线上＋线下混合式教学模式在儿科实习教学中的应用研究

张慧琼 张宇昕 陈永新 曾小璐

儿科学是医学生必修的重要的临床医学课程。其目的在于培养学生缜密的临床思维和分析归纳能力。由于儿科疾病种类繁多临床表现复杂，涉及相关专业广泛，传统理论授课不能很好地将理论与临床紧密结合[1]，给儿科医生的成长提出了新的难题，也给儿科临床教学工作带来了许多新的挑战。临床实习阶段是连接理论知识与临床实践能力的桥梁，对于医学生的成长至关重要。目前大多数医学生对儿科学的学习积极性不高，缺乏独立思考及主动学习能力，学习效果不尽人意。随着信息技术在教育领域的全面运用，信息技术进入传统课堂，带来多种网络教学的新模式，使教学更加生动、有效。这些新技术作为在线教学重要的信息传递工具发挥了巨大的作用[2]。随着信息技术的快速发展，结合了网络在线教学诸多优势的混合式教学模式对医学院校教学改革带来深远的影响。广东省人民医院在儿科实习教学中应用线上＋线下混合式教学模式，以期提高教学质量并取得了一定成效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年7 月—2022 年6 月在广东省人民医院儿科实习的医学生作为研究对象。纳入标准：（1）广东省人民医院儿科实习的本科临床医学专业学生。（2）全程完成4 周儿科实习工作并完成出科考核。排除标准：（1）非临床医学专业医学生。（2）未按期完成儿科实习工作及考核者。120 名医学生根据入科批次随机分为对照组60 名和试验组60 名，对照组男女生比例24 ∶36；年龄20～23 岁，平均（22.10±0.30）岁，入科平均成绩（百分制）（86.50±10.35）分，试验组男女生比例28 ∶32；年龄20～24 岁，平均（22.50±0.58）岁，入科平均成绩（87.68±9.28）分，两组学生年龄、性别及入科成绩差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组采用传统教学法（lecture-based learning，LBL）。试验组在传统教学法基础上采用线上＋线下混合式教学模式。两组均由同一教师团队带教，带教老师由取得中级职称以上的主治医师担任，要求不仅熟练掌握以问题为基础的教学（problem-based learning，PBL）和以案例为基础的学习（case-based learning，CBL）等教学方法，同时需要进行线上教学操作细则培训，提高教师信息化操作能力。实习结束后对两组医学生出科考核成绩和满意度调查进行数据分析，比较两种授课方法的教学效果评价。

1.2.1 对照组

实习期为4 周，带教老师指导实习医师开展日常临床工作之余，通过科内小讲课的形式开展临床知识讲座，示范规范的技能操作过程。结合临床实践向实习医师着重强调各系统重点、难点。同时选取典型病例教授学生分析、归纳总结及诊断，提高临床思维能力。

1.2.2 试验组

在传统教学模式基础上，应用线上＋线下混合式教学模式进行临床教学。由于儿科某些疾病具有季节性等特点，增加相关病例从而丰富临床实习内容。具体方法如下：通过集体备课的形式，开展课前-课中-课后教学设计。课前学习任务推送：自主构建线上教育平台；教师根据疾病的难点和重点录制10 min 左右的微课，或者选择国内外优质的慕课视频（massive online open course，MOOC）、国家级公开课程上传学习通平台，教师根据后台数据实时监督学生完成视频学习情况。带教老师通过移动端发布学习任务清单，布置典型病例分析及相关问题。学生根据教师布置的学习清单，完成相应教学资源的学习，各实习小组带着问题主动查阅相关文献，提出进一步诊断、诊断依据、治疗方案及新进展。同时提交课前测验的结果。教师根据学生的测验结果，了解学生对疾病相关知识点、难点的掌握程度，及时调整课程内容，及时改进课堂教学幻灯片和线上资源。课堂任务开展：带教老师以典型病案及相关问题作为主线，分组讨论，推演临床诊疗思路。每个小组推荐1 名学生发言，教师只起到指导作用，构建高水平的提问和答案，鼓励小组其他成员进行补充和提问。课后总结：教师在认真听取每组成员发言后，对每组进行点评，针对学生提出的问题进行集中解答，指出优点和不足，并提出改进措施及布置课后学习任务。学生在课后自主复习教学视频内容及课后习题进行巩固学习，完成课后测试。针对学生不同需求推送拓展学习资料，实现个体化学习。对于疑难问题，教师课后通过线上互动解答，提高知识学习的时效，营造良好的师生关系。

1.3 观察指标

实习结束后由教学主任、教学秘书及带教老师对实习医师进行出科考核。考核内容主要包括理论及技能操作考试，成绩均以百分制计算。理论成绩占总成绩85%，技能操作成绩占总成绩15%。同时对两组医学生进行教学效果满意度调查，问卷内容包括提高学习兴趣、自学能力、团队合作、临床思维能力、实际操作能力以及教学满意度等六个方面。评价分5 个等级：非常满意（5分），满意（4 分），比较满意（3 分），基本满意（2 分），不满意（1 分）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（）表示，采用t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，采用非参数检验。计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 试验组和对照组医学生出科考试成绩比较

试验组理论考试成绩及总成绩均较对照组提高，差异有统计学意义（P＜0.05），两组技能操作考试成绩差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 试验组和对照组出科考试成绩比较（分，）

表1 试验组和对照组出科考试成绩比较（分，）

2.2 试验组和对照组医学生教学效果满意度调查

试验组在提高学习兴趣、自学能力、团队合作、临床思维能力及教学满意度等方面均较对照组提高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 试验组和对照组教学效果满意度调查[分，M（P25，P75）]

3 讨论

3.1 儿科本科教学现状

儿科学是一门实践性很强的学科。由于大多数医学生对儿科学的学习积极性不高，再加上以往的教学都是采用LBL 教学法，以提高学生学习成绩为教学目标。学生普遍反映儿科学知识点晦涩难懂，存在理论学习和临床实践相脱节等情况，明显降低了本科生的学习主动性。儿科临床实习是儿科教学工作的一个关键组成部分，是培养医学生临床思维、提高其临床能力的重要时期。临床实习的顺利完成能帮助医学生将单纯的课堂中所学的理论知识与临床实践相结合，是医学生过渡到临床医生的必然经历[3]。儿童是特殊的群体，病种复杂，病情进展迅速，患儿不能准确描述病情，部分患儿家长对实习医师存在抵触，使得学生对儿科临床知识与技能等掌握效果差，不能为将来的临床工作打下良好的基础[4]。如何在较短的儿科实习期内提高医学生主动学习能力、团队合作能力、临床思维及实践能力，使其顺利成长为合格的临床医师是临床教学关注的重点。

3.2 线上＋线下混合式教学模式在儿科实习教学中的优势及意义

随着信息技术的发展，结合了网络线上教学诸多优势的混合式教学模式在高等院校得到广泛开展。国内最早于2003 年提出混合式教学模式，是基于技术媒介将多种教学模式有机整合而开展的教学活动[5]，其实质就是把在线教学的优势和传统教学的优势结合起来，做到二者优势互补[6]。这种教学模式充分利用信息技术的高效及智能，增加了教学的多样性，既发挥教师的主导作用，也体现学生的主体性，实现教学效果最大化。学生课前在线学习教学资源后，课堂中能够与教师进行积极的互动，促进教学逐步从静态走向动态，真正提高了学生的自学能力以及良好学习习惯。另一方面，线上＋线下这种混合式教学模式有利于教师教学能力的提高。教师根据临床案例实时调整教学内容，通过相关模块将课堂反馈发送给学生，对学生相关知识的掌握进行实时监督，从而实现教学相长。

根据Miller 金字塔理论，学习的过程分为四个层次，第一层是基础理论知识（knowledge），第二层是知识理解和应用能力（competence），第三层是专业操作表现（performance），第四层是将知识和技能操作转化为实践（action），既金字塔的顶端[7]。这个模式为临床教师培养和评估临床能力提供理论依据。儿科本科教学中，带教老师需要帮助学生顺利从金字塔底层到达金字塔顶端，更好地将知识和技能转化为实践，为将来的临床工作做好铺垫。对于处于金字塔较低层次的学生需要巩固相应的基础理论知识，因此线上教育平台可以发挥优势，帮助学生知识获取。而对于金字塔更高层次的学生需要更多的机会提高临床技能。

广东省人民医院在儿科本科实习教学中应用线上＋线下混合式教学模式取得了一定的成效。试验组采用线上＋线下混合式教学模式。自主构建线上教育平台，课前、课中、课后相结合。线上平台可实时追踪学生学习现状、进度，提高教学效果[8]。在教学过程中，课前通过移动端发布学习任务清单，各实习小组带着问题主动查阅相关文献，结合典型病例以小组为单位分组讨论，推演临床诊疗思路，完善相关辅助检查及结果判读，教师只起到指导作用，结束前对每组进行点评及布置课后练习。带教老师课后在相关网络平台及时进行解答，从而突破了传统课堂教学空间和时间的限制，增加了知识学习时效及师生互动。实习结束后比较两组学生出科考试成绩及教学效果评价，结果显示试验组出科理论考试成绩及总成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。教学效果满意度调查显示，试验组在提高学习兴趣、自学能力、团队合作、临床思维能力及教学满意度等方面均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示通过线上＋线下混合式教学模式可以有效提高医学生的学习兴趣、团队合作、临床综合能力及教学质量，真正做到因材施教。与传统教学模式相比，线上＋线下混合式教学模式采用教师引导学生自主思考的方式，学生从被动接受转变为主动探索，充分发挥学生的主观能动性，对于提高学习效果具有较大意义[9]。

3.3 存在的问题及反思

在教改推广实践过程中，线上＋线下混合式教学模式仍存在一些有待改进的问题：（1）教师对于现代化教学技术的应用水平有待提高[10]。线上教学对信息化技术设备要求较高，良好的网络设施及优质的课程视频能极大提高学习的舒适度及积极性[11]。因此在教学过程中，教师应进行线上教学操作细则培训，充分发挥先进教学技术及设备的优势，录制高清标准化教学课程，结合临床教学案例，创设适合的情境教学，使其具有直观性、形象性及生动性，有利于增强学生对教学内容的理解，促进教学效果的提高。（2）学生主动学习能力不足。学生始终是课堂的中心，应突出学生课堂主体地位，学生的参与重视程度决定了课程的质量[12]。对于习惯了传统教育方式的教师和学生来说，学生的主动性普遍偏低，线上＋线下混合式教学模式可有效提高医学生的学习兴趣，引导学生自主思考，充分发挥学生的主观能动性。（3）进一步完善评价考核体系。目前线上＋线下混合式教学评价方式仅在实习期结束后进行，形式过于单一，应从多角度对教师、学生、课程本身进行评价反馈及优化，进一步提高教学质量。（4）加强教学督导。线上＋线下混合式教学模式的核心是教师团队的建设。混合式教学模式对教师提出了更高的要求，教师需时刻更新教育理念，强化知识架构，建立终身学习概念[13]，随时进行线上＋线下答疑解惑。因此，对于教师授课过程和授课效果需要加强教学督导，规范医学教育课堂教学和临床实践教学管理，不断提高教师教学水平。

目前医学生的临床实践能力低下是不容忽视的问题，关键在于缺乏理论课教学向临床实践教学的过渡，临床教学工作迫切需要引入新的教学方法。线上＋线下混合式教学模式不是传统教学的简单叠加，而是打破课堂的限制，提倡教师主导、学生主体，强调学习的主动性与积极性，并通过分组讨论、团队合作、互联网平台等多种教学形式的混合，整个教学过程充分体现了Miller 金字塔理论，让学生从掌握基础理论知识到表现专业操作和实践，培养学生创新、合作等多方面的能力，积极调动医学生的学习兴趣和能动性，提高发现并解决问题的能力，锻炼临床思维及临床技能，从而提高儿科临床教学质量，使医学生顺利成长为合格医生，更好地为儿童健康事业保驾护航。