某院新生儿重症监护病房一起CRKP 医院感染暴发的流行病学调查

李伟杰，陈丽琴，李亚玲，韩永慧，李小娟，王若谷

（昆明市儿童医院感染管理科，云南 昆明 650228）

肺炎克雷伯菌（klebsiella pneumonia，KP）是最常见的肠科杆菌，存在于人体呼吸道和肠道，也是临床常见的致病菌[1]，当人体抵抗力下降时可引起呼吸系统、血液系统等感染[2-3]。根据全国细菌耐药监测网（china antimicrobial resistance surveillance system，CARSS）的监测，近10 a 来耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistant klebsiella pneumonia，CRKP）在医院的耐药率呈大幅增加趋势[4]。随着KP 对三、四代头孢菌素耐药率增加，碳青霉烯类抗菌药物的使用随之增加，KP 对碳青霉烯类药物的耐药率有呈大幅度上升趋势[5-6]。在我国KP 对美罗培南的耐药率也从2012 年的11.8%快速上升至2022 年的24.2%[7]。CRKP 感染患者体内菌株难清除、病死率高且延长了患者的住院时间、增加治疗费用[8]，同时可使用的抗微生物药种类有限，特别是新生儿，对临床治疗造成了严重威胁，美国疾病预防控制中心和世界卫生组织都将CRKP 列为紧急威胁，需要新型抗微生物药的细菌[9-10]。CRKP 导致血流感染患者在国外的病死率达50%[11]，在我国也高达47.9%甚至更高[12]。CRKP 菌株主要来自重症监护病房（intensive care unit，ICU），新生儿作为一个特殊的群体，免疫系统远未发育成熟，再加上ICU 的患者或有严重的基础疾病或有严重的感染，更容易发生医院感染[13]。为了解新生儿CRKP感染的有效的防治措施，本研究对新生儿科重症监护病房（neonatal intensive care unit，NICU）一起CRKP 医院感染暴发事件病例的感染情况进行分析，并结合现场流调及环境卫生学监测情况，评价防控措施的有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

昆明市儿童医院院感科专职人员在多重耐药菌监测中发现，2022 年3 月11 日至5 月3 日，NICU 共有13 例患儿检出CRKP，远高于正常监测水平。按照《医院感染暴发控制指南》[14]，短时间内发生3 例以上同种同源感染病例的现象即为医院感染暴发。

1.2 方法

1.2.1 多重耐药菌判断标准依据《广泛耐药革兰阴性菌感染的实验诊断、抗菌治疗及医院感染控制：中国专家共识》[15]。

1.2.2 医院感染的诊断依据《医院感染诊断标准（试行）》（2001）[16]对医院感染病例进行诊断。患者入院48 h 后检出CRKP 并有相应的生化指标、影像学资料、临床症状等变化为医院感染，患者入院未超48 h 检出CRKP，或虽检出CRKP 但未见与之相符的生化指标、影像学资料、临床症状等变化为院外感染或定值。

1.2.3 采样依据《医院消毒卫生标准》[17]，对NICU 环境及高频接触物品进行微生物采样，采样的位置包含呼吸机操作面板、过滤网、婴儿培养箱、辐射保暖台、医务人员手、工作服等。

1.2.4 调查方法通过查阅患者病历，分析多重耐药菌的定值、感染情况，现场询问相关工作人员、环境采样的方法进行调查。

2 结果

2.1 基本情况

2022 年3 月11 日 至2022 年3 月30 日NICU共检出4 株CRKP，其中3 株为医院感染，1 株为院外感染。4 月13 日至5 月3 日NICU 又新发现9 例患者检出CRKP，其中4 例为医院感染，3 例为定值，2 株为院外感染。

2.2 病例分析

1 号病例因新生儿呼吸衰竭于3 月10 日入院，分别在3 月10 日、3 月16 日和4 月8 日均在痰检出CRKP。2 号和3 号病例为双胞胎于3 月11日因围生期脑损伤入院，入院后分别于4 月3 日和4 月7 日检出CRKP，4 号病例于2022 年3 月5 日因新生儿呼吸窘迫综合征入院，入院时即使用了呼吸机，治疗26 d 后于3 月30 日检出CRKP。5 号、11 号、12 号、13 号病例，虽在痰里培养出CRKP，但无相应的临床症状、胸片无进行性的浸润、无相关感染生化指标升高的现象，故判断为定值，6 号、7 号、8 号、9 号、10 号病例也均在痰里培养出CRKP，并有相应的临床症状或有胸片的进行性改变或有相关的感染生化指标升高，故判断为医院感染。13 例检出CRKP 患者的基本病例资料，见表1。

表1 13 例检出CRKP 患者的基本病例资料Tab.1 Basic information of 13 CRKP patients

2.3 患者入院后CRKP 检出时间（送检日期）分布

1 号患者和10 号患者是第2 天检出的，10 号患者是第3 天检出的，其余大多在住院10 d 左右检出，见图1。

图1 患者入NICU 后检出CRKP 时间分布Fig.1 Time distribution of CRKP detection after patients enter NICU

2.4 流行病学特征

2.4.1 时间分布1 号病例于2022 年3 月11 日最先检出CRKP，3 月19 日2 号患者和3 号患者同时检出，之后3 月21 日至4 月9 日仅检出1 例，但1～3 号病例一直携带CRKP 至少至4 月10 日左右，至4 月14 日6 号和7 号患者同时检出，再之后是8～13 号病例，见图2。

图2 CRKP 病例感染时间分布Fig.2 Distribution of infection time in CRKP cases

2.4.2 人群分布1～13 号病例检出CRKP 时年龄均小于31 d，男性9 例，女性4 例。

2.4.3 空间分布13 例患者入住NICU 的床位空间分布，见图3。

图3 13 例CRKP 患者的入住NICU 的床位分布Fig.3 Location of beds in NICU for 13 CRKP patients

2.5 感染源调查

经过流调，此次的感染源（1 号）因新生儿青紫发作由一二级医院转入昆明市儿童医院NICU，入院后即使用了呼吸机，入院第2 天痰检出CRKP，为此次暴发的传染源。2 号、3 号病例为1 对双胞胎，是在其检出CRKP 当天（采样时间）因围生期脑损伤入院的，在入院第8 天均从痰里检出CRKP，并可能成为了之后8 例的传染源。

2.6 感染的过程

此次医院感染暴发事件的1 号患者于3 月11日送检的痰标本检出CRKP，2 号、3 号病例入院后第8 天从痰里检出CRKP，2 号病例自3 月9 日第1 次从痰分离到CRKP 后，分别于3 月24 日、4 月1 日、4 月11 日均从痰里分离出CRKP，3 号病例于3 月19 日和4 月4 日从痰里分离出CRKP，之后6 例病例分离出的CRKP 均来自此3 例患儿，经查阅病例及相关感染指标情况，6 号、10 号病例为定值，7 号、8 号、9 号、11 号病例为医院感染，见图4。

图4 CRKP 医院感染患者传播的可疑途径调查情况Fig.4 Investigation on suspected routes of transmission of infectious patients in CRKP hospitals

2.7 药敏实验结果及酶型情况

13 例患者的药敏实验除对阿米卡星、替加环素敏感，对左氧氟沙星中介外，对其他抗菌药物均高度耐药，见表2。所有酶型均为产金属酶的IPM 型。虽然未对这些患者的CRKP 菌株进行同源性鉴定，但通过药敏结果、酶基因型及流调结果综合判断，推断为一医院感染暴发事件。

表2 13 株CRKP 药敏实验结果Tab.2 Drug sensitivity test results of 13 CRKP strains

2.8 环境卫生学检测结果

自聚集性病例出现以来，院感科分3 次对病例周围环境进行采样。目前共进行环境采样35 份，其中有14 份标本检出CRKP（单、混采标本），包括床单元、护士台、护理车、医生凳子均检出CRKP，其余为阴性。

2.9 防控措施

针对此次暴发事件，医院及科室及时响应，制定了以下改进措施：（1）对NICU 现有的CRKP患者实行专区管理，专人护理；（2）NICU 区域暂时不收治新患者；（3）对腾空患者的房间，先实施常规消毒后，再使用过氧化氢空气消毒机对病房进行彻底的消毒；（4）对医护人员加强管理，特别是实习、进修人员；（5）工作人员的工作服送消毒供应中心灭菌，各类医疗用品严格清洁、消毒，一次性的用品严格执行一人一用；（6）对现有未感染的患者进行肛拭子筛查，阳性者立即隔离；（7）对没有必要进入NICU 的人进行严格限制，进入NICU人严格执行手卫生及防护用品的使用。

2.10 预后

此次暴发事件一共有7 例患者发生CRKP 医院感染，发生在2 个阶段，7 例患者经过治疗均正常出院，病区采取措施后，未发现新的CRKP医院感染病例。

3 讨论

近年来，CRKP 医院感染暴发的报道越来越多。随着广谱、超广谱抗微生物药物的广泛应用，CRKP 的检出率也随之增加。因新生儿免疫功能不全，更容易感染CRKP[18]。2021 年CARSS 对不同年龄段人群常见耐药菌的检出率分析中指出：全国新生儿的CRKP 检出率远高于其他年龄段[4]，因入住NICU 的患者或有严重的基础疾病，或有使用呼吸机、中央导管、胃管等侵袭性操作，再加上新生儿抗菌药物使用受限，医务未严格执行医院感染防控流程及病区环境污染等均是CRKP医院感染暴发的危险因素。

本调查中NICU 在短时间内3 例患儿（1 例院外，2 例院内）检出CRKP，即引起了院感科和科室的重视，但由于患儿住院时间太长，又加上临床上可以用来治疗新生儿CRKP 感染的药物有限，致使患儿长期携带病原体，对NICU 物表持续污染，又加上之后的5 号、6 号病例（院外感染）入住NICU，故又造成了第2 波的7 号、8 号、9 号、11 号的病例医院感染，7 号例病例为入院48 h 后检出，且生化指标、影像学指标等均与入院时明显不同，故诊断为医院感染，而3 例病例在检出CRKP 时无相应的生化指标及影像学指标的明显改变，故诊断为CRKP 定值，依据医院感染暴发报告及处置管理规范[14]，考虑为CRKP 引起的医院感染暴发。本次事件发展成2 个阶段是因科室开始时比较重视，但后来因患儿住院时间长且CRKP 患者多而疏忽，故导致第2 波的医院感染暴发。因此，对科室人员进行多重耐药菌防控知识的培训，同时制定应急预案并定期演练，提高医务人员感染防控意识，做到早发现、早隔离、早治疗。该院NICU 2 个时间段内分别发生3 例和4 例多重耐药肺炎克雷伯菌的医院感染，虽因条件限制，未对分离出的菌株进行同源性基因检测但这些CRKP 的耐药谱相同，酶基因型均为产IMP 的金属酶及结合流调结果，可考虑为医院感染暴发。环境卫生学检测中，护士台、护理车、床单元、护士站凳子等均检出CRKP，流行病学调查结果显示，感染病例间护理人员均有交叉，推测本次CRKP 的医院感染暴发可能由于NICU环境表面及医务人员手被CRKP 污染所致。在采取严格的防控措施后，NICU 1 月内未再发现新CRKP 医院感染病例。