身热、多汗、烦渴、脉浮滑或洪大等弥漫性发热征象，此为热证、实证，当辛寒清热；少阴病少阴寒化证，颈部冷痛，得温则减，神疲乏力，小便清长，当扶阳温经。但三阳病中也有寒证、虚证，如太阳病太阳表虚证，颈椎病表现为项部背拘急疼痛，汗出，阳浮而阴弱，啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热，当解肌祛风，调和营卫。 三阴病也有热证、实证，如少阴热化证，颈肩部疼痛，无固定压痛点，其口干舌燥，五心烦热、舌红少苔，当滋阴清热；少阴阳郁证，颈椎屈伸困难，四肢麻木，阳气不达四末，四肢逆冷，当疏肝理气，透达郁阳。

3 运用六经辨证诊治颈椎病的思路

3.1 太阳病，外邪侵袭，营卫不和

太阳主一身之表，外邪侵袭人体，首犯太阳。 正邪交争，营卫失调是太阳病的主要病机。 太阳经脉遭邪气侵袭，经气受阻，则颈项活动受限并伴有疼痛，痛感常连及后枕、肩胛与上肢等部位，此症状常见于颈型颈椎病和神经根型颈椎病。 患者常出现颈部和背部肌肉僵硬、旋转屈伸困难、手部麻木等症状。 杨少锋教授指出，太阳病型颈椎病常用葛根汤、桂枝葛根汤、 桂枝新加汤及黄芪桂枝五物汤治疗。但临证之时又当细分，对于经气不利，项背拘急疼痛者，无汗者用葛根汤，有汗者用桂枝葛根汤治疗，正如《伤寒论》第14 条云：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。 ”《伤寒论》第31 条云：“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。 ”现代研究发现，葛根汤和桂枝加葛根汤可以通过调节炎症反应[17-18]、镇痛[19-20]和改善循环[21-23]等治疗颈椎病。 而营血不足者，补养气血，方用桂枝新加汤治疗；而营卫不固，兼外邪侵入，则益气扶卫，温经散邪，和营通痹，方用黄芪桂枝五物汤治疗。 杨少锋教授认为，太阳病多在颈椎病的早期，应及早驱邪达表，防止内外合邪、侵袭血脉筋骨。

3.2 少阳病，病入少阳，枢机不利

少阳位居半表半里，是气机调节的枢纽。 此经主要致病特点为邪入少阳，枢机不利，胆火内郁，三焦失常，表现为手足少阳经所经之病及枢机障碍，以头、项、颞强痛，活动不利为主证，伴有头晕、目眩、肢体麻木、口苦、咽干等症状，临床常见于交感型、神经根型和椎动脉型颈椎病。 杨少锋教授认为，少阳病型颈椎病常见太阳少阳合病型与单纯少阳型，前者杨少锋教授喜用柴胡桂枝汤治疗，《伤寒论》 第146条云：“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”。 杨少锋教授言：“支节烦疼”表明颈椎病病证多样复杂，对于颈椎病伴有焦虑症患者，每每用之，收获良效。 单纯少阳证型者，多见于交感型和椎动脉型颈椎病，以情绪异常、感觉障碍为主，典型的症状多、体征少，采用小柴胡汤治疗，效果理想。 杨少锋教授指出，小柴胡汤应用，重点是抓主症，“口苦、咽干、目眩、往来寒热、嘿嘿不欲饮食、脉弦、胸胁苦满和心烦喜呕”是八大主证，有一项主证即可，不必俱全，正如《伤寒论》第101 条记载：“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。 ”

3.3 阳明病，经腑郁热，合机不顺

阳明经为多气多血之经，病邪侵袭阳明，病位以胃肠为主，其病变以里热实证为特征，表现为前额、眉棱骨、颈项、上肢外侧前缘僵痛，伴有头痛头晕或沉重感，胸腹灼热，失眠多梦或心烦急躁等症状，患者可出现遍身汗出或肢体痿废现象，舌质干瘦，脉洪数，临床多见于脊髓型颈椎病。 阳明证颈椎病，多为严重的证候。 《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》第13 条云：“表证失于开泄，邪气内传，郁于阳明，热盛灼筋，亦致痉病。”杨少锋教授认为，此类患者由于中枢神经受损，外周神经异常兴奋，易出现肌张力增高、腹部痉挛、小便失禁、大便秘结等症状，治疗多以承气汤作为基础方加减治疗。 《金匮要略·痉湿暍病脉证并治第二》云：“痉为病，胸满，口噤，卧不着席，脚挛急，必齿介齿，可与大承气汤。 ”治疗重点是逐水、通腑、解痉，减少内毒素的吸收，挽救生命。 此外，阳明经病会出现中寒者，常表现为前额、眉棱骨、颈项、上肢外侧前缘僵痛、拘急不利、畏寒肢冷、呕吐、纳食不佳等胃中虚寒证候， 此类患者杨少锋教授推荐使用吴茱萸汤加减治疗。

3.4 太阴病，脾胃亏虚，痿而不生

太阴为三阴之首，主养藏。 太阴之气开，则阳气内入，脾土得以温煦，运养诸脏。若阳气不能暖土，则诸脏失去正常温养，故此经主要致病特点为脾阳虚弱，寒湿阻滞。 《内外伤辨惑论·肺之脾胃虚方》云：“脾胃虚则怠惰嗜卧，四肢不收。”亦有《太平圣惠方·治脾胃气虚弱肌体羸瘦诸方》云：“脾胃者，水谷之精，化为气血，气血充盛，营卫通畅，润养身形，荣于肌肉也，若脏腑不足，脾胃虚伤，不能饮食，则令气血减少，肌体羸瘦也。 ”因此，主要表现为项背肢体冷痛、肢体麻木、沉重难移，甚者出现肌肉萎软无力等症状。 见于颈椎病后期，主要由于中焦虚弱，气血化生无源，筋骨失养所致。 杨少锋教授认为，此阶段的颈椎病治疗，重补益脾胃之气，因长时间患颈椎病，一方面，因“筋出槽，骨错缝”造成“筋骨失衡”；另一方面，此类患者本身属瘦长型，颈项肌肉相对薄弱，最终出现颈部肌肉萎缩难以支持头部的重量， 出现颈椎病证候。根据“治痿独取阳明”理论，需要重补脾胃之气，从而恢复颈椎“筋骨平衡”状态，常用小建中汤、理中丸、补中益气汤等。 此外，一类患者，因本身脾胃虚弱，易受外感而发病，表现为颈项僵硬、四肢烦疼、恶风等，为太阴中风，气血化生无源，营卫不和。 正如《伤寒论》第274 条所论述：“太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈。 ”常用桂枝汤温里通脉，兼以解表治疗。

3.5 少阴病，寒凝心肾，筋骨不举

少阴为封蛰之本，是心肾水火阴阳之枢机。 此经主要致病特点为心肾机能受损，阴阳失衡，分为少阴寒化证、少阴热化证和少阴阳郁证，表现肩背怕冷、肢体疲惫、精神萎靡、肌肉萎缩、腰膝酸软、四肢不温、肢体麻木、头重不举等症状，临床中常见于神经根型、交感型或者脊髓型颈椎病。 杨少锋教授指出，少阴病颈椎病，少阴寒化证多见，老年患者居多，阳虚不振，易致寒邪而病，突出表现为精神萎靡，四肢不温，多以四逆汤加减治疗。 部分患者会夹杂寒湿，根据表里又当细分，以表阳虚兼寒湿者用白术附子汤治疗，里阳虚兼寒湿者用附子汤治疗，表里阳虚兼寒湿者用甘草附子汤治疗。 此外，部分患者因少阴枢机不利，阳气郁遏在里而不能通达四末，出现四肢不温、指端麻木等症状，此类患者以四逆散为基础方治疗；少阴心肾功能失职，导致水火未济、阴阳失衡，促进多种颈椎病并发症的发生，故在颈椎病治疗中应重视治少阴的重要性。

3.6 厥阴病，疏泄失常，阴阳不和

厥阴经脉与心相联系，为气血阴阳交接之枢纽。邪入厥阴，阴阳偏极，病情多虚实夹杂、寒热错综，所谓“阴尽者，阴之终极也，阴尽而返，则阳始生矣”。表现为颈项巅顶不适、肢体痛麻、肌肉萎缩无力等症状，临床以神经根型颈椎病、交感型颈椎病多见。 杨少锋教授指出，厥阴型颈椎病，应遵循寒者温之、热者清之、寒热错杂则温清并用的原则。 《伤寒论》第326 条云：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热……手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。 ”在临床中，常见患者肢厥畏寒，紫绀肿胀，上肢疼痛麻木，脉细者，治宜养血散寒、温通经脉，当归四逆汤主之；寒热错杂者见颈项不适连及巅顶，头晕目眩，口干夜盛，气上撞心，心中疼热，下肢厥寒者，治以滋阴清热、温阳通降、柔筋通络，乌梅汤加葛根瓜蒌汤主之。 杨少锋教授指出，病邪深入厥阴，多虚实夹杂之证，临证需审证察因、据机立法，通过寒热同调、补虚泻实，促进阴阳协调，从而标本兼治。

4 验案举隅

4.1 太阳病型颈椎病

李某某，女，81 岁。

初诊：2020 年7 月13 日。 主诉：头痛、颈痛，伴颈部活动障碍1 个月。外院CT 检查：（1）C4/5、C5/6、C6/7 椎间盘退行性变；（2）C5/6 椎间盘向后突出压迫C5 神经根。 方用柴胡桂枝汤，患者自述症状改善约20%。 现在症：患者颈项疼痛，连及头部，自汗出，无畏寒怕冷及四肢逆冷，舌淡，舌苔薄白，脉沉迟。西医诊断：颈椎病（神经根型）。中医诊断：项痹病（太阳营血亏虚证）。治法：调和营卫，补益气血。方用桂枝新加汤加减：桂枝10 g，葛根30 g，生姜20 g，大枣12 枚，炙甘草10 g，白参10 g，川芎10 g，细辛3 g，白芍15 g，片姜黄15 g，延胡索20 g。 7 剂，每日1剂，水煎煮，分两次温服。

二诊：2020 年7 月20 日。 患者自述服药后症状较前明显好转，无明显颈部疼痛，无汗出，症状痊愈。

按：桂枝新加汤出自《伤寒论》第62 条：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”可见该方是在桂枝汤的基础上倍芍药、生姜、加入人参而成。 太阳表证，当汗出而解，而汗后患者出现身疼痛。 究其原因，一是汗出不畅，邪气未尽；二是出现脉沉迟，迟脉主虚、沉脉主里，可见因过汗伤正导致营血亏虚，四肢百骸失去充养，“不荣则痛”，致身体不同部位疼痛。该患者虽然未行汗法，但患者年高体弱，肝肾精血亏虚，肝气衰则筋不能动，气血亏虚则筋脉失养，当以桂枝新加汤调和营卫，补益气血。 此方以桂枝酸甘养营血、辛甘益卫阳；白芍与鸡血藤相配增强滋养营血之功，并且鸡血藤能生血、活血止痛；生姜宣通阳气，行血脉之滞，引药达表；白参益气和营配合片姜黄宣痹止痛之力，能够使机体气血充盈，筋脉濡养，疼痛缓解。杨少锋教授认为，此方辨证要点有两项：其一主证身疼痛，其二主脉沉迟。 不必拘泥于《伤寒论》原文，在临床中要注意剂量配伍与加减应用。

4.2 少阴病型颈椎病

朱某某，女，63 岁。

初诊：2020 年1 月4 日。 病史：颈痛伴左上肢疼痛2 d。 外院CT 检查：（1）颈椎退行性变；（2）C3/4、C4/5 椎间盘向后突出；（3）C5/6 椎间盘向左后下脱出，继发同层面左侧椎间孔狭窄。 现在症：颈项部疼痛，活动受限，疼痛放射至左上肢，畏寒怕冷，四肢逆冷，舌淡少苔，脉沉细。 西医诊断：颈椎病（神经根型）。 中医诊断：项痹（少阴证）。 治法：温经助阳，散寒止痛。 方用附子汤加减：黑附片（先煎）10 g，白术15 g，白参10 g，炙甘草10 g，羌活10 g，威灵仙20 g，鸡血藤20 g，生姜10 g，大枣6 枚，桂枝10 g，白芍20 g，黄芪20 g。7 剂，每日1 剂，水煎煮，分两次温服。

二诊：2021 年1 月11 日。 患者服药后，左上肢疼痛已消失，颈痛消失，左上肢麻木，麻木从左肩关节放射至指尖，偶有头晕，起身时明显，脉沉细。 在前方基础上加党参20 g，葛根30 g。7 剂，煎服法同前。

2021 年1 月20 日，电话随访，患者症状基本消失，未再复诊。

按：附子汤出自《伤寒论》第305 条：“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。 ”此处应注意，身体痛为表里俱有之证。 例如太阳病，脉浮数，发热，恶寒身体痛而手足热，为表寒之证，麻黄汤主之，治以解表散寒。 而少阴病，脉沉，恶寒无热，身体痛，四肢逆冷，骨节痛，此乃里寒之证，故附子汤主之，治以温里散寒。 杨少锋教授指出，少阴证颈椎病临证要点：身体痛、四肢逆冷、脉沉。 方中黑附片回阳救逆，散中外之寒，则恶寒除，身痛止，手足温。 白参生气以令十二经脉有根，五脏六腑有本，骨节和而脉不沉。 同时佐白芍以平木，白术以培土，威灵仙、羌活以伐水，水伐火自旺以消阴翳，阴不注骨身不痛，火旺而四肢温。

5 结语

六经辨证的核心是将复杂的外感疾病分为太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴六类，并通过对疾病的病变部位、性质、邪正变化趋势等进行辨证，以确定治疗的基本法则。 这种方法实际上也是以三阴三阳辨证为基础，通过概括疾病的经络、脏腑病理变化，结合寒热、虚实、阴阳、表里等病症特点，阐明疾病的动态过程，以判断病势、病理、病位，并为合理的辨证论治和用药提供指导[24]。

杨少锋教授将六经理论与方证辨证相结合，针对颈椎病的复杂特征和症状，以六经为基础进行个体化治疗，将脉证、病机、方药与患者病情紧密联系，强调个体化，是中医治疗颈椎病的有效途径。 通过六经理论，领会颈椎病的变化趋势，为诊疗提供基础，预测预后与转归，引导治疗思路。 在运用六经理论时，杨少锋教授认为不必受西医病名限制，只要六经、方证相符，即可使用经方治疗。 杨少锋教授通过六经理论辨证论治颈椎病，每获良效，值得临床推广应用。