新四联疗法与“金三角”方案在射血分数下降心力衰竭中的对比研究

郑建智

（莆田华侨医院，福建 莆田 351117）

射血分数下降心力衰竭（Reduced ejection fraction heart failure，HFrEF）是心力衰竭的常见类型之一，患者主要以射血分数（Ejection fraction，EF）＜40%为特征表现，具有较高的住院率以及病死率。据资料统计，目前HFrEF 的全球患病人口在6500 万人左右，其中确诊后5年内死亡者高达50%[1]，是心脏疾病的终末阶段。目前临床主要采用药物控制，以预防和延缓心肌重构，延长患者的生存期，常见用药方法如“金三角”方案以及近年新提出的四联疗法等，至于该两种方案的治疗效果，目前尚需探索[2-3]。本研究以我院收诊的86 例HFrEF 患者为例，就新四联疗法与“金三角”方案对患者的治疗价值及安全性等展开探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年10月至2023年2月我院收诊的86 例HFrEF 患者入组研究，且本研究已通过医院伦理委员会的批准[伦理批号为2021(01)]。按照随机数表法分为对照组与观察组，各43 例。纳入标准：（1）经临床诊断，与《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[4]中相关判定依据吻合；（2）既往无药物过敏史，无研究药物使用禁忌；（3）心功能分级≥Ⅱ级；（4）意识清楚，具备良好的认知及理解能力；（5）明确研究目的，并已签署书面协议。排除标准：（1）属于复治HFrEF 者；（2）并发恶性肿瘤疾病者；（3）存在严重精神认知异常或交流障碍者；（4）近1 个月内有服用可能影响研究结果的药物者；（5）合并其他系统疾病者；（6）中途退出者。

1.2 方 法

对照组予以“金三角”方案治疗，药物选择贝那普利片（深圳信立泰药业股份有限公司生产，国药准字H20043648）+富马酸比索洛尔片（成都苑东生物制药股份有限公司生产，国药准字H20083008）+螺内酯（江苏长江药业有限公司生产，国药准字H20084493），其中贝那普利片起始剂量2.5 mg/次，1次/d，目标剂量为10-20 mg/次，1 次/d；富马酸比索洛尔1.25 mg/次，1 次/d，目标剂量为10 mg/次，1 次/d；螺内酯20 mg/次，1 次/d，目标剂量为20-40 mg/次，1 次/d。持续服用12 周。

观察组予以新四联疗法用药，药物选择沙库巴曲缬沙坦钠片（Novartis Pharma Schweiz AG 生产，国药准字J20190002）+达格列净（AstraZeneca AB 生产，国药准字HJ20170119）+富马酸比索洛尔+螺内酯，其中沙库巴曲缬沙坦钠片起始剂量50-100 mg/次，2 次/d，目标剂量为200 mg/次，2 次/d；达格列净（晨服）10 mg/次，每日1 次；富马酸比索洛尔、螺内酯用法用量同对照组。用药采取小剂量联合、分步和个体化原则，疗程12 周。

1.3 观察指标

（1）心功能：在治疗前后，采用彩色多普勒超声心动图诊断仪（飞依诺，型号：VINNO 60 型）检测两组的左室射血分数（Left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室舒张末期及收缩末期内径（Left ventricular end-diastolic and end-systolic diameter，LVEDD 与LVESD）；同时于治疗前后采集空腹静脉血5 mL，离心（转速3 000 r/min，时间10 min，半径10.5 cm）后取血清，按电化学发光免疫法测定患者的N 末端B 型利钠肽前体（N-terminal B-type natriuretic peptide precursor，NT-proBNP）水平。（2）用药安全性：统计两组服药期间不良反应的发生情况，包括腹泻、嗜睡以及皮疹等。（3）心脏不良事件（Adverse cardiac events，MACE）：统计两组治疗后8个月内MACE 发生情况，包括心肌梗死、复发性心绞痛以及严重心律失常等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 版本软件处理，计量资料行独立样本t 检验，以±s 显示符合正态分布的数据；由卡方（χ2）和n（%）对计数资料进行检验和描述，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组基线资料记录结果

两组各项基线资料（性别、年龄、HFrEF 病程以及心功能分级等）对比，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组基线资料比较[n(%)/±s]

表1 两组基线资料比较[n(%)/±s]

组别观察组对照组χ2/t值P 值例数（n）43 43男25（58.14）22（51.16）女18（41.86）21（48.84）年龄（岁）56.74±6.57 57.02±6.85 0.193 0.847病程（年）6.11±1.74 6.08±1.65 0.082 0.934Ⅱ级18（41.86）20（46.51）心功能分级Ⅲ级15（34.88）14（32.56）0.192 0.908Ⅳ级10（23.26）9（20.93）性别0.422 0.515

2.2 两组治疗前后心功能指标测定结果

治疗前，两组间的心功能指标（LVEF、NTproBNP、LVEDD 及LVESD）测定值对比，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组LVEF 测定值高于对照组，NT-proBNP、LVEDD 及LVESD 测定值均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后心功能指标比较（±s）

表2 两组治疗前后心功能指标比较（±s）

组别观察组对照组t 值P 值例数（n）43 43治疗前33.72±3.29 33.85±3.47 0.178 0.858治疗后48.59±4.50 42.39±5.11 5.970＜0.001治疗前1895.47±186.37 1902.52±213.49 0.163 0.870治疗后355.79±64.38 582.05±83.47 14.074＜0.001治疗前62.05±4.43 61.98±4.81 0.070 0.944治疗后55.21±3.38 58.72±5.02 3.803＜0.001治疗前51.64±4.38 52.02±4.50 0.396 0.692治疗后44.12±3.69 46.27±4.11 2.552 0.012 LVEF（%）NT-proBNP（ng/L）LVEDD（mm）LVESD（mm）

2.3 两组用药安全性评估结果

观察组发生腹泻、嗜睡及皮疹的患者占比依次与对照组的发生占比对比，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组用药安全性比较[n(%)]

2.4 两组MACE 统计结果

观察组发生MACE 的患者占比为4.65%，低于对照组的MACE 发生占比18.60%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组MACE 比较[n(%)]

3 讨 论

HFrEF 起因多与冠心病、高血压病、糖尿病、心肌疾病等有关，心肌组织长期在该类因素的作用下，易发生结构改变以及收缩-舒张功能紊乱，导致心脏泵血功能减退，机体代谢无法维持，最终发展为本病[5]。既往临床针对该疾病的治疗多采取“金三角”方案，即血管紧张素转化酶抑制剂（贝那普利）或血管紧张素II 受体拮抗剂、β 受体阻断剂（富马酸比索洛尔）以及醛固酮受体拮抗剂（螺内酯），虽能够有效改善患者的心功能，减少MACE 发生，但效果有限，尤其是用于心功能Ⅲ-Ⅳ级HFrEF 患者的治疗，往往较难取得理想效果[6-7]。

近年来，得益于医药产业的迅猛发展以及针对HFrEF 研究的不断深入，各种抗心力衰竭药物不断被研发和投入临床使用，有学者也据此提出了治疗HFrEF 的新四联疗法[8-9]。研究表明，对心力衰竭患者使用新四联疗法用药，相比传统“金三角”方案更有助于降低严重心律失常、心肌梗死等不良事件发生，使患者的生存时间延长[10]。本研究结果显示，观察组经新四联疗法治疗后LVEF 测定值较对照组明显提高，NT-proBNP、LVEDD 及LVESD 测定值明显低于对照组，发生MACE 的患者总占比较对照组也有明显减少（P 均＜0.05）；表明新四联疗法用于HFrEF 患者的治疗效果相比传统“金三角”方案具有优势，这与上述研究以及田伟等[11]报道观点有一致性；而皮疹、腹泻以及嗜睡对比，两组间差异不显著，表明新四联疗法与“金三角”方案在用药安全方面均较有保障。分析其原因，新四联疗法在使用β 受体阻断剂（富马酸比索洛尔）、醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）的基础上增加了沙库巴曲缬沙坦钠片以及达格列净，二者分属于血管紧张素受体脑啡肽酶阻滞剂与钠-葡萄糖共转运蛋白2 抑制剂，其中沙库巴曲缬沙坦钠对脑咖肽酶的分泌有抑制作用[12]，可防止其破坏人体多种肽类物质（如利钠肽等），避免心脏负荷加重，心室重构；而达格列净可加快水钠排泄，防止钠离子内流损害心肌组织，对心功能同样具有改善作用；并且几种药物联合使用，还可起到协同增效的作用，能够有效对抗心力衰竭，促进患者心功能恢复，进而减少MACE 的发生。至于其用药安全性与“金三角”方案相当，则可能与药物本身毒性较轻微有关，此外沙库巴曲缬沙坦钠片、达格列净等药物联合治疗也具有一定的协同减毒效果，故而可做到安全用药。

综上所述，新四联疗法与“金三角”方案用于HFrEF 患者的治疗均可保障用药安全性，但新四联疗法相对更有利于改善患者的心功能，减少MACE发生，整体用药效果更理想，值得在临床上推广。