历代医家对小儿便秘的认知探讨

陈月月，李瑞本，陆艳泓，蔡秋晗，郑子琦，胡思源*

天津中医药大学第一附属医院，天津300381

便秘是儿科临床常见的脾系疾病，主要表现为大便秘结不通，排便次数减少或间隔时间延长，或大便努挣难解[1]。 小儿便秘既可以是一种独立的疾病，也可以作为一个症状见于多种疾病。 本文主要讨论作为独立疾病的小儿便秘，其相当于西医的功能性便秘（functional constipation, FC）。 一项全球系统综述结果显示，儿童FC 的患病率为0.5%～32.2%，总患病率为9.5%[2]。 目前西医治疗FC 多以泻药为主，如乳果糖口服液、硫酸镁口服液等，长期应用此类药物容易产生依赖性，导致直肠反射敏感性降低[3]。中医学对小儿便秘的认识与治疗历史悠久，积累了丰富的诊治经验。 本文通过对古代文献中小儿便秘的渊源流变，总结并提炼历代医家对小儿便秘的病名、病因病机、辨证治疗与用药认识的规律和特点，以期为小儿便秘的现代中医药辨证治疗提供借鉴。

2 病因病机

1 病名

“便秘”一病的记载，最早可溯源至《黄帝内经·素问》，书中有“闭”“后不利”“不得前后”“大便难”等记载。 医圣张仲景在《伤寒论》中对便秘进行了更详细地阐述，使用“不更衣”“阴结与阳结”“大便硬”“脾约”“不大便”等多种不同的称谓，在《金匮要略》中亦提到“大便必坚”的说法。便秘作为独立的儿科疾病，首见于隋代巢元方的《诸病源候论》，书中载有小儿“大便不通候”“大小便不利候”的叙述。嗣后，历代医家对便秘的命名多有不同。宋代的《小儿卫生总微论方》称之为“秘涩”“不通”，明代的《育婴秘诀》称之为“实秘”“虚秘”，清代的《幼幼集成》称之为“实闭”“虚闭”，清代的《麻科活人全书》称之为“大便秘”，最接近今天的“便秘”病名。 直至1919 年的《中华医学杂志》首次使用“小儿便秘”病名，并沿用至今。

2.1 隋唐时期——热壅气滞、食积内停

先秦两汉时期的《黄帝内经》和《伤寒论》，虽未对小儿便秘做单独论述，但对后世小儿便秘的病因病机学说产生深刻影响。如《素问·举痛论》指出：“痛而闭不通者”，其机制在于“热气留于小肠”；《伤寒论》认为，便秘常见于“阳明病”，指出其病机为“燥屎”“宿食”内停。

小儿便秘的病因病机首论见于隋代巢元方的《诸病源候论·小儿杂病诸候》，其谓：“小儿大便不通者，腑脏有热，乘于大肠故也。”指出小儿便秘病位在大肠，热邪与肠中糟粕相结致秘。亦云：“脾胃为水谷之海，水谷之精华，化为血气，其糟粕行于大肠。若三焦五脏不调和，热气归于大肠，热实，故大便燥涩不通也。 ”提出热气偏入大肠，可致肠中津液枯燥而成便秘[4]。 另曰：“时气病结热候热入腹内，与腑脏之气相结，谓之结热。 热则大小肠痞涩，大小便难而苦烦热是也。 ”“小儿大小便不利者，腑脏冷热不调，大小肠有游气，气壅在大小肠，不得宣散，故大小便涩。 ”大肠为传导之官，小肠受盛化物，负责传导糟粕和对津液的再吸收利用，结热、冷热实邪壅塞肠间，阻滞大肠气机，下焦不通，传导失司故成便秘。

唐代孙思邈在《千金要方·少小婴孺方》中言“小儿无异疾，惟饮食过度，不知自止，哺乳失节”，并自创紫双丸“治小儿身热头痛，饮食不消，腹中胀满，或小腹绞痛，大小便不利”。小儿乳食不知节制，脾胃损伤，停滞积久，化热伤津，大肠失润，可致便秘。 由此可见，隋唐医家认为小儿便秘的病机以脏腑热盛、下移大肠，或脏腑失调、气滞大肠，或饮食不消、积滞内停为主。

2.2 宋金元时期——三焦壅滞、热攻肠腑

宋金元时期，虽对小儿便秘的病因病机、症状和分类进一步细化，但对其病因病机的认识，以《诸病源候论》的学术认知为基础。 如宋代《小儿卫生总微论方·大小便论》云：“小儿大便有秘涩者，有不通者，皆由腑脏有热，乘于肠胃，胃热则津液少，少则粪燥结实而硬。 大便难下，则为秘涩；甚者则不能便，乃为不通也。 ”同时，也提出了腑脏挟热所致的三焦气机壅滞，是便秘的主要发病机制。 如宋代太医院编撰的《圣济总录·卷第一百七十九·小儿门》指出：“论曰水谷皆入于上焦，至中焦而腐熟，下焦而化出。 小儿腑脏挟热，三焦壅滞，津液枯少，不能传道，实热之气，归于大肠，故大便燥涩而不通也。 ”三焦为津液输布通道，为气运之道路，是人体枢纽。 脏腑热盛，致三焦气枢不畅，气机壅滞，津液输布失衡，肠道失润而致便秘[5]。 综上可知，宋金元时期的医家认为，小儿便秘主要病因病机为三焦脏腑有热，下攻大肠，伤津耗液，无以濡润，故见大便“秘涩”“不通”。

2.3 明清时期——气滞食停、热郁肠腑、津亏血虚

明清时期，中医儿科学发展进入兴盛时期，涌现出一大批儿科医家、医著，对于小儿便秘病因病机的认识，在继承前人的基础上有了进一步的发展。 明代鲁伯嗣在《婴童百问·大便不通第七十三问》中云：“小儿大肠热，乃是肺家有热在里，流入大肠，以致秘结不通，乃实热也。 ”相较于前人，他提出小儿便秘与肺家有热的观点。 肺与大肠相表里，肺受风热，或化热入里，表里俱热，均可下移大肠，导致津液耗伤，肠道失于濡润，糟粕停滞不行，而致便秘[6]。 明代万全在《幼科发挥·慢惊有三因》中云：“肝有病，则大便难，泻青丸木通散主之。 ”指出小儿便秘与肝脏的密切关系。 清代黄元御在《素灵微蕴·噎膈解》中谓：“粪溺疏泄，其职在肝。 以肝性发扬，而渣滓盈满，碍其布舒之其，则冲决二阴，行其疏泄，催以风力，故传送无阻。 脾土湿陷，风木不达，疏泄之令弗行，则阴气凝塞，肠窍全闭。 ”后世医家据此推知小儿便秘发病或与肝有关，提出各种因素致肝气郁结，气滞不通，腑气不行，大肠传导失司，糟粕内停，不得下行，可致小儿便秘[7-8]。 清代冯兆张在《冯氏锦囊秘录·大便秘塞（儿科）》中言小儿：“有数日不便，腹胀闷痛，胸痞欲呕，咽燥秘塞，热气烦灼者，此热邪聚内，津液中干，大肠枯涩而气滞也。 ”指出气滞既可以是引起便秘的原因，也可以是便秘所产生的结果。

明代王肯堂在《证治准绳·幼科·大小便不通》中指出：“小儿大小便秘涩者为何？答曰乳食失度，使之四大不调，滋味有贪，遂乃五脏受病，甘甜聚食，咸酸滞涎，食滞留结于胃肠，风壅渍癖于心肺，气脉不顺，水谷不行，虽不逆于上焦，即秘结于下部。”清代秦昌愈在《幼科折衷·大便闭》中云：“宿食留滞则腹胀痛闷，胸痞欲呕，热气燔灼，则内受风热，坚燥闭塞。”清代周震在《幼科指南》中云：“小儿多因乳食停滞生热，结于肠胃，以致小儿便秘结。”清代王锡鑫在《幼科切要·大便门》中云：“小儿大便不利，多由饮食热物风热结于便。”小儿脾常不足，运化功能较弱，食滞积于胃肠，气脉不顺，日久伤脾，运化失司更甚，阴液不足，另食积易于化热，热灼津液，大肠干燥则致便秘[9]。

明代万全在《育婴秘诀·大小便病》中云：“如常便难者，血不足也，宜润肠丸主之。”指出小儿平素便秘者，为阴血不足，以致大肠失于濡养，传导失司，故大便秘结不通。 清代陈飞霞在《幼幼集成》中谓：“如平素便难者，血不足也，宜润肠丸、蜜导法。”此外，清代夏禹铸在《幼科铁镜》中也提出“血虚燥滞不通”的观点。 小儿便秘主要病位在大肠，大肠属金，金性肃降，阴血不足，通降功能失常；亦属阳明，为多气多血之腑，津亏血虚则易生内燥，大肠通降传导失司，故大便秘结不通[10]。 明清医家对小儿便秘病因病机的认识进一步加深，不仅丰富热移大肠、气机壅滞、食滞胃肠的内涵，还增加了血虚失润的便秘致病机制。

3 辨证治疗与方药

3.1 隋唐时期——荡涤肠腑、消积除满

隋唐时期的医家医著，虽对小儿便秘的病因有比较全面地认识，如“腑脏有热”“气壅”“哺乳失节”等，但缺少小儿便秘的治法及用药方面的论述。 仅有孙思邈在《备急千金要方》中论述紫双丸：“治小儿……饮食不消，腹中胀满，或小腹绞痛，大小便不利……惟此丸治之不瘥，更可重服。”方中含巴豆、蕤核仁、麦门冬、甘草、朱砂、甘遂、牡蛎和蜡等。小儿乳食不知自节，脾常不足，运化不及，食积于腑，郁而化热，气机失调，大肠传导失司而发为便秘[11]。 故用巴豆之辛散，兼甘遂之苦寒，以荡涤癖积；蕤核仁消心腹邪热结气，麦冬治肠中伤饱、羸瘦短气，牡蛎散内滞积热，蜂蜡清胃，甘草调中，朱砂安神，不使巴豆、甘遂侵犯正气也。

唐代王焘在《外台秘要·小儿大便不通方四首》中，亦提出“紫双丸”可治疗小儿食积便秘，与孙思邈所述所思不谋而合，且强调在鸡鸣时分服用此药疗效更佳，此外也有“灸口两吻各一壮”的记载，通过灸经外奇穴之法“疗小儿大便不通”[12]。

综上，隋唐时期医家对小儿便秘的论治较少，用药主在祛邪，多用攻散之品，亦提出使用外治法中的灸法，为后世医家治疗该病奠定实践基础。

3.2 宋金元时期——清热导滞、行气顾中

宋金元时期，对小儿便秘的治疗主要体现在北宋时期的《太平圣惠方·治小儿大便不通诸方》和《圣济总录·小儿门·小儿大便不通》中。 《太平圣惠方》为北宋初期医著，儿科疾病的记载非常丰富,治疗范围广泛，可谓集宋以前小儿医学之大成[13]。书中针对小儿便秘的伴随症状，分别提出不同方药及治法：（1）兼心神烦躁，以大黄散方清腑热、补阴血、安心神；（2）兼腹胁妨闷，以芎黄散方清热行气、通调二便；（3）兼心神烦热、卧忽多惊、腹胁妨闷，以丹砂丸方，清心火、安心神、攻积聚、祛腹满；（4）兼心腹疼闷、卧即烦喘，以通中丸方治之，此方峻猛，大寒大热之药共用，共奏寒热互制、逐痰消痞、荡涤肠胃之功；（5）兼小儿脏腑壅滞、腹胁妨闷，以犀角丸方清热除烦、行气导滞、疏通便秘；（6）兼心腹壅闷，以大黄丸方通便泄热、理气止痛；（7）兼脐腹妨闷，宜用桃叶汤方，需小儿液以坐浴，滓以帕裹，熨于脐下，另食地黄稀粥半盏，良久便通；（8）兼心中烦热，以牛黄丸方清心泻火、峻下通便、凉血解毒；（9）小儿卒大便不通，用蜂房散以清热软坚散结。 此外，《太平圣惠方》中还提出应用摩法治疗，如谓：“小儿大便五六日不通，心腹烦满，上取青颗盐末于脐中，以手摩良久即通。 ”

《太平圣惠方》所述治疗小儿便秘，内外兼顾，以内为主。 内治总以“峻下热结，清心除烦”之法，用药多属峻剂，意在逐邪，应用时需始终关注邪正关系、虚实状态。 《圣济总录》为继《太平圣惠方》后北宋官修的又一部大型方书，此籍除沿用《太平圣惠方》中的方药如“大黄丸”外，还提出：（1）治大便不通，妨闷，用丹参汤方；（2）治大便不通，调中，用二黄丸；（3）治大便不通，不能饮食，用鳖甲丸方。通用的方药包括：滑石汤方、橘皮汤方、木通汤方、黄连丸方、代赭丸方。

金元时期，寒凉派代表人物刘完素在《保童秘要·大小便》中提及：“大便不通诸方：大黄、枳壳、厚朴、朴消；又方：大黄、枳壳、栀子仁、郁李仁、麻仁。 ”未述具体方名，由方药可知刘完素治疗小儿便秘用药偏重寒凉，以泻下降火为主。 攻邪派张从正在《儒门事亲·大小便不利八十六》中云：“夫小儿大小便不通利者，《黄帝内经》曰：三焦约也。约者，不行也。可用长流水煎八正散，时时灌之，候大小便利即止也。”长流水性下行，八正散清热利湿，可治下焦积热，二便不通。 此外，南宋刘昉在《幼幼新书·凡十九门·大便不通第六》中总结了前人的成就，书中还可见“时人茅先生治小儿大便不通”方，即用朴硝、大黄，以蜜熟水调下；钱乙在《婴孺论》中也提到许多简易方，如半夏加蜜成丸，白花调葵子加或不加猪脂煎服，用羊胆汁灌肠以及《孔氏家传》的硝风散“治小儿大便不通，中入鹰条一二寸遂通”等。

综上，对于小儿便秘，宋金元时期仍以清热泻下药为主，但较北宋初期用药略微柔和，祛邪的同时亦注重扶正。 多用人参、甘草等健脾和中之品，同时加用陈皮、木香等理气药以调畅气机、下气除满，使用“仁类”多油多脂之品滑润肠道以增强导滞之力[14]。 在用药上，均强调剂量应随小儿年龄加减。

3.3 明清时期——泻下清热、顺气化积、养血润肠

明清时期的医家医著，对于小儿便秘的辨证、治疗与用药，日臻成熟，初步形成了小儿便秘的辨证治疗体系。明代鲁伯嗣在《婴童百问·大便不通》中将便秘分为实热、积热论治，谓：“小儿大肠热，乃是肺家有热在里，流入大肠，以致秘结不通，乃实热也。当以四顺清凉饮。”组方含赤芍、当归、甘草和大黄等。方以大黄通滞，当归活血，芍药养阴，甘草调中，通利之后，表里气血皆承顺矣。 “积热者，神芎丸尤妙”，组方含大黄、黄芩、滑石、黄连、薄荷和川芎等。 诸药合用，使火毒泻、湿热除、大便下而诸症悉除。清代秦昌愈在《幼科折衷·大便闭》中提出，小儿便结应急投煎剂并导法，热用三黄丸清热泻下，三黄即黄连、黄芩、大黄；积以消积丸健脾和胃，消食导滞，组方含白术、陈皮、青皮、益智仁、神曲、三棱、丁香和茴香八味药；此书亦云：“小儿便结哭声高，津液不润为火熬；急投煎剂并导法，免使儿遭日夜号。 ”“邪热入里，则内有燥粪，三焦伏暑则津液中干，此大肠之夹热也。 宿食留滞则腹胀痛闷，胸痞欲呕，热气燔灼，则内受风热，坚燥闭塞。 热宜疏利三黄丸，积宜消积丸，惟胸中活法治之。 ”对于食积大便秘、腹胀痛，清代周震在《幼科指南·杂证门》中指出以“神芎丸主之”。 清代王锡鑫在《幼科切要·大便门》中提出“以保和丸加枳壳、大黄微利之”。

明代万全在《育婴秘诀·治大便不通》中将便秘分为“实秘”“虚秘”论治，指出：“苟大便不通，宜急下之，使旧谷去而新谷得入也。然有实秘者，有虚秘者，临病之时，最宜详审。 ”对于实秘，主张凉膈散、承气汤、八正散、三黄枳术丸、木香槟榔丸、丁香脾积丸择而用之，中病即止；对于虚秘，虽有可下之症，缓则救其本，主张保和丸、枳术丸、大黄丸微利之；对于常便难者，认为是血不足所致，提出宜润肠丸主之。 陈飞霞所著的《幼幼集成》谨遵万全之法，分“实闭”“虚闭”论治，唯对虚闭，主张“但用保和丸加枳实微利之”。 清代夏禹铸在《幼科铁镜·大便不通》中，将小儿便秘分为燥热和血虚论治，指出：“肺与大肠有热，热则津液少而便闭，治用四顺清凉饮。 血虚燥滞不通者，治用四物汤加柏子仁、松子仁、胡桃仁等分服之。 ”大便不通证候，有虚亦有实，虚实夹杂，相互转化，最终导致脾胃运化功能失常，阴血津液化生无源，肠道失于濡养，无水舟停，腑气不通，糟粕结聚肠内而发便秘[15]。

综上，明清时期小儿便秘的治疗方法可谓百家争鸣，其中内治法临床分证较多，但不外虚实两类。实证有热结、气滞和食积，虚证以血虚为主，总由大肠传导失职而成。 属热结者，以泻热通腑，气滞者以理气调中，食积者宜健脾消食，血虚者宜养血润燥。临证时应慎审其因，权衡轻重主次，灵活变通治疗。

此外，该时期各医家对于小儿便秘外治法的认识愈加深刻和全面。 如《婴童百问·大小便不通》书中记载的“掩脐法”：“用连根葱一根，不洗带泥，生姜一片，豆豉二十一粒，盐二匙，同研烂捏饼，烘热掩脐中，以绵扎定，良久气透自通，不然另换一剂。 ”《育婴秘诀·治大便不通》 提出的家秘之法，“急则治其肠，使其通利，猪胆汁导法，神效”。 《幼幼集成·二便证治·二便不通简便方》记载了治疗大小便不通的多种导法，如“皂角于桶内烧烟，令儿坐桶上熏之，即通”；“用草乌一个，削去皮，略以麝香搽上，抹以香油，轻插谷道内，名霹雳箭，至捷”；“以小竹筒抹以葱涎，插入谷道；以芒硝五钱研细，香油半盏，皂角末少许，令人口含，灌入谷道中，少时即通”；以及“平素便难者，血不足”应用“蜜导法”等。

4 结语

纵观中医儿科学古典医籍对于小儿便秘的认识及治疗，起自隋唐时期，即有“大便不通”的病证名称，“热实”“气壅”“哺乳失节”的病因病机认识，以及食积便秘方剂“紫双丸”的创立。历经宋金元时期，细化“腑热致秘”的病因病机，言其过程多呈现为“三焦气机壅滞、津枯液少，终致大便难下”；同时拓展了许多治法及方药，治疗谨守病机，随证治之，重视祛邪同时不忘扶正。延至明清时期，基本形成了以虚实辨证为纲，以热、积、气滞、血不足为主的病理机制和常见证候的小儿便秘总体认识格局，并创立了一大批经验方剂与治法。内治法治疗实证多以泻热通腑、消积除满为主，虚证以养血润肠为主，丰富了灸法、坐浴、按摩和贴敷等外治法内容。以内为重，内外结合，为现代小儿便秘的中医药认识和治疗提供诸多借鉴。此外，通过梳理隋唐时期以来中医诊治小儿便秘病证，笔者发现：历代医家医籍治疗此病多用大黄、巴豆、牵牛子、甘遂、续随子（千金子）和朱砂等峻下、药性猛烈之品，易伤脾胃且多有毒性。 其中巴豆、甘遂、千金子等大戟科植物具有一定的细胞毒性，并且对皮肤黏膜及胃肠道有刺激性，易引起皮疹、腹痛、腹泻和呕吐等症状；牵牛子内服可刺激胃肠道引起相关的症状[16-19]。 朱砂若使用不当则易产生肝毒性、肾毒性和神经毒性[20]。此类药品，用之不当则易致肠腑津液损伤，且易伤正气，不可轻投，故应少用、慎用，尤其是小儿这类特殊群体。 小儿为稚阴稚阳之体，形体与生理功能方面，都处于稚嫩之状。 脾弱尤甚，脾失健运，津血化生无源，肠道失润，大便难下。且小儿体质虽稚阴稚阳，但其阴阳平衡是以阳气占主导地位，阴津相对不足，发病易从热从火[21]。 热盛则伤津耗血，肠腑濡润乏源，肠道失用，故生内燥；加之燥热内结，气机升降不畅，腑气不通，致大便秘结。综上，治疗小儿便秘勿过用攻伐，以免伤正。 用药应以清热润下、缓下为主，同时注意顾护脾胃与调理气机，如此方使燥热清、津液充、肠道润、气机调、标本兼治而大便自调。