“宣摄合和”法治疗变应性鼻炎的用药经验

吴姣漫，覃骊兰，陈柳君，蓝毓营*，孙 健*

广西中医药大学，广西 南宁530021

变应性鼻炎又称过敏性鼻炎，是指以突然和反复发作的鼻痒、打喷嚏、流清涕、鼻塞等为主要特征的疾病，又称变态反应性鼻炎[1]。 本病为临床上较常见的疾病，具有常年性和季节性的特点。 研究表明，通过研究百度指数，发现变应性鼻炎发病率与地域有关，北方地区过敏季较短，多集中在春秋两季；南方地区的过敏季较长，大约从春季持续至秋季[2]。 研究表明，大约25%的青少年和25%的儿童患变应性鼻炎[3]。 发病时，可能会对患者的生活产生负面影响，导致患者的工作效率和学习能力降低[4]。 近年来，随着环境破坏，变应性鼻炎的发病率逐渐增高[5]，如沙尘暴、雷暴等恶劣天气可显著影响气传花粉，导致变应性鼻炎的发病率增高[6]。 现代临床认为变应性鼻炎是由基因与环境相互作用而诱发的多因素疾病，是Ⅰ型变态反应性疾病[7]。 故治疗多使用抗组胺类药物或皮质固醇类药物、免疫治疗、手术治疗，但治疗只能暂时控制临床症状，且药效不持久，病情易反复，部分患者不能坚持长期治疗[8-9]。 此外，有研究表明，用中医针刺辅助治疗变应性鼻炎，患者过敏反应低、不良反应小、整体复发率较低，患者生活质量明显提高[10]。 如钟洪正等[11]采用西药加针灸联合治疗变应性鼻炎，临床疗效甚佳。

中医学认为变应性鼻炎属于“鼻鼽”范畴，病位在鼻，由邪犯鼻窍引起，与肺脾肾有关。 对于变应性鼻炎的病机，历代医家持不同的意见，多数医家认为其发病是因肺气虚弱，卫表不固，风寒乘虚而入，犯及鼻窍，邪正相搏，肺气不得宣通，津液阻滞，鼻窍壅塞，遂致打喷嚏、流清涕[12]。 中医治疗变应性鼻炎从整体出发，根据每个患者的症状以及体质的不同，辨证论治。 李素卿教授[13]认为小儿变应性鼻炎与肺气虚弱、卫表不固有关，治疗小儿变应性鼻炎多用过敏煎合苍耳子散加味，其疗效颇佳。而陈学忠教授[14]认为变应性鼻炎以阳虚于内，外感风寒多，自创抗过敏方加减，临床效果亦显著。 首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师祝谌予常以自创的过敏煎为基础方，加减化裁治疗过敏性疾病[15]。 过敏煎原方由银柴胡、乌梅、防风、五味子、甘草5 味中药组成。方中防风辛甘温，可祛风解表，兼以胜湿；银柴胡甘寒，可益阴、清热凉血；乌梅性酸涩，可敛肺，亦能化阴生津；五味子酸性收敛固涩，甘温能益气生津、补肾宁心；甘草调和诸药，使阴阳平调。全方用药平和，但精巧，各药组合，收敛兼顾，宣摄合和，阴阳并调，故疾病乃愈。临床上以此方加减治疗过敏性疾病效果颇验[16]，故凡过敏性疾病皆可以此方化裁治之。 本文以祝谌予教授之方，结合古今之法治疗变应性鼻炎的临床经验为例，秉承传统，谨慎成方，以资临床同道借鉴。

1 肺病于鼻，通窍止标

肺病多由肺气宣肃无度所发，变应性鼻炎亦如是。 变应性鼻炎病位在鼻窍，鼻为肺之开窍，为肺携人体之气与寰宇之气的交感所在。因此，变应性鼻炎也多由于感寰宇之邪气而发。 《周氏医学丛书·脏腑标本药式》有言：“肺藏魄，属金，总摄一身之气。”《素问·五脏生成论》亦云：“人身之气均为肺所主。”《四圣心源·气血原本》言：“气统于肺，凡藏府经络之气，皆肺气之所宣布也。”由此可知，肺为清虚之体，居高位，为诸脏之华盖，百脉之所朝，外合皮毛，开窍于鼻，与天气直接相通。 《临证指南医案·卷四》有言：“其性恶寒、恶热、恶燥、恶湿，最畏火、风。 邪著则失其清肃之令，遂痹塞不通爽矣。 ”即《素问·至真要大论》中所述：“诸气膭贝郁，皆属于肺。 ”肺气行至于鼻窍，或宣发无常，或肃降失度，则发为人体对寰宇之气或敏感或迟缓的临床表现，变应性鼻炎本在于肺气之“膭贝郁”。 因此，变应性鼻炎其病在肺气所主之地，病机在于肺气宣肃无常，肺阳宣发太过，肺对寰宇之气变化感受敏感，患者感天气之变发病，表现为打喷嚏或流涕。 涕为肺之液体，为阴津，现不藏于其中而流之于外，阳气过动所致，液随气流也；肺阳肃降无常，患者感寰宇之气变，阳气动而无度，阴欲其功，故显肃降无常矣，肃降无权，则涕随嚏出，肃之太过，则鼻塞，不闻香臭，甚有头痛者。

变应性鼻炎发作症状急，患者感邪而鼻窍不通，故临床病急则治其标，可酌选宣通肺气并通鼻，以及头面诸窍之药材拟做引经报使之功。 如辛夷、苍耳子等辛行通散类药，有通头面诸窍之功，亦有通达肺气之效。 《名医别录·辛夷》中载辛夷：“温中解肌，利九窍，通鼻塞、涕出，治面肿引齿痛，眩冒，身几几如在车船之上者。生须发，去白虫。”张山雷《本草正义·苍耳子》论苍耳子：“为疏风散寒、驱湿逐痹、疏利关节、通调脉络之良药，古今皆以主治风寒湿痹。”二者均能散寒通络，宣通鼻窍，为治变应性鼻炎之良药。 现代药理研究表明，辛夷、苍耳子均有抗炎和抑制免疫等作用，对于变应性鼻炎有明显疗效[17]。何月燕等[18]用苍耳子散合玉屏风散加减治疗变应性鼻炎，发现能明显缓解患者临床症状。

2 宣摄总司，阴阳并调

2.1 总司肺气宣摄

“宣摄合和”出自《神农本草经·序》“药有君臣佐使，以相宣摄合和，宜用一君、二臣、三佐、五使，又可一君，三臣，九佐使也。”[19]“宣摄合和”应象人体阴阳运行通路，阴阳郁遏则用药“宣”之，阴阳疏泻则用药“摄”之，“合”阴阳于气“和”。 书中提出“药有君臣佐使，以相宣摄合和”，“君臣佐使”为布药之阵型，“宣摄合和”为布药之法则。 人之为病，本在阴阳，即阴阳运转化生的通道失于畅通所致，故治病在于调理阴阳。 “宣摄合和”对应人体阴阳升降出入的通道，意在以药之利推动人体阴阳运行，令阴平阳秘，疾病乃愈。

变应性鼻炎治以宣摄肺气、合和阴阳，令肺气之宣发、肃降统摄有度，二者交汇融合，阴中有阳，阳中存阴，阴阳交感，方达调整肺中阴阳的目的。 以祝谌予教授治疗过敏性疾病的常用方剂过敏煎为例，方中五药：防风、银柴胡、乌梅、五味子、甘草临证加减。 防风之温助肺气之宣，《神农本草经·防风》谓其：“主治大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节痹，烦满。”乌梅之辛酸助肺气之摄，《本草备要·乌梅》载其：“涩肠、敛肺。酸涩而温。脾肺血分之果，敛肺、肺欲收，急食酸以收之。 ”五味子之酸敛，助肺气收摄合于肾中，《神农本草经·五味子》谓其：“主益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。”银柴胡辛寒，助肺气之收摄合于中焦。《本经逢原·银柴胡》言：“银柴胡行足阳明、少阴，其性与石斛不甚相远，不独清热，兼能凉血。 ”甘草调和诸药，使阴阳平调，诸药合用，宣摄和合，阴阳乃平，气机得通，疾病得愈。

2.2 阴阳并调，引邪外达

变应性鼻炎多因邪气引动反复发作，伏邪不出，病机难祛，故治以调整阴阳为主，兼以驱邪外出。 参考中医治病经典如《伤寒杂病论》《温病条辨》等，拟治法行方秉承《神农本草经》的用药原则，组方用药每用其法，将“宣摄合和寓于诸方之中”。

变应性鼻炎或感风寒而发者，临证每用麻黄、桂枝更明其法。 麻黄、桂枝之辛温宣通皮表，助肺气宣发。 变应性鼻炎或感风热而发者，以金银花之甘寒为引，通营卫气血，透邪于营从而达表，祛邪外出，更能助肺气运行以抗邪。连翘、蝉蜕在外可行散皮毛气血之结，在内可散血脉以解心肝两脏之热与郁懑。

综上，所用麻黄、桂枝、金银花、连翘之类，既可通表驱邪，又可兼顾该病的病位，若肺气宣发无度，或病邪日久不愈，不辨寒热，亦可配伍“去性存用”。

3 气血合和，助气宣摄

3.1 宣通气血，合和于肺

肺气含阴阳，运之升降，血为气之母，助气宣摄。《四圣心源·天人解》云：“气含阴阳，则有清浊，清则浮升，浊则沉降，自然之性也。 升则为阳，降则为阴，阴阳异位，两仪分焉。 清浊之间，是谓中气，中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也。 ”气为阳，血为阴，故论治变应性鼻炎，当从气血论治，调整阴阳，气行则血行，血行则气行，以气生血，则阴阳相生，疾病得愈。补气血之药如当归、黄芪。 当归主血，《神农本草经·当归》载：“主治咳逆上气，温疟寒热洗洗在皮肤中。 ”《医学衷中参西录·当归解》[20]论：“当归为生血、活血之主药，而又能宣通气分，使气血各有所归……其力能升（因其气厚而温）能降（因其味厚而辛），内润脏腑（因其液浓而甘），外达肌表（因其味辛而温）。 能润肺金之燥；能缓肝木之急。 ”《医学衷中参西录·黄芪解》论其：“性温，味微甘。 能补气，兼能升气，善治胸中大气（即宗气，为肺叶阖辟之原动力）下陷。 ”

综上，所用当归、黄芪等补气血之物，既有助气血之功，又可全宣发肺气之力。

3.2 收摄肺气，寓于寒热

治疗用药法则仍留存于古方法经典之中，诸如温平摄气之白芍、大枣、甘草、生姜，凉润收摄者如麦冬、石斛之类。 酸甘敛摄助肺气肃降，肃降于中焦，助气血化生，气血润敛助气宣散，肺主一身之气、肺朝百脉之功得以宣发布散，肺中阴阳得以调和，治以肺系疾病，再开通鼻窍之类，可疗现代变应性鼻炎如鼻渊、鼻鼽之类。 《神农本草经·白芍》记：“主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热……益气。 ”《神农本草经·大枣》记：“安中养脾。 助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津，身中不足。 ”生姜收摄合于中焦，《名医别录·生姜》记：“主治伤寒头痛、鼻塞、咳逆上气。 ”甘草收摄合于中下焦，《神农本草经·甘草》 记：“主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力。”麦冬甘微寒，可养阴润肺，益胃生津。 《神农本草经·麦冬》载：“主治胃络脉绝，短气。 ”《医学衷中参西录·麦门冬解》亦言其：“能入胃以养胃液，开胃进食，更能入脾以助脾散精于肺，定喘宁嗽，即引肺气清肃下行，统调水道以归膀胱。”《神农本草经·石斛》载：“下气，补五脏虚劳羸瘦，强阴。 ”

综上，所用温平摄气者如白芍、大枣、甘草、生姜，凉润收摄者如麦冬、石斛之类。 既可全肃敛肺气之功，又可全寒热之理。

4 验案举隅

李某，男，9 岁。

初诊：2022 年7 月13 日。 主诉：反复喷嚏鼻塞半年，加重3 d。 现在症：晨起喷嚏，鼻流清涕，伴咳嗽，皮肤瘙痒，遇冷、遇风自觉症状加重。 大小便正常。舌红，舌苔薄黄，脉弦。西医诊断：变应性鼻炎；中医诊断：鼻鼽。 辨证：肺气郁遏证。 治法：宣摄肺气，阴阳并调。 方选加味过敏煎加减：桂枝9 g，白术6 g，生姜6 g，炙甘草6 g，辛夷9 g，苍耳子6 g，金银花10 g，防风9 g，荆芥9 g，蝉蜕9 g，五味子9 g，乌梅9 g，银柴胡9 g，当归9 g，黄芪9 g。 7 剂，水煎服，日1 剂，分早晚服。

二诊：2022 年7 月20 日。 流涕、咳嗽、皮肤瘙痒症减轻，遇冷、遇风上症时有发作，大便微软，小便可。舌红，苔薄微黄厚，脉弦微滑。上方去当归，加紫草12 g。 7 剂，煎服法同前。

三诊：2022 年7 月28 日。 流涕、咳嗽、皮肤瘙痒已愈，仍自觉鼻干。嘱再服上方7 剂以善后，停药。两月后再访无复发。

随访：半年后电话随访，日常生活中患者无明显流涕、皮肤瘙痒等症，饮食睡眠可，未述其他不适。

按：患者为9 岁稚童，阴阳运转流行渐成而未成，已显蓬勃之象，却未成合和之道，故而生发、收摄无度。 明代的万密斋在《幼科发挥·五脏虚实补泻之法》中有言：“肝常有余，脾常不足。”患者发为变应性鼻炎，即小儿的肝脾之气与寰宇之气的交感调和之所（鼻窍、皮毛之窍）呈现出了 贲月 郁之症，发为打喷嚏、鼻流清涕、咳嗽、皮肤瘙痒等。过敏煎加味之法本为宣摄肺气，合和阴阳。以宣为君臣、摄为佐，合和之路为使，为通阴阳 贲月 郁之方，不为助阴阳化生之方剂。该患者与拟方中需加以温通阳气、助阳化气之法，拟方为过敏煎化裁。 鼻病在肺，急则治标：辛夷、苍耳子、荆芥为引药通鼻窍及皮毛，兼以统摄肺气。 宣摄总司，阴阳并调的治法体现在：防风、五味子、乌梅、银柴胡之酸涩以宣摄肺气；桂枝、生姜之温佐金银花、蝉蜕之寒，助肺气宣摄，兼顾寒温合和，驱邪外出。气血合和，助气宣摄：白术、炙甘草、当归、黄芪助脾胃和血生血，兼以调摄肺之气血。方中荆芥合防风之力宣行于皮毛经络，促进肺气之宣行。 《神农本草经·荆芥》：“荆芥主治寒热，结聚气破散之。 ”连翘、蝉蜕两者合用亦助防风祛风之力，肺朝百脉，主治节，行气至心、肝两脏，心主血脉，肝胆为疏泄之主。与肺气之功相互助力化生，亦为防病传变也。连翘、蝉蜕在外可行散于皮毛气血之结，在内可散血脉，解心肝两脏之热与郁懑。 《神农本草经·石斛》载：“石斛，下气，补五脏虚劳羸瘦，强阴。 ”故石斛能助五味子、银柴胡收摄合和。方剂以桂枝、白术、生姜以慰中阳宣摄，助阳化气生长，对应患者稚阴稚阳。 又以当归、黄芪之功补气生血。 《名医别录·当归》中记：“当归，主温中，止痛，除客血内塞……补五藏，生肌肉。 ”在《名医别录·黄芪》中载：“黄芪逐五藏间恶血，补丈夫虚损，五劳羸瘦，止渴，益气，利阴气。 ”《本草纲目·紫草》载：“紫草，其功长于凉血活血，利大小肠。 ”故当归、紫草合用补血活血之功显著，取血行风自灭之意。 全方共凑调和阴阳之功，令阴阳合和，肺气宣降通顺，疾病得愈。

5 结语

本文认为变应性鼻炎起病机制在于气之宣肃无度。病位在鼻窍，为肺之窍。临床借鉴祝谌予教授之方，治法与病机相合，秉古方之法，拟“宣摄肺气，合和阴阳”之法，论治变应性鼻炎，临床常现其效，可谓一斑。 笔者以“中医经典”的理论精华立论，并结合古今之法，完善中医临证新思维，以求指导临床实践应用，用之有法，行之有效。