健侧完全侧卧位进食干预对减少脑卒中吞咽障碍患者误吸的效果评价

温新颜 肖日霞 张雪梅 李素云

脑卒中患病人数高达1300万,是城乡居民死亡的首因[1]。研究显示,脑卒中患者约59%～76%出现不同程度的吞咽障碍[2],是脑卒中的主要并发症,也是导致死亡的原因。患者在吞咽过程中由于感知缺失,容易造成误吸,影响营养吸收,产生一系列不良影响,严重损害健康,也不利于病情的预后发展,延长住院时间,造成患者死亡[3]。因此,保障脑卒中吞咽障碍患者进食的安全性,预防误吸的发生是护理工作的关键[4]。临床常见的干预措施有姿势代偿训练[5]、吞咽辅助训练[6]、食物种类和粘稠度调整[7]等。Kudo等[8]研究发现,指导老年重度吞咽障碍患者采取完全侧卧位进食可提高进食安全性,减少误吸发生率,提高出院率,降低死亡率。同侧大脑半球卒中出现对侧肢体瘫痪和同侧舌咽部瘫痪[9],健侧卧位患者进食可在重力作用下使用健侧吞咽,减少误吸。本研究探讨健侧完全侧卧位进食干预对减少脑卒中吞咽障碍患者误吸的应用效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月-12月我院收治的脑卒中吞咽障碍患者80例为研究对象。纳入标准:(1)符合脑卒中诊断标准[9],经CT或MRI确诊为脑卒中;(2)洼田饮水试验[10]筛查吞咽障碍为II-III级;(3)单侧偏瘫。排除标准:(1)合并血液病、胃食管反流病或肺、心、肾、肝等脏器严重疾病;(2)意识不清、认知障碍。采用随机数字表法分为观察组和对照组,各 40 例。观察组男性29例,女性11例,平均年龄(76.15±8.138)岁;文化程度:小学16例,初中13例,高中或中专6例,大专及以上5例;医疗费用支付方式:自费2例,医疗保险35例,商业保险及其他3例;月收入:<1000元15例,1000元～16例,2000元～5例,3000元～4例;卒中类型:脑梗死36例,脑出血4例。对照组男性27例,女性13例,平均年龄(74.90±8.082)岁;文化程度:小学17例,初中14例,高中或中专6例,大专及以上3例;医疗费用支付方式:自费4例,医疗保险32例,商业保险及其他4例;月收入:<1000元17例,1000元～15例,2000元～4例,3000元～4例;卒中类型:脑梗死35例,脑出血5例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经院医学伦理委员会批准,家属与患者均知情且已签署知情同意书。

1.2 方法

对照组采取自觉舒适的体位进食护理,观察组采取健侧完全侧卧位进食护理。

1.2.1成立管理小组 护士长任组长,成员包括营养科主治医师2名、康复科主治医师1名、副主任护师2名、护士研究助理2名。

1.2.2实施前准备 营养科医生对脑卒中患者进行个性化营养评估,制定适合不同患者的食谱。护士研究助理通过查阅国内外文献,并结合脑血管病患者的饮食要求及饮食特点,经过营养科医生的指导和反馈,修改后定稿。

1.2.3实施方法 保持安静整洁的就餐环境,使患者精神放松,指导患者家属合理喂食。(1)饮食选择:根据制定的个性化食谱,营养科统一配餐,原则上以低盐、低糖、低脂、高蛋白饮食为主,通过切碎、研磨或液体混合的方法改变食物性状,形成均匀密度、适当粘稠、不易松散的半流质或软性食物,温度保持38～40℃。(2)进食量:按照先易后难、酌情增加的原则进食,先以少量试之(3～4ml),不超过20ml。(3)进食速度:缓慢喂食,吞咽结束后再喂下一次,避免两次食物重叠入口,误入气管,进食时间以30～40min 为宜,如患者出现气促、呛咳,应立即停止喂食。(4)进食方法:选用小而表浅的汤匙,喂食前让患者吸气,并于吞咽前、吞咽时闭气,防止食物误入气道。(5)进食体位:护士根据健侧完全侧卧位的要求,协助患者摆放进食体位。下为健侧,上为患侧,头部垫枕,偏向健侧;患侧上肢前伸,完全置于胸前枕上,屈肩、屈肘 90 °左右,腕关节和指关节伸展置于枕上;自由摆放健侧上肢;两腿之间放置软枕,后置软枕支撑,保持姿势不倾斜与骨盆垂直,稳定身体,躯干保持中正,处于舒适的功能体位;患侧下肢向前稍曲髋屈膝置于枕上;健侧下肢髋部稍伸,膝略屈。

1.2.4质量控制 (1)培训与考核:明确小组成员工作职责,定期进行统一培训。采用线下教学模式一周2次,每次 60min,共8课时。培训结束后,统一组织理论与技术操作考核,满分为100分,80分及以上为合格,合格率为100%;(2)落实监督整改方案:护士长发挥监督作用,落实方案、制定改进措施、跟踪改进效果,发现问题及时整改,及时反馈。

1.3 观察指标

比较两组误吸发生率、出院率,观察并连续记录患者每日三餐进食情况,连续3d判断是否出现如下症状: 吞咽中或吞咽后发生刺激性呛咳,进食时发音异常,进食后呼吸困难,气促、发绀,窒息和血氧饱和度下降3%等症状,如上述症状3d内发生1次以上,即判断为误吸的发生[7]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组误吸发生率的比较,表1

表1 两组误吸发生率的比较 n(%)

2.2 两组出院率的比较

观察组出院30例(75.0%),对照组出院21例(52.5%),两组比较差异有统计学意义(χ2=4.381,P<0.05)。

3 讨论

脑卒中患者存在假性延髓性麻痹, 舌无力、偏瘫引起吞咽反射减弱出现吞咽困难,容易呛咳,严重者出现误吸、肺部感染[11]。研究表明,完全侧卧位可预防老年严重吞咽困难患者进食过程中发生反流、误吸等症状,改善营养状况,提高出院率,降低死亡率[8]。本研究结果显示,采用健侧完全侧卧位进食患者误吸症状的发生率显著低于对照组。分析原因:仰卧位可增加食物进入患者喉部的风险和误吸的风险[12],健侧完全侧卧位时,气管入口处与重力方向呈垂直关系,防止食物误入气道。患者头偏向一侧,缩下颌的姿势可于咽侧壁处扩大食物的贮存空间,收缩气道入口,将舌根向后推至咽壁,使其处于保护作用的位置[13],以免食物残渣误入气道;当口角向下时,分泌物从口角处流出,以免食物反流而造成误吸[14];因脑卒中病变部位与瘫痪肢体呈交叉性对应[9],健侧在下患侧在上的姿势,使食物在健侧吞咽,避免停滞潴留。本研究结果显示,健侧完全侧卧位可提高脑卒中吞咽障碍患者出院率。分析原因:健侧完全侧卧位尽可能使患者实现自主进食,口腔吸入和吞咽动作涉及面部和颈部的肌肉组织,刺激肌肉和神经系统,促进食物早期安全摄入,增强胃肠道功能,减少免疫损害,加强营养治疗和康复,促进预后,提高出院率[15]。

健侧完全侧卧位法无需特别的器具辅助,操作简单,对患者造成的负担小,重症患者病情稳定也可以进行[8]。吞咽障碍的脑卒中患者容易忽视正确的进食姿势,从而发生误吸的风险。因此,临床应重视对脑卒中吞咽障碍患者吞咽评估和进食体位管理,及时发现问题并进行相应的护理干预。

综上所述,健侧完全侧卧位进食干预简便、安全,可减少脑卒中吞咽障碍患者误吸的发生,提高出院率,可应用于临床。