BGC近端血流控制联合DAC远端抽吸技术治疗前循环急性缺血性脑卒中的疗效

腾国良,李 翠

西安市北方医院:1.神经三科;2.神经一科,陕西西安 710043

急性缺血性脑卒中(AIS)占全部脑卒中类型的70%以上[1],其中又以前循环AIS最为常见,占全部AIS的75%～80%[2]。相关调查显示,AIS的致残率为60%～70%,病死率为10%～30%,该病是我国成年人主要的致残、致死原因之一[3-4]。AIS的治疗关键是尽早实现闭塞血管再通、恢复脑灌注、挽救缺血半暗带。随着介入技术及相关材料的不断发展与进步,血管内机械取栓术(EMT)已成为AIS的标准治疗方式。然而EMT治疗后即使能成功进行血运重建,患者的临床结局也往往存在较大差异,8.6%的患者会在EMT中发生血栓碎裂继而诱发远端血管栓塞,并最终导致术后并发症及病死率升高[5]。故EMT仍有值得改进的空间,在追求较高再通率的同时也需进一步降低各种并发症风险。相关临床研究表明,使用球囊导引导管(BGC)暂时阻断颈内动脉(ICA)前向血流可有效实现近端血流控制并降低远端血管栓塞的风险,还可提高硬质及大负荷量血栓的再通率[6]。另一方面,大口径远端通路导管(DAC)在直接抽吸取栓以及减少血栓逃逸等方面也显示出一定优势[7]。已有体外研究报道,在EMT中增加近端血流控制和(或)远端抽吸对提高再通率并减少远端栓塞有益[8]。本研究以常规引导导管支架取栓器辅助的EMT为对照,分析了BGC联合DAC治疗前循环AIS患者的临床效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年9月至2022年10月在本院神经内科首次接受EMT治疗的前循环AIS患者142例。纳入标准:年龄18～85岁;经脑血管造影(DSA)证实为脑中动脉(MCA)闭塞或ICA远端闭塞等;术前美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分≥8分;发病至穿刺时间<6 h。排除标准:(1)颈总动脉远端、ICA近端、后循环异常所致AIS;(2)CT或MRI影像检查显示已发生颅内出血或有明显出血倾向;(3)CT检查显示低密度病灶超过1/3的MCA供血区,或急性前循环卒中的标准CT评分系统(ASPECTS)评分<7分;(4)DSA检查显示≥2支血管急性阻塞,有颈动脉夹层、颈段颈动脉完全性闭塞或血管炎;(5)不可控制的高血压(收缩压>185 mmHg或舒张压>110 mmHg);(6)合并有心、肺、肝、肾等脏器衰竭;(7)合并脑动脉畸形、颅内肿瘤、全身性感染、活动性的播散性血管内凝血、严重精神病史、近1年内发生心肌梗死;(8)对造影剂和介入器材材料过敏。根据治疗方法将该142例患者分为研究组(70例)和常规组(72例)。常规组与研究组在人口学指标、阻塞部位、术前评估、疾病史等基线资料方面比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。所有患者或其家属均签署知情同意书,本研究经本院医学伦理委员会批准(审批号:研2023025)。

表1 常规组与研究组的基线资料比较[n(%)或

1.2方法

1.2.1常规组 采用Trevo支架行EMT进行治疗。于病变侧ICA岩段或海绵状段放置90 cm 6F Envoy导引导管(Cordis,Inc,USA),使用0.014英寸(0.036 cm)Traxcess微导丝(EV3,Inc,USA)和Rebar18或27微导管(EV3,Inc,USA)进入ICA和闭塞的MCA段,选取工作角度,在微导丝引导下将微导管通过血管闭塞段并尽量接近闭塞段远端。本次研究采用的支架为Trevo支架(4 mm×20 mm,Concentric Medical,Mountain View,CA,USA),经微导管将Trevo支架送过血管闭塞段,释放支架,等待3～5 min,使支架与血栓充分接触和嵌合,回拉支架并连同微导管整体撤出。在取栓装置撤出后,继续抽吸约50 mL血液,检查支架内是否有血栓,必要时多次取栓,取栓后即刻复查,造影评估血管再通情况。

1.2.2研究组 与常规组以相同方法进行Trevo支架置入和释放,同时进行近端血流控制和远端抽吸。股动脉穿刺并置入8F导管鞘,将8F BGC(Cello balloon guide catheter; Covidien,Irvine,CA,USA)置于患侧ICA近端,随后通过BGC推进大口径DAC(5 Fr Navien distal access catheter; Medtronic Neurovascular),并尽可能接近血栓。将微导管置于血栓远端后,以与常规组相同方法进行Trevo支架置入和释放。在回拉支架前先将球囊充气,使用50 mL注射器辅助大口径DAC行持续负压抽吸,缓慢将展开的支架回拉入大口径DAC,支架与微导管撤出后,如果可以通过大口径DAC进行自由抽吸,则将其留在原位继续抽吸至无法抽吸出血液为止(约3 min),如果有栓块卡在导管中形成明显抽吸阻碍,则在仍不终止抽吸的情况下将大口径DAC经BGC撤出。

1.3观察指标 (1)影像学结局:术后即刻进行头部影像学检查,采用改良脑梗死溶栓量表(mTICI)分级评价血管再通程度。0级为无灌注,完全闭塞,无血流通过闭塞的主要血管;1级为原始闭塞部位有灌注通过,但远端分支充盈受限,几乎没有远端灌注或灌注较慢;2a级为部分灌注,<50%的主要血管分布区有灌注(如一条M2分支充盈或完全性灌注);2b级为部分灌注,≥50%的主要血管分布区有灌注,但没有达到全部血管分布区的完全性或正常灌注;3级为所有远端分支均达到完全性灌注充盈。mTICI分级2b～3级为血管开通成功(成功再灌注),其中mTICI分级3级为完全再灌注。另统计术后发生血栓远端迁移的情况。(2)手术相关指标:包括取栓尝试次数、手术相关性颅内出血、症状性颅内出血、手术时间及再灌注时间,其中,“一次性取栓成功”定义为一次机械取栓操作血流灌注可达到mTICI分级2b～3级。(3)临床预后结局:分别统计术后24 h和术后14 d的NIHSS评分。全部患者均进行1年的电话和门诊随访,以观察其预后结局事件。不良结局事件:死亡、病情未见好转(包括不能自理、不能恢复主要运动功能、准植物人状态等)、好转后再发脑卒中。良好结局事件:患者明显的康复,生活能够基本自理。良好结局率=良好结局事件例数/总例数×100%。

2 结 果

2.1两组患者的影像学结局比较 研究组的成功再灌注率(mTICI分级2b+3级)高于常规组,但组间比较差异无统计学意义(χ2=2.944,P=0.086),研究组的完全再灌注率(mTICI分级3级)显著高于常规组(χ2=17.797,P<0.001);研究组无血栓远端迁移患者比例显著高于常规组(χ2=10.248,P=0.001)。见表2。

表2 两组的影像学结局比较[n(%)]

2.2两组患者的手术相关指标比较 两组患者的症状性颅内出血比例、手术时间及再灌注时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。研究组取栓尝试次数分别为1次42例、2次6例、3次12例、4次8例、5次2例、6次0例,常规组取栓尝试次数分别为1次22例、2次22例、3次20例、4次2例、5次4例、6次2例。研究组的一次性取栓成功率显著高于常规组(P<0.001),手术相关性颅内出血发生率显著低于常规组(P<0.001)。见表3。

表3 两组的手术相关指标比较[n(%)或

2.3两组患者的临床预后结局比较 研究组术后24 h及14 d的NIHSS评分均显著低于常规组(P<0.001),1年内两组的死亡情况比较,差异无统计学意义(P=0.055),但研究组术后3、6、12个月时的良好结局率均显著高于常规组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者的临床预后结局比较或n(%)]

3 讨 论

前循环AIS可引发严重的脑梗死,对患者生命安全带来巨大威胁。在近年来AIS发病率逐年升高的情况下,临床应及时选择更科学的治疗方案,以最大限度改善患者神经功能并提高其生存质量。业界普遍认为,对于大血管闭塞引起的AIS,EMT是当前的标准治疗方法。然而仍有相当数量的AIS患者难以通过EMT获得理想疗效,术后血管再通率与良好结局率均不十分令人满意。

相关手术器材的创新及组合应用促进了支架取栓技术逐渐多样化。这些技术包括抽吸结合取栓(Solumbra)技术、支架取栓器辅助的真空锁定抽离技术、大口径球囊导管与远端入路导管双抽吸支架取栓(Badass)技术、卒中抽吸-取栓器技术(ARTS)、近端球囊阻断联合血栓抽吸术(ASAP)、PROTECT技术(应用BGC球囊导管进行近端血流控制,同时应用中间导管进行血栓抽吸与支架取栓相结合)、SAVE技术(将中间导管推送至血栓近端,保持负压抽吸,同时撤出取栓支架和中间导管)、PROTECT-PLUS技术(PROTECT与SAVE的结合技术)、DAC导管推进取栓支架(ADVANCE)技术。这些取栓技术都涉及了BGC或抽吸导管等辅助器材的应用,且都被报道了较高的再灌注率、较高的首次再通率、较少的取检次数及较低的远端栓塞率[9-10]。故笔者推测,BGC和DAC二者的联合使用在理论上具有协同作用,但其在临床上的开展还少有文献报道。

取栓手术中使用BGC,球囊充盈后,可起到临时阻断前向血流的作用,减少栓子的逃逸;同时由于球囊充盈后,理论上可以稳定取栓系统,减少取栓的次数,获得更高的成功率[5]。一项针对5 507例AIS患者的大型Meta分析也表明,使用BGC可明显提高成功再灌注率和一次性取栓成功率,缩短手术时间,减少取栓次数及降低远端栓塞的发生率,可获得良好功能结局并降低死亡风险,而不会增加症状性颅内出血的风险[6]。有研究表明,DAC的应用可以简化取栓流程,使导管到达目标血管更快捷,有助于在更短时间内为患者提供有效的血管内治疗[11]。DAC所采用的直接抽吸技术代表了一种新的血管再通策略,该技术是将血栓抽吸作为机械取栓的首选方法,直接使用大口径抽吸导管清除血块。相关研究显示,导管大小也被确定为血栓切除术血运重建成功的独立预测指标,在抽吸过程中,远端血流的流动速度和方向与抽吸导管的管腔大小有关[12]。大口径DAC可在远端MCA中实现了显著的血流逆转(逆行血流)。在远端MCA中实现逆行血流的好处是可以拉回、抽吸比主要闭塞部位更远端的栓子,减少其逃逸,从而改善再灌注,这可能也是提高一次性取栓成功率的关键[13]。

本研究结果显示,研究组的取栓尝试次数较少,一次性取栓成功率显著高于常规组(60.0%vs.30.6%,P<0.001);研究组的无远端血栓迁移率显著高于常规组(82.9%vs.58.3%,P=0.001),故可实现更高的完全再灌注率(mTICI分级3级)。同时从术后NIHSS评分及不良结局事件的发生情况来看,研究组的NIHSS评分低于常规组,良好结局率高于常规组,差异均有统计学意义(P<0.05)。在接受EMT治疗脑卒中患者中,其中20%～30%的患者发生症状性颅内出血,但大多数出血病因尚不清楚,有研究表明出血与血管受累范围和较大的核心梗死相关[14-15]。目前研究多关注于EMT术后的症状性颅内出血。在本研究中,两组患者的症状性颅内出血发生率相近(8.6%vs.13.9%,P=0.479),但研究组的症状性颅内出血发生率仍低于常规组,这可能和研究组一次性取栓成功率较高,从而较大限度减轻手术操作对血管的损伤有关。

综上所述,在常规支架EMT基础上,加行BGC近端血流控制联合DAC远端抽吸技术治疗前循环AIS,较常规支架EMT更易实现一次性取栓成功,减少了远端血栓迁移,提高完全再灌注率,更有利于在术后短期内改善患者的神经系统症状并获得更满意的功能结局,建议在前循环AIS患者的临床治疗中推广应用该技术。