腹腔镜+胆道镜下钬激光碎石术在肝外胆管结石患者中的应用及对机体应激指标的影响

李金珍，潘岳，丁晓明

莆田涵江医院普外科，福建莆田 351111

肝外胆管结石是一种较多见的胆石症，多集中在胆总管下端发病，在所有胆结石疾病中占比约为38%，且近些年受人们饮食习惯、生活方式改变的影响，患病率也有一定程度的升高[1]。肝外胆管结石主要可导致高热、腹痛以及黄疸等症状，同时伴随病情的发展，还可诱发肝脓肿、胆源性肝硬化等问题，严重危及患者的生命健康。目前临床针对肝外胆管结石的处理仍以外科手术为主。得益于微创外科理念的发展以及相关腔镜技术水平的提高，腹腔镜、胆道镜等技术也被逐步用于肝外胆管结石的治疗，常见术式包括腹腔镜下胆总管切开取石术（lap-aroscopic common bile duct exploration,LCBDE）、腹腔镜+胆道镜（双镜）下钬激光碎石术（holmium laser lithotripsy, HLL）等，至于何种术式更适用则尚有不同看法[2-3]。本研究选取2020 年5月—2023 年5 月于莆田涵江医院确诊为肝外胆管结石的患者60 例为研究对象，重点探讨双镜下HLL术对该病的治疗价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于本院确诊为肝外胆管结石的60 例患者作为研究对象，根据随机数表法分为两组，每组30例。对照组中男19 例，女11 例；年龄43～74 岁，平均（53.86±7.12）岁；原发性26 例，继发性4 例。观察组中男22 例，女8 例；年龄41～73 岁，平均（54.05±6.89）岁；原发性24 例，继发性6 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已得到医院医学伦理会同意，伦理编号为2020(04)。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①经临床症状、影像诊断等确诊，符合《肝胆管结石三维可视化精准诊治专家共识(2019 版)》[4]中判定依据的患者；②既往无腹部手术史患者；③意识清楚，沟通正常患者；④患者知悉、同意入组观察。

排除标准：①伴其他胆囊疾病患者；②伴心、脑等重要脏器功能异常患者；③有严重精神性疾病患者；④有凝血功能异常、手术禁忌证及恶性肿瘤等其他问题患者。

1.3 方法

对照组行LCBDE 治疗，经气管插管全麻后，于仰卧体位下做常规消毒、铺单，于胆总管上端切开前壁，将腹腔镜送入，在腹腔镜监视下取石，术毕留置T 管引流，并通过一期缝合处理胆总管前壁。

观察组行双镜下HLL 术处理，麻醉及体位同上。常规消毒、铺单后，稍微抬高患者的头部及躯体右侧，充分显露Calot 三角，再按“四孔法”做切口，置入5 mm（3 枚）与10 mm（1 枚）套管，建立人工气腹（腹内压10～12 mmHg），然后送入腹腔镜，镜下观察整个腹腔，显露胆管，借助电凝钩将胆总管切开1～1.5 cm，经剑突下孔道置入胆道镜探查胆总管，并将钬激光光纤送至胆道，予以碎石、网篮取石，术毕再次探查，确认无结石残留后，给予留置T管、腹腔引流管，并在套管取出后缝闭切口。

1.4 观察指标

①手术基础指标：主要记录两组的术中出血量以及手术、取石、住院时间。

②机体应激指标：在术前及术后1 d，空腹下对两组进行肘部静脉血采样，采血量4 mL，在3 000 r/min、离心半径10.5 cm 条件下处理10 min 后，取样，通过化学发光免疫分析法测定皮质醇（cortisol, Cor）的水平，通过放射免疫分析法测定肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α, TNF-α）及白细胞介素-6（interleukin-6, IL-6）的水平。

③肝功能：在术前及术后3 个月，按上述步骤采血、离心，并借助全自动生化分析仪（日本东芝，型号:TBA-40FR）测定两组的肝功能，包括丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase, ALT）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase, AKP）及天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase, AST）3 项。

④并发症：主要统计两组胆瘘、胆道受损、胸腔积液以及感染等并发症的发生情况。

1.5 统计方法

采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据分析，计量资料符合正态分布，以（）表示，进行t检验；计数资料以例数（n）和率（%）表示，进行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术基础指标比较

观察组术中出血量少于对照组，手术、取石、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术基础指标比较()

表1 两组患者手术基础指标比较()

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2.2 两组患者机体应激指标水平比较

术前，两组血清Cor、TNF-α、IL-6 水平对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，观察组血清Cor、TNF-α、IL-6 水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者机体应激指标水平比较()

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2.3 两组患者肝功能比较

术前，两组ALT、AKP、AST 水平对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，观察组ALT、AKP、AST 水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者肝功能比较[(),U/L]

表3 两组患者肝功能比较[(),U/L]

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2.4 两组患者并发症发生率比较

观察组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者并发症发生率比较

3 讨论

肝外胆管结石致因复杂，目前医学界多认为胆管梗阻、继发感染以及肝细胞损伤等因素是造成该病发生发展的主要原因[5-6]。外科手术仍是目前临床处理该病的主要手段，传统经腹式手术虽然技术上已较娴熟，然而易造成胆管壁机械性受损，并且术后并发症也较多[7]。随着微创医疗技术的发展及应用，肝外胆管结石的处理水平取得了明显进步，但具体术式不同，获得的处理效果也各有差异[8-9]。

LCBDE、双镜下HLL 均为现阶段临床处理肝外胆管结石的重要手段，两者均具有创伤小、恢复快以及结石清除彻底等多种优势[10-11]。尤其是双镜下HLL，其对oddi 括约肌功能有较好的保护作用，患者经此微创术式处理后恢复往往更快[12]。本研究中，观察组术中出血量及手术、取石、住院时间均少于对照组，并且术后并发症发生率为6.67%，低于对照组（P＜0.05），提示双镜下HLL 用于肝外胆管结石的治疗较LCBDE 更理想，对减少术中出血量、缩短操作用时、降低并发症发生以及促进术后机体恢复等均更有利。可能原因是双镜下操作更精细、准确，对胆总管无明显损伤，能够更好地控制术中出血及用时，降低术后感染等并发症发生风险，为患者的术后恢复创造相对有利的条件。盛书娟等[13]对76 例肝外胆管结石患者进行研究，发现患者经双镜下HLL 处理的手术时间、取石时间均有明显缩短，术中出血量有明显减少，并发症发生率仅为3.51%，均优于LCBDE 术式（P＜0.05）。同样佐证了本研究观点。同时，本研究发现，观察组术后各机体应激指标（Cor、TNF-α 及IL-6）以及肝功能指标（ALT、AKP 及AST）水平均低于对照组（P＜0.05）；说明双镜下HLL 术在肝外胆管结石患者中的实施，可有效减轻机体应激反应，改善肝功能。这与邱伟等、雷林瑜等[14-15]报道观点也大致吻合。原因可能是，双镜下操作术野更清晰，可在保障结石清除效果的同时，有效减少对周围器官组织造成损伤，并且，利用钬激光技术的冲击波碎石相对也较为安全，可减少各种应激刺激，减轻机体应激反应，为肝功能的早期恢复创造有利的条件。

综上所述，双镜下HLL 术用于肝外胆管结石患者的处理效果确切，可减轻机体应激反应，减少并发症发生，促进患者肝功能恢复，值得临床借鉴、推广。