医疗服务价格改革实践与思考

杜良莉,曹 伟,冯国伟

(郑州市中心医院,河南 郑州 450000)

医疗服务价格改革是我国卫生体制改革的重要内容和任务,近些年来我国政府积极推进医疗服务价格改革,旨在调整和优化医疗资源配置,核心目标是建立合理、透明、可持续的医疗服务价格机制,使得医务人员和医疗机构能够依靠自身劳动得到合理收入补偿,体现自身价值。提高医疗服务的公平性和可及性,通过医疗服务价格调整,解决医药费用不合理增长,破除“以药养医”引发的乱象。2017年8月31日,河南省郑州市以“药品零差价销售,同步调整医疗服务价格”为突破口,启动郑州市城市公立医院医疗服务价格改革,2019年12月31日取消医用耗材加成,对2642项医疗服务价格进行调整,推动了医疗服务价格的合理化和规范化。随后,河南省进一步深化医疗服务价格改革工作,通过调整医疗服务价格、药品和耗材集中采购等措施,缓解“看病难、看病贵”的问题。2022年6月29日,河南省医保局会同省卫健委、省财政厅、省市场监督管理局发布了《河南省建立医疗服务价格动态调整机制实施意见(试行)》,进一步推进医疗服务价格政策的理性化。这一意见的出台标志着河南省在医疗服务价格改革方面迈出了更大的步伐,有助于优化医疗资源配置,解决医疗资源不均衡、医疗费用过高等问题;充分调动广大医务人员的积极性、主动性和创造性,节约医保基金,减轻患者负担,提高人民群众就医的获得感和满意度;提高医疗服务的质量和效益,为人民群众提供更加公平、优质的医疗服务,为公立医院的高质量发展奠定基础。

为充分了解医疗服务价格改革在公立医院实施的情况及效果,结合郑州市某三级甲等公立医院2016—2022年间相关运行数据,对医疗服务价格改革情况进行回顾性调查,同时分析价改成效,为价改进一步深化提供参考。

一、郑州市医疗服务价格改革实施情况

河南省在医疗服务价格改革中采取了一系列措施,按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则,取消药品和医用耗材加成,并调整医疗服务项目的价格。用医院医疗服务实际工作量和加成收入数据为测算基础,实行“平移式调价”“精准调价”[1]的策略,这意味着在调整医疗服务项目价格时,以体现技术劳务的诊疗、手术等临床诊疗类项目和依赖医用设备检查的医技诊疗类项目为主要调整对象,调整医疗服务项目价格,通过引导医疗机构优化收入结构,推动医疗服务价格的合理化和规范化。

(一)医疗服务价格改革调整的服务项目

郑州市在2017年8月31日取消药品加成,调整医疗服务价格项目3712项,调增2904项,调减808项,调价率74.63%,2019年12月31日取消医用耗材加成,调整医疗服务价格项目2642项,调增1717项,调减925项,调价率51.65%。医疗服务价格改革调整服务项目类别见表1。

表1 医疗服务价格改革调整医疗服务项目 单位：项

(二)价格补偿

一直以来,政府对公立医院的补偿延续医疗服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道,药品加成取消后,公立医院的补偿转变为医疗服务收费和财政补助两个渠道。2017年郑州市在药品加成取消时,明确提出公立医院因药品零差价销售减少的合理收入,通过医疗服务价格调整补偿90%,财政按照原供给渠道补偿10%;医用耗材加成取消,由医疗服务价格调整补偿政策带来的亏损。通过郑州市某三级甲等公立医院药品、耗材零加成,调整价格后连续五年的运行数据监测,价格调整的补偿率分别为：2018年,71.37%;2019年,76.16%;2020年,76.01%;2021年,81.70%;2022年,75.12%。药品、耗材零加成补偿见表2。

表2 药品、耗材零加成补偿表 单位：万元

调整医疗服务价格不能弥补医院实施药品和耗材零加成后的政策性亏损,对医院医疗收入影响较大。

(三)医疗服务量及次均费用

医疗服务量。2017年、2019年两次医疗服务价格大调整后,门急诊人次呈持续增长趋势(2020年受新冠疫情影响出现波动),年均增长5.95%,出院人次亦呈增长趋势(2020年、2022年受新冠疫情影响波动),年均增长率6.95%。具体情况见表3。2020年至2022年,三年疫情对医院门急诊就诊人次,住院人次有一定影响,但总体上的医疗服务价格改革不能对医疗服务量产生显著影响。

表3 医疗服务量及次均费用

次均费用。医院的门诊次均费用一直维持在较低水平但仍有波动,具体情况见表3。如2020年门诊次均费用增长15.57%,与当年疫情管控相关,不是万不得已患者不去医院就诊,所以当年门诊患者相对往年门诊患者症状相对较重,费用有所增加;2022年疫情管控特点是大量症状相似患者涌向医院开药,门诊人次量增加,次均费用出现下降。在住院次均费用方面,6年来呈逐步上升趋势,除2017年递增幅度较大外,其他年份递增的幅度并不大,特别是2019年三级公立医院绩效考核和2022年开始实施DIP支付方式改革,对患者次均费用增长起到明显遏制作用。说明医改政策叠加对次均费用有影响,单纯价格改革调整并不能影响到次均费用。

(四)公立医院医疗收入结构

全面实施价格改革后,公立医院收入结构发生一定变化,医疗收入结构折线见图1。药品收入从2016年的42.23%下降到2022年的29.84%;检查检验项目调减较多,但收入占比从2016年的29.19%到2022年的30.90%,仍小幅上扬;卫生材料收入占比和医务性收入占比均呈上升趋势,年均分别增长1.05和0.72。

图1 医疗收入结构(%)

医务性收入结构：具体数据见表4。床位费价格多年来一直未作调整,而住院患者次均费用逐年增长,导致医务性收入占比中床位费占比逐年下降;诊察费占比由2017年的3.74%增长至2018年的5.70%,主要原因是“住院诊查费”由2元/日调整为17元/日;护理费在调价过程中虽然进行过调增,但护理类收费项目只有15项,而且此类项目成本与价格的比价关系明显倒挂,所以即便护理人员在临床上忙得不可开交,但护理费在医务性收入结构中的占比并不高。

表4 医务性收入结构(%)

二、讨论与分析

(一)我国医疗服务价格改革历程存在问题

党的十八大以来,按照党中央、国务院决策部署,医疗服务价格领域持续加大改革力度,特别是2016年开始,各地配合取消药品和医用耗材加成、控制公立医院药耗采购成本,稳妥有序地进行了多轮医疗服务价格调整和优化,对推动公立医院补偿机制转轨、促进医疗技术进步、支持医疗事业发展起到了积极作用[2],但在实际开展中,依然存在一些问题。

(1)降低医疗服务价格和提升医疗人员劳务费用这两者不能同频共振。国家的统计结果显示,医疗费用的增速通常快于物价的增速,这意味着医疗成本的上升压力较大。如果同时要求降低医疗服务价格,可能会导致医疗机构利润下降、财务压力增加,从而影响医疗服务的质量和可及性。

(2)医疗服务成本核算体系不健全。特别是医疗服务价格比价体系不够完善,导致定价不够科学和公平。特别是对于公立医院而言,在市场化的背景下,为了体现其公益性质,许多项目的定价被设置得低于其实际成本,这加重了公立医院的经济压力。

(3)医疗服务收费机制不健全。目前很多医院按照项目收费,按项目付费可能会使得医院倾向于过度开展某些高价项目,而忽视其他低价但同样有效的治疗手段,这不仅带来了患者的经济负担,也会导致医疗资源的浪费,从而产生资源浪费和不必要的医疗行为。

(4)政府对医院的补偿机制不健全。在药品加成的模式退出市场,财政补助的占比一直不高的情况下,医院为了增加收益而变相提高医疗服务价格。

(5)医疗服务价格制定重物耗轻人力的现象非常严重,医院更关注物耗的收入,可能会出现过度检查、过度治疗等现象,导致医疗资源的浪费。同时,医护人员的工作负担可能会过重,影响工作效率和医疗质量。

(6)医疗服务价格一经制定往往很多年得不到调整,不能与社会同步发展,可能由多个因素导致,其中包括政策机制的僵化、信息获取困难以及利益相关方之间的利益博弈等。

(二)国内外医疗服务价格情况

医疗服务价格情况在不同国家和地区存在较大差异。我国的医疗服务价格管理体制一直遵循“统一政策、分级管理”的原则,价格水平由各省、自治区、直辖市根据实际情况确定。公立医院价格相对较低,私立医院价格相对较高。医疗服务价格根据不同项目和地区有所变化,但普遍认为医疗服务价格相对较低。美国的医疗服务价格相对较高,是全球最昂贵的之一,由于医疗体系的私营化、保险制度的复杂性以及药品等成本的上升,导致医疗服务价格居高不下。日本的医疗服务价格相对较高,但其医疗保险制度相对完善,患者需要支付医疗费用的一部分,而剩余费用由医疗保险承担。各个国家和地区的医疗服务价格还受到多种因素的影响,包括经济水平、医疗体系、医疗保险制度等。因此,在不同国家和地区之间进行医疗服务价格比较时需要综合考虑各种因素。

(三)医疗服务价格改革的重要性

我国的医疗服务价格管理体制一直遵循“统一政策、分级管理”的原则,价格水平由各省、自治区、直辖市根据区域内实际情况确定,同时基于医疗卫生事业的福利性和公益性,医疗服务的价格一直处于较低水平,尤其是医疗技术劳务和知识价值没有在价格中充分体现,大部分医疗服务项目价格明显偏低。但社会经济一直在蓬勃发展,人民群众的健康需求日益丰富,在《2021中国卫生健康统计年鉴》和《中国统计年鉴2021》中,医疗服务总费用增加,人均卫生总费用以年均14.16%增长率持续上升,高于GDP年均11.65%增长率。在公立医疗机构内部,医疗收入结构的不合理以及医院规模快速扩增导致的医疗机构固定资产折旧成本上涨、大型医疗设备检查治疗价格过高,药品收入成为各大医院的主要筹资渠道等,这一系列问题,使得政府、医疗机构对完善医疗服务价格体制,理顺比价关系,回归价格杠杆功能有强烈的诉求,因此改革医疗服务价格势在必行,具有现实意义。

(四)医疗服务价格改革尚不到位

郑州市医疗服务价格调整,主要考虑补偿药品和耗材零加成的政策性损失,在不增加患者总体医疗费用负担以及医保基金的可承受能力,为补偿而调价,没有从项目实际开展出发,考虑医疗服务项目的真实成本,技术风险、人力资源的消耗等因素,因此很多技术劳务性医疗服务项目价格仍然背离成本,医疗服务得不到合理补偿,医疗服务比价关系不合理依然存在。通过价改公立医院医疗服务收入占比有一定提高,但仍远低于郑州市公立医院总体医务性收入(不含药品、耗材、检查、化验收入)占比同比提高且≥35%的要求。

例如：“一级护理”项目价格为26元/日,项目内涵“护士每小时巡视观察一次,观察病情变化,根据病情测量生命体征,进行护理评估及一般性生活护理,作好卫生宣教及出院指导”。一级护理患者护士每日需巡视24次,观察患者病情变化并做护理记录。在实际成本测算中,巡查一次时间消耗3分钟,72分钟/日。按郑州统计局发布2021年全市城镇非私营单位就业人员年平均工资0.74元/分钟,仅巡查人力时间消耗成本就是53.28元,高于一级护理定价26元。且在实际情况下,医务人员的平均收入高于社会平均工资才合理。“一级护理”在医院连续两年实际成本测算中,成本为86.4元/日,相对于26元/日的价格,价格与成本明显背离,远不能体现医疗服务人员的技术、劳务价值。

(五)医疗收入结构与医疗服务项目价格调整

医疗收入中,药品收入从2016年改革前的40%以上降到持续改革后2022年的30%以下,说明“药品零加成”“集采”等医疗改革政策叠加成效显著;检查检验项目价格调整时,调减的项目较多,但收入占比不仅没有下降反而呈现小幅上扬,关联医疗收入总量趋势和药占比、医务性收入占比相关数据,检查检验项目价格调整并没有影响到检查检验收入占比,没有达到改革时“总量控制、结构调整”对检查检验项目的预期,仍然需要临床医护人员转变思想,减少不必要、不合理的检查检验项目;医务性收入占比从19.92%增长到24.26%数据结果看,整体体现出“取消药品加成”和“调增临床诊疗项目价格,体现医务人员劳动价值”价格改革大原则和三级公立医院绩效考核“逐步提高”指标导向。另外,因为“所有的卫生材料收费必须伴随着医疗服务项目开展而产生”,所以卫生材料占比与医务性收入占比的同步提升,与医院近几年着力加强内涵性建设,提升各专业技术能力,手术操作等技术性、劳务性项目逐渐增多有关。但耗材占比增长速度明显高于医务性收入占比的增长速度,所以耗材使用监管,对医院高质量发展,精细化管理提出更高要求,必须避免出现“支架集采降价后,使用价格更高的药物球囊来代替支架”的扭曲现象,控制耗材滥用,降低总体费用。

(六)医疗服务价格与工作量

医疗服务作为准公共物品,具有非竞争性和非排他性,价格弹性较低[3],对量的变化不敏感,与其他商品或服务不同,患者不会因为医疗服务价格的高低而减少基本医疗需求,另外人们对健康需求的增强、人口老龄化等因素叠加和医保的全覆盖,人们更加注重预防保健和早期治疗,以避免疾病的恶化或复发,更愿意应用医保基金的红利来支付医疗费用,不会考虑医疗服务项目价格是否调整,而是将重点放在自身健康需求的满足上,所以价格调整不能影响就诊量和住院量。还有价格改革后,价格的补偿率仅有76%,医护人员必须尽可能增加诊疗服务项目才能弥补药品、耗材加成的损失,以维持原有薪酬水平,而此时工作量是大幅增加的。医务人员体会不到价格改革的红利,不仅对价格改革关注度不高,同时还颇有微词,引发诱导需求[4]。因此,医疗服务价格改革任重道远,需要政府打出医改的组合拳进行价改纠偏。

(七)医改中的医疗服务价格改革

2022年6月,郑州市全面启动医保支付模式改革,所有公立医院实施DIP付费,从单纯按项目收费转向全面实施DIP付费,可以更好地与医疗服务的真实成本相符合,体现医务人员的劳务价值和知识价值。这种付费模式更加注重医疗服务的综合性和效果,而非简单地以项目数量来衡量医院的收入。这对于推动医疗服务质量的提升具有积极的意义。支付模式的改变,使医务人员更关注医保能够付多少,普遍认为价格改不改都没有实际意义。实际上无论支付模式如何改变,在价格基础上先有收,才有支,需要从根源上解决医疗服务价格比价关系的问题,建立科学、公正、可行的医疗服务价格制定机制,才能彻底解决医疗服务价格与医务人员的劳务价值和知识价值不匹配的顽疾,调整医疗收支结构,促进医疗卫生事业的良性的、高质量的发展,摒弃“以药养医”“以耗养医”的观念,回归医疗本源。这是一个复杂的系统工程,需要政府、医疗机构和相关利益方共同努力,以实现公立医院经济可持续发展的目标。

(八)动态调价机制的缺陷

近年来,医疗收费价格调整一直存在缓慢的问题,很多地区一直执行多年前的收费标准,如河南目前的医疗服务项目价格,是2001版基础上的调整的医疗服务价格项目,项目数量价格等未完全与2012版接轨。为解决这个问题,自2019年国家医疗保障局出台“建立医疗服务价格动态调整机制”的文件以来,河南省医疗保障局、郑州市医疗保障局先后印发“动态调价机制”的相关文件,逐步建立公立医院医疗机构医疗服务价格动态调整机制。近些年来,药品、耗材集采,一年一次或者数次不等,但动态调价“需要满足启动条件,并设立约束机制”,在这样的条件制约下,存在医疗服务价格调整周期可能较长,对价格反应不灵敏的缺陷。因此,“适度多次”甚至“小幅多次”将是未来价格调整的应有策略。

三、建议

(一)价格调整必须以项目成本为基础,真实反映医务人员知识技术劳务价值

公立医院的公益性需要经济保证和支撑,面对药品、耗材的零加成,政府财政补助和医疗服务价格调整不到位,药品、耗材零加成使得医院无法通过销售药品等额外收入来弥补财务缺口,加上DIP支付方式改革给医院设置的费用天花板,限制了医疗服务价格的调整空间,医院运营举步维艰,经济运行压力巨大,2022年国家卫健委报表显示43.5%医院处于亏损状态。在这样的背景下,以医疗服务项目成本为基准,调整医疗服务价格,对于提升公立医院纯收入,改变公立医院收支结构,提高医务人员劳务价值具有重要意义。通过合理定价,能够更好地体现医务人员的劳动价值和知识价值,激励他们提供高质量的医疗服务。同时,也可以为公立医院创造更好的经济运行环境,保证其可持续发展,为广大患者提供优质的医疗服务。

(二)价格回归成本

医疗服务作为一种高技术风险劳动,它的技术劳务价值难以度量,与一般商品和服务相比,其具有培训成本高、知识更新速度快、脑力消耗大、技术风险高等特点[5]。因此与其他劳动测算方法不应该相同,医疗服务的价值包含物质消耗的价值和人力消耗的价值,当前很多医疗服务出现价格与价值倒置现象,技术含量越高的医疗服务越明显,对医疗服务项目建立更加科学、适用的成本核算方法,进一步提高技术劳务性医疗服务价格,让医疗服务价格充分体现医务人员劳务价值,充分调动医务人员积极性,增强他们对技术劳务性医疗服务的投入,从而提升整体医疗服务质量和效果,实现技术劳务性医疗服务价格提高和医务人员收入增长的良性循环。

(三)财政政策补偿

医院医疗服务价格综合改革的实施,旨在推动医疗服务价格的合理调整和优化。其中一个重要举措是全面取消药品、耗材加成,并实施零差率政策。这意味着医院不再对药品和耗材收取额外费用,消除了过去由于加成导致医疗费用过高的问题。同时为了保障医疗机构的正常运转和医务人员的工作积极性,政府采取了一系列措施来补偿政策性亏损,一方面通过提高护理、治疗、手术等医疗服务项目的价格,体现医务人员的技术劳务价值,并确保他们获得应有的回报。这样既能激励医务人员提供高质量的医疗服务,又能促进医疗机构的发展。另一方面对于无法通过提高医疗服务价格来进行补偿的情况,医疗机构主管部门应建立统一的医院成本核算制度和核算方法。这将有利于准确计算医疗机构的成本,包括人力成本、设备投资、管理费用等。通过统一的成本计算方法,可以更加完整、真实地反映成本的组成,确保补偿的合理性。统一的成本计算方法将有利于完整、真实地反映成本的组成,不同医院医疗服务成本的对比性,确保各类补偿实施的合理性[6],对政策性亏损部分予以兜底补偿,以维护医疗服务的可持续发展。

(四)动态调整机制触发条件、约束条件

动态调价机制的启动条件中的医疗费用指标、医疗机构运行指标、医保费用指标、经济社会发展指标,以及约束标准中的GDP、CPI、年度医保基金结余等条件,必须结合区域经济发展、财政投入、群众费用负担等因素,通过医疗服务价格成本监测工作,监测医院医疗服务项目、价格、成本、费用、收入分配和改革运行情况确定,综合分析现行比价关系,初步测算各项目目标价格、调价幅度范围,综合调价策略、时机和周期等因素,以现行价格项目设置、收入构成是否合理来确定启动条件,出台的价改政策必须符合地区实际经济发展,设定可操作、能落地的价改政策,助力卫生体制改革和医院高质量发展。医疗服务价格调整的缓慢性是一个现实存在的问题。为了解决这个问题,各级医疗保障机构需要进一步推动动态调价机制的实施,并确保其灵活性和适应能力。此外,政府还需要加强监管,确保医疗服务价格的合理性和公平性,以推动医疗服务价格的动态调整。