特应性皮炎的药物治疗与生活方式管理

吴汀溪 朱斌

特应性皮炎，又叫特异性湿疹或遗传过敏性皮炎。这是一种慢性、复发性、炎症性的皮肤病，通常与遗传过敏体质有关，常伴有剧烈瘙痒，可同时合并过敏性疾病，如过敏性鼻炎、哮喘等。近年来，特应性皮炎的患病率呈上升趋势，且该疾病可反复发作，重度患者比例高，严重影响患者的生活质量。下面，我们就通过9个问题简单地了解一下特应性皮炎的特点以及目前的治疗手段。

问题一：哪些人更易患特应性皮炎？

不同年龄段人群均可能患特应性皮炎，且不同人群患病率的差异较大。有调查显示：2014年，我国1～7岁城市儿童特应性皮炎的患病率约有13%，而1岁以下婴幼儿的患病率高达31%。目前，关于成年人群的患病率尚缺乏相关数据，但整体呈上升趋势。近年来，老年人群的患病比例也日渐升高。

问题二：特应性皮炎的发病机制及诱因是什么？

现阶段，特应性皮炎的发病机制尚不十分明确，推测与遗传因素密切相关。比如，那些家族成员中有过敏性疾病史的人更易患特应性皮炎，可能就是因为这部分人群多存在皮肤屏障功能障碍和免疫平衡等问题。此外，环境因素、生活方式改变、环境暴露等因素都可能诱发特应性皮炎；部分患者在精神紧张、焦虑抑郁等心理因素影响下，也可能出现特应性皮炎。不同年龄段人群常见的诱因有所不同：食物过敏是婴幼儿时期的主要诱因；而在儿童期和青春期，汗液则是重要的诱发因素。

问题三：特应性皮炎患者是否需要进行食物过敏筛查？

首先，让我们来明确一下什么是食物过敏。根据定义，食物过敏主要是指食物蛋白导致机体出现异常或过强的免疫应答，可累及全身多个系统，如皮肤黏膜、消化系统、呼吸系统。尽管有统计表明，特应性皮炎患者存在食物过敏的比例可高达33%～63%，即两者存在明显的相关性，但食物过敏与特应性皮炎是否存在因果关系，目前尚无定论。此外，在临床诊疗中，对特应性皮炎相关食物过敏的诊断也存在诸多问题，如过敏原检测方法选择不当、结果解释不规范等。因此，对于轻度特应性皮炎患者，如没有食物速发过敏反应史或不伴有消化道症状，无须进行食物过敏筛查。但是，如果患者曾有食物速发过敏史，或确定此次特应性皮炎是食物导致的，或此次特应性皮炎持续时间长且有加重倾向，则建议进行食物过敏筛查。

问题四：特应性皮炎的治疗方案有哪些？

對于特应性皮炎，具体的治疗方案应结合疾病严重程度、合并症、患者个体化的治疗需求等因素进行综合评估，建议采用“阶梯式”管理。目前，主要的治疗方案包括非药物治疗、物理治疗及药物治疗。其中，我们提倡非药物治疗贯穿特应性皮炎治疗的全程，如提高患者对特应性皮炎疾病的了解、加强皮肤护理、减少或回避诱发因素等。物理治疗可以选用窄谱中波紫外线（UVB）和中大剂量长波紫外线1（UVA1），药物治疗则包括局部外用药物和系统治疗药物。

问题五：特应性皮炎患者洗澡时有何讲究？

对于特应性皮炎患者来说，保持皮肤清洁与湿润非常重要。而洗澡在清除皮肤表面碎屑和痂皮的同时，还可减少皮肤表面金黄色葡萄球菌的定殖，降低细菌感染的发生风险，所以必须着重强调。

首先，洗澡的频率应根据患者疾病的严重程度做适当调整。通常来说，以每日或隔日1次为宜，同时避免使用毛巾揉搓皮肤，以免破坏皮肤屏障。水温不宜过高，以32～38℃为宜，时间控制在5～10分钟。另外，建议选择低敏无刺激、pH接近正常表皮（pH约为6）的沐浴液。如皮肤有破损，也可使用次氯酸钠抑制细菌定殖和生长，不过建议咨询医生后再使用。

洗浴后，还应根据季节选择适宜的润肤剂，如在寒冷干燥季节可选择霜剂质地的润肤剂，在炎热季节可选择较稀薄的润肤剂—建议洗浴后3～5分钟内涂抹润肤剂，这样有利于吸收，保留皮肤水分；每日1～2次涂抹即可。

问题六：激素在特应性皮炎治疗中有什么作用？

如患者仅表现为轻微的皮肤干燥，建议先通过涂抹保湿润肤剂治疗，在干燥部位及周边涂抹，2～4周后，多数患者的症状可有效缓解；若治疗效果不佳，则可能需要使用外用糖皮质激素。一听到“激素”，有些患者不由自主地就会开始担心，担心有依赖性，从而产生抵触心理。事实上，国内外多个特应性皮炎治疗指南均推荐：外用糖皮质激素是治疗和控制特应性皮炎的一线药物。

通常来说，按照作用强度，可将外用糖皮质激素可分为超强效、强效、中效和弱效4个等级。超强效和强效外用糖皮质激素（如0.05%卤米松乳膏、0.1%哈西奈德乳膏/软膏、0.1%糠酸莫米松软膏等）通常不推荐对12岁以下的儿童使用，且不应大面积长期使用，一般也不用于面部、乳房、阴部及皱褶部位，连续用药不超过2～3周。中效外用糖皮质激素（如0.05%丙酸氟替卡松乳膏、0.1%丁酸氢化可的松乳膏、0.1%曲安奈德乳膏、0.025%氟轻松软膏及乳膏等）的使用时间可适当延长，但连续用药通常也不超过4～6周，12岁以下儿童连续使用尽量不超过2周，且不宜大面积长期使用。弱效外用糖皮质激素（如氢化可的松乳膏、0.05%地奈德乳膏/软膏、0.025%曲安奈德乳膏等）可酌情在短时间内较大面积使用，必要时可长期使用，可用于儿童皮肤病，也可用于面部和皮肤柔嫩部位。

需要强调的是，在特应性皮炎治疗开始阶段，最好选用足够强度的激素，以期在数天内控制炎症；炎症得到控制后，可逐渐过渡到中、弱效激素。常见的外用糖皮质激素不良反应包括：加重痤疮、疥疮、继发或加重感染、导致皮肤萎缩变薄、毛细血管扩张、多毛、色素改变等。此外，孕妇应在医生指导下使用，以中效、弱效或不含氟的外用糖皮质激素为宜。

问题七：治疗特应性皮炎还可以选择哪些外用制剂？

除了外用糖皮质激素，钙调神经磷酸酶抑制剂也是治疗特应性皮炎的重要药物。该类药物可通过抑制钙调神经磷酸酶发挥抗炎作用，其中，他克莫司软膏和吡美莫司软膏在目前临床上较常用。

有研究表明，与吡美莫司软膏相比，0.1%他克莫司软膏的抗炎效果更强，大致和中强效糖皮质激素相当，同时皮肤渗透性也较强。因此，对于中重度特应性皮炎，他克莫司软膏更常用；而吡美莫司软膏则较多用于轻中度特应性皮炎。这类药物长期使用时，不会引起皮肤屏障破坏、皮肤萎缩等不良反应，可用于面颈部、褶皱部位以及乳房、肛门、外生殖器等部位。用药初期，部分患者可能会出现局部瘙痒、刺痛或灼烧感，通常发生于用药后5分钟，可持续1小时，但强度和持续时间可随症状改善而减弱或消失。这类药物既可单用以短期控制炎症，也可与糖皮质激素联用或序贯使用。

需要注意的是，对于2岁以下儿童，目前尚缺乏使用这类药物的循证学证据，故应理性看待；妊娠哺乳妇女应在医生指导下谨慎使用。

问题八：服用抗组胺药后困倦怎么办？

对于多数伴有瘙痒症状的特应性皮炎患者来说，通常需要口服抗组胺药辅助治疗；而且，当与外用糖皮质激素联合治疗时，可显著减少后者的使用剂量，并降低强度等级。但是，这类药物也易导致困倦、嗜睡，给生活带来不便。那么，应该怎么办呢？

抗组胺药可分为第一代（如氯苯那敏、苯海拉明）和第二代（如氯雷他定、西替利嗪、左西替利嗪、地氯雷他定、枸地氯雷他定、咪唑斯汀、依巴斯汀等）两类。第一代药物多具亲脂性，易通过血脑屏障，产生中枢抑制，也叫镇静性抗组胺药；而第二代药物不易通过血脑屏障，中枢抑制效应低。因此，推荐老年人、儿童、妊娠期和哺乳期妇女以及需要注意力高度集中的人群（如司机等）首选第二代抗组胺药；同时，尽可能选择在睡前服用。

需要强调的是，尽管第二代抗组胺药的不良反应较少，但个别药物（如咪唑斯汀、依巴斯汀）可引起Q-T间期延长，有心脏病史的患者慎用。

问题九：不易控制的特应性皮炎该如何治疗？

首先，对于不易控制的特应性皮炎患者，免疫抑制剂可作为考虑。免疫抑制剂治疗通常需持续6个月以上，常用药物有环孢素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等。但是，这些药物治疗儿童或青少年特应性皮炎均属于超药物适应证范围，应反复评估其风险效益比。

然后，我们再来说说口服糖皮质激素。原则上，我们不推荐口服糖皮质激素治疗—但是，若患者病情严重，服用其他药物都难以有效控制，也可以短期服用。建议首选中效糖皮质激素（如甲潑尼松龙等），待病情好转后，应及时减量停药。

另外，近些年来，还有某些生物制剂（如度普利尤单抗）、Janus激酶抑制剂（如巴瑞替尼、乌帕替尼等）被批准用于治疗中重度特应性皮炎。度普利尤单抗可与或不与外用糖皮质激素联合使用，亦可联用他克莫司或吡美莫司乳膏，但仅限于面部、颈部、褶皱区域和生殖器部位，适用于治疗外用处方药控制不佳或不建议使用外用处方药的成人中重度特应性皮炎；美国和欧洲则批准将其用于６岁及以上患者。这种药物最常见的不良反应是注射部位反应、结膜炎、口腔疱疹等。至于巴瑞替尼、乌帕替尼，亦推荐其与外用糖皮质激素联合，治疗中重度特应性皮炎。