帕罗西汀在江苏省某三级精神专科医院门诊患者中的使用情况

房 杨 ，王 娜 ，华 茹

（1）江苏省扬州五台山医院/扬州市精神卫生防治中心 药械科，江苏 扬州 225000;2）镇江市第一人民医院药剂科，江苏 镇江 212000）

帕罗西汀是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRIs）类药物中最有效的抗抑郁药物之一[1-2]，临床上常用于治疗抑郁症[3]、焦虑症[4]、强迫症、伴有或不伴有广场恐怖的惊恐障碍、社交恐怖症/社交焦虑症、创伤性应激障碍[5]和早泄[6]等疾病。目前国内外研究主要集中于帕罗西汀作用机制[7]和临床疗效对比[8-9]，鲜少对帕罗西汀实际使用情况进行分析，而药物的不合理使用会导致药物达不到理想的治疗效果。通过回顾性分析江苏省扬州五台山医院2020 年1 月1 日至2023 年6 月30 日门诊患者帕罗西汀的处方用药情况，为帕罗西汀的合理用药提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 调查对象和方法

调阅医院信息管理系统（hospital information system，HIS）中2020 年1 月1 日 至2023 年6 月30 日所有使用帕罗西汀的门诊处方，剔除患者基本信息不全、退药的处方。临床药师以药品说明书、中国药典2020 年版[10]、相关指南和共识[1，3，11]等作为参考标准，对处方中的患者特征、处方诊断、剂型、用法用量、给药间隔、疗程、处方中帕罗西汀费用等进行点评分析。

1.2 数据采集

使用Microsoft Excel 2019 收集以下数据进行整理分析：（1）病历号；（2）就诊时间；（3）性别；（4）就诊年龄；（5）诊断；（6）处方医嘱，包括帕罗西汀剂型、剂量、给药间隔、给药途径、疗程。必要时查询患者评价量表等病史资料。

1.3 统计学处理

按年龄段、药品剂型、处方诊断分析帕罗西汀的用药情况；采用χ2检验比较性别（分类变量，定性数据）。统计分析采用SPSS23.0 软件。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 处方年龄性别分布

2020 年1 月1 日至2023 年6 月30 日共有28 174张处方使用帕罗西汀，排除基本信息不完整、退药处方68 例，共分析有效处方28 106 张，见表1。其中儿童青少年组（≤17 岁）共312 张，男120 张，女192 张；成年人组（18～64 岁）共20 486 张，男性7 136 张，女性13 350 张，老年组（≥65 岁）共7 308 张，男性2001 张，女性5 307 张。3 个年龄组的男性与女性患者相比，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。

表1 患者基本信息[n（%）]Tab.1 Basic information of patients [n（%）]

2.2 帕罗西汀使用量和费用

28 106 张处方中帕罗西汀涉及2 种剂型（普通片和肠溶缓释片）、4 个厂家。帕罗西汀肠溶缓释片厂家为葛兰素史克公司和深圳信立泰药业，盐酸帕罗西汀片厂家为石家庄龙泽药业和浙江华海药业。盐酸帕罗西汀片的使用量从2020 年到2022 年下降18.93%，盐酸帕罗西汀肠溶缓释片的使用量从2020 年到2022 年上升435.36%，见图1。患者人均单位剂量的帕罗西汀费用逐年上升，见表2。

图1 帕罗西汀的使用量Fig.1 Consumption of paroxetine

表2 帕罗西汀的人均单位剂量费用Tab.2 Drug amount per capita for paroxetin

2.3 处方诊断

28 106 张处方涉及疾病诊断58 种，最常见的诊断为神经症性障碍、焦虑障碍、抑郁发作。前十名诊断排序，见表3。

表3 2020.1.1～2023.6.30 帕罗西汀处方诊断前十名排序表Tab.3 The top 10 diagnoses in prescriptions of paroxetine from Jan，1st 2020 to Jun，30th 2023

2.4 处方点评

28 106 张处方中不合格处方共942 张，占比3.35%。由于同张处方会存在用药剂量、用药频次、重复用药等不同问题，不合理问题共计1 413例次，见表4。

表4 不合理处方的具体问题情况Tab.4 Specific problems of irrational prescriptions

2.4.1 超适应症用药有148 张处方适应症不适宜，占比0.53%，包括偏头痛、头痛、脑梗死后遗症、脑动脉供血不足、面肌痉挛、混合性耳聋、痴呆等。

2.4.2 用药剂量不适宜用药剂量不适宜379 例次，主要为日剂量超量。盐酸帕罗西汀片治疗强迫性神经症时成人最大日剂量为60 mg，治疗抑郁症等疾病时最大日剂量为50 mg，而老年人推荐每日最大剂量为40 mg。盐酸帕罗西汀肠溶缓释片应用于老年或衰弱以及严重肝肾功能受损患者时最高日剂量不得超过50 mg。点评中发现部分老年患者处方帕罗西汀片日剂量达60 mg。

2.4.3 用药频次不适宜共计326 例次处方用药频次不适宜，盐酸帕罗西汀片或肠溶缓释片均为qd 给药，不适宜处方表现为bid（早晚）271 例次（83.13%）、bid（早 中）25 例 次（7.67%）、bid（中晚）14 例次（4.29%）、tid 16 例次（4.91%）。

2.4.4 超说明书用药帕罗西汀的说明书[12]中明确标明“本品不可用于年龄小于18 岁的儿童或青少年”。本次统计处方中，有312 例青少年使用帕罗西汀，分别为男120 例和女192 例，年龄最小的12 岁。

2.4.5 超疗程用药有233 张使用盐酸帕罗西汀片的处方存在超疗程用药，最短31 d，最长60 d，均为2023 年1～6 月的处方。无特殊情况下，非慢性病用药，盐酸帕罗西汀片不宜超过7 d 用量；慢性病用药，盐酸帕罗西汀片不宜超过31 d 用量。

2.4.6 重复用药有15 例次无明确原因，同一患者处方上开具包括帕罗西汀在内的2 种具有5-羟色胺（serotonin，5-HT）再摄取抑制作用的药物，涉及氟伏沙明、曲唑酮、艾司西酞普兰等。

2.5 其他

2.5.1 相互作用有2 张处方药物之间存在相互作用，均为美托洛尔和盐酸帕罗西汀片。因有医师双签名，该处方未纳入不合格处方。

2.5.2 不良反应共收集帕罗西汀的不良反应18 例，4 个厂家均有涉及，普通片剂占83.33%，肠溶缓释片占16.67%，主要表现为头痛、胃肠道反应、皮疹、嗜睡等，以轻、中度为主，多见于用药早期，对症处理或停药后均好转。

3 讨论

3.1 患者的性别年龄分布

帕罗西汀门诊处方用药的年龄集中于18～64 岁的成年人组，3 个年龄段使用帕罗西汀的性别均有差异（P＜ 0.05），男性9 257 例，占比32.94%，女性18 849 例，占比67.06%，女性比例约为男性2 倍，这与指南上抑郁症[3，13-14]、焦虑障碍[4]等精神系统疾病女性的患病率明显高于男性基本一致。

3.2 药品使用量和处方费用

江苏省扬州五台山医院的帕罗西汀剂型有普通片剂和肠溶缓释片2 种。与普通片剂相比，盐酸帕罗西汀肠溶缓释片更受患者青睐。从统计结果可以看出，从2020 年到2022 年盐酸帕罗西汀片的使用量3 a 来持续下降，盐酸帕罗西汀肠溶缓释片的使用量逐年上升。2022 年肠溶缓释片使用量首次高于普通片剂，2023 年上半年差距进一步增大。患者人均单位剂量的药费金额逐年上升，从2020 年的0.091 元到2023 年的0.121 元，上升幅度达27.47%。肠溶缓释片为双层结构，该结构可控制帕罗西汀在人体内的药物释放速率，维持稳定的血浆药物浓度，对重度抑郁症患者、老年患者具有更稳定的疗效，更好的耐受性和预后[15]，相应的价格也更高。

3.3 处方点评分析

本次研究中共发现诊断不适宜、用药用量不适宜、超说明书用药等多处不合理，共计1 413例次。

3.3.1 处方诊断诊断不适宜处方148 张（0.53%），包括偏头痛、头痛、脑动脉供血不足、面肌痉挛、混合性耳聋等。通过查询患者病历信息中的既往病史及病程记录，发现148 张处方涉及的患者均有用药指征，但该处方诊断不全。提示着医师开具门诊处方时应特别注意处方诊断的规范性和处方用药的合理性，药师审方过程中也存在明显的疏漏。

3.3.2 用法用量及疗程帕罗西汀的用法用量不合格情况较突出，不仅存在用药剂量、频次不适宜，而且存在严重的超疗程用药。分析原因，主要考虑以下方面：（1）超疗程用药的处方开具时间都是新冠疫情刚刚结束后2023 年上半年，可能是因为医师未能及时了解单张处方限制疗程的规定变化；（2）处方医师工作较繁忙，没有注意患者用药剂量的合理性，尤其是老年人的剂量；（3）患者觉得就医麻烦，希望就诊1 次能多开些药，避免经常复诊开药的麻烦；（4）帕罗西汀有着极高的耐受性，安全性较高，即使服用过量，严重的不良事件也极为罕见[16]，从而医、患警惕性较低；（5）药师处方审核过程存在形式主义。帕罗西汀在儿童、成人和老年人中的药代动力学存在很大的个体差异，后者的血浆浓度较高，消除速度较慢，存在严重肾和肝功能损害时消除也会减缓，容易导致药物蓄积。临床医师、审方药师都需要进一步培训，加强自身业务素质，实施合理的个体化用药方案，尤其是审方药师对不合理之处要及时提出疑问，保持与处方医师的及时沟通、修改不合格处方，以避免显著的处方错误。

3.3.3 超说明书用药《抑郁症治疗与管理的专家推荐意见（2022 年）》[3]中明确提到，SSRI 类药物是儿童青少年抑郁障碍首选治疗药物，在疗效和安全性方面均有循证医学的证据支持[1]。目前CFDA 推荐用于儿童和青少年的SSRI 类药物为氟西汀和舍曲林，氟西汀的适用年龄为8 岁及以上，舍曲林为12 岁以上儿童，儿童和青少年未推荐使用帕罗西汀。

3.3.4 其他本次研究中发现，有15 张处方无明确原因开具包括帕罗西汀在内的2 种具有5-HT再摄取抑制作用的药物。《抑郁症基层诊疗指南》中明确指出[11]，要“单一、足量、足疗程用药”，如果单药控制效果不佳，可以联合其他作用机制的药物，需要注意的是，“由于联用的剂量往往更高，更易导致更多的不良反应”[17]。

3.4 不良反应的收集和处理

帕罗西汀上市后的研究显示有10%患者因不良反应停药，与本次研究数据有所差异。从2020年1 月1 日至2023 年6 月30 日收集到不良反应18 例，上报率明显偏低，可能与医院收集方式有关。目前方式主要为医师主动上报，由于重视程度不足、工作忙、主动性低、不计入考核等原因，医生主动上报积极性不高。18 例不良反应中，普通片剂数量较多，可能与缓释片有更好的耐受性[14]相关。收集到的不良反应包括头痛、胃肠道反应、皮疹、嗜睡等，以轻、中度为主，多见于用药早期。大部分患者对症处理或使用一段时间后好转，仅1 例因皮疹停药。本次分析中发现不良反应处理比较及时，但是上报数量少，药师在用药管理中参与度偏低，医生、药师对不良反应的重视程度不足。

3.5 建议及改进措施

根据对帕罗西汀使用情况进行回顾性统计分析，发现有很多不足之处，如用药不规范、超说明用药等，需进一步加强帕罗西汀在门诊患者中的用药管理。针对这些不足，笔者提出以下建议：（1）临床医师持续学习，及时更新用药信息，重视药品不良反应，提高合理用药水平；（2）药师积极、切实地执行用药监管，协助临床医师解决临床用药过程中碰到的问题，并实时地上报不良反应；（3）医疗机构管理部门可以通过信息化手段及时地将处方疗程限制等相关管理规定通知到医师个人，避免信息的滞后性。同时简化就医流程，方便患者就诊；（4）加强对青少年用药的重视度，减少超说明书用药的风险。