得了类风湿关节炎，如何选药

杨慧琳

类风湿关节炎（rheumatoid

arthritis，RA）是一种常见的慢性、高致残性自身免疫疾病，病情难愈，容易反复发作且会逐渐加重，最终可能导致关节破坏、畸形和功能障碍等，对患者的生活和工作都会造成严重影响，给家庭及社会带来了沉重负担。根据国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心（NCRC-DID）发布的《中国类风湿关节炎发展报告2020》，我国约有500万名类风湿关节炎患者，平均发病年龄只有45岁—可想而知，近两年的统计数据更加不容乐观。

所以，对于类风湿关节炎，规范治疗迫在眉睫。那么，我们应该如何选择治疗药物呢？下面，就和大家简单地说一说。

一、各种类型DMARDs

DMARDs，即“改善病情的抗风湿药物”，通常可分为三大类：传统合成类、生物制剂类和靶向合成类。

1.传统合成类

传统合成DMARDs是治疗类风湿关节炎的经典药物，是治疗的基石，是为国内外所共同认可的一线药物，包括人们熟知的甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶、羟氯喹等。它们具有持久的消炎作用，能从源头上阻止炎症对关节的破坏；缺点是起效较慢，一般需3～4周甚至更久才能起效。对于确诊类风湿关节炎的患者，建议尽早使用这类药物，以从根本上解决问题。

在这类药物中，甲氨蝶呤的使用范围最广。其主要通过抑制二氢叶酸还原酶的活性，阻断外来叶酸转变为四氢叶酸，使嘌呤和嘌呤核苷酸的合成代谢途径受阻，从而起到抗炎和抗增殖的作用。用于治疗类风湿关节炎时只需小剂量（10～15 mg），每周1次，服用方便，使用时应定期复查相关指标。需要注意的是，甲氨蝶呤有生殖毒性，备孕或妊娠女性不能使用。如果患者存在甲氨蝶呤的禁忌证，可以选用来氟米特、柳氮磺吡啶等药物。经过单药治疗后，如果病情改善不明显，可以联合用药以增加疗效。

2.生物制剂类

近年来，生物制剂DMARDs走进了人们的视野，使用范围越来越大。这类药物可分为两大类：①TNF-α拮抗剂，如依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗等；②IL-6拮抗剂，如托珠单抗。这类药物具有靶向治疗作用，可直接作用于TNF-α、IL-6等炎症细胞因子，通过识别、结合，进而中和或阻断体内过量的炎症细胞因子，从源头上降低炎症反应，防止关节破坏的发生，使类风湿关节炎的治疗有了突破性进展，迈向新的台阶。需要注意的是，这类药物效果虽好，但价格昂贵，且容易出现皮肤反应，还有可能增加严重感染的风险。

3.靶向合成类

靶向合成DMARDs是一类具有新作用机制的抗风湿药，目前多指JAK抑制剂，代表药物为托法替布。顾名思义，JAK抑制剂的作用对象为JAK激酶，其可介导细胞因子产生信号，在多种炎症疾病的发病机制中均具有作用。JAK抑制剂可靶向性地选择抑制JAK激酶，从而阻断各类炎症的发生与进展。这类药物在有效性和安全性上与生物制剂相似，但价格相对便宜。若使用传统合成或生物制剂DMARDs疗效欠佳，可以使用传统合成DMARDs联合JAK抑制剂进行治疗。需要注意的是，对于有心血管病危险因素的老年患者，不建议使用。

二、非甾体抗炎药

非甾体抗炎药（NSAIDs）具有镇痛、解热和抗炎作用，对类风湿关节炎患者关节疼痛的症状可以起到明显的缓解作用，是治疗类风湿关节炎的常用药物。非甾体抗炎药分为非选择性非甾体抗炎药和选择性COX-2抑制剂。非选择性非甾体抗炎药主要有布洛芬缓释胶囊、双氯芬酸钠缓释片、洛索洛芬钠片等。选择性COX-2抑制剂主要有塞来昔布胶囊、依托考昔片等。

针对非甾体抗炎药，需要着重强调以下几点：第一，服药时应当足量、足疗程使用，才能达到最佳消炎止痛效果。第二，若某一种药物疗效不好，可以换另一种；但是；不要同时服用两种，这样非但不能发挥“1+1＞2”的作用，反而可能增加不良反应。第三，不要养成“疼痛时就吃，不疼就不吃”的用药习惯，谨遵医嘱用药。

三、糖皮质激素

糖皮质激素具有高效抗炎和免疫抑制作用，1948年首次用于治疗类风湿关节炎。治疗类风湿关节炎时，糖皮质激素多通过口服给药，如泼尼松片、醋酸泼尼松片等；如遇到危急重症，也可以静脉使用，如注射用甲泼尼龙、地塞米松等；针对某个关节肿痛明显时，还能通过关节腔内给药以改善病情，如复方倍他米松等。

糖皮质激素服用后起效迅速—正因为如此，不少患者容易病急乱投医，用药后发现症状消失了，便一直使用，以为遇到了“神药”，他们中有些人甚至不知道自己在使用激素，等到出现长胖、重度骨质疏松引发骨折或是胃出血时，就已经晚了。总的来说，糖皮质激素的不良反应较大，尤其是当用于治疗类风湿关节炎时，不建议单独、长期使用，需经医生评估处于类风湿关节炎中/重度活动时再加用，达到治疗目标后，在医生的指導下逐渐减量停药，避免自行加减药、随意停药等。简单概括，糖皮质激素起到的是从疾病活动到传统合成DMARDs起效之间的“桥梁作用”。

需要注意的是，患者在使用糖皮质激素治疗期间，需要同时使用钙剂和维生素D、双膦酸盐类、保护胃黏膜的药物等，以预防可能发生的骨质疏松和胃黏膜损伤。

最后总结一下：对于类风湿关节炎，需要早发现、早诊断、早治疗，在医生的指导下规律用药和复诊，避免出现骨质破坏、关节畸形，以致严重影响正常生活。一般而言，患者应首先选择传统合成DMARDs治疗；如果效果不好，可在医生的指导下使用生物制剂或靶向合成DMARDs。关节疼痛明显时，可酌情使用非甾体抗炎药或糖皮质激素。除了药物治疗，患者平时还需注意生活方式方面的调整，比如戒烟戒酒、控制体重、合理饮食和适当运动等，综合改善患者的关节功能、提高生活质量。