血浆NGAL、尿NAG及尿RBP在诊断早期糖尿病肾脏疾病中的价值*

赵晓静,韩书光,李贝贝,陈聚盛,邓晨霞,刘倩倩△

1.上海市浦东新区公利医院医学检验科,上海200135;2.上海市同仁医院检验科,上海 200050

糖尿病肾脏疾病(DKD)是糖尿病引起的肾脏结构损伤和功能障碍性疾病,是糖尿病的主要并发症之一。在欧美国家,DKD已成为慢性肾脏病进展到终末期肾脏病的首要病因,20%～40%的糖尿病患者会发展为DKD,DKD在新确诊的终末期肾脏疾病中占40%[1-2]。在我国,近年来DKD已超过慢性肾小球肾炎成为我国慢性肾脏病住院患者的第1位病因[3]。糖尿病患者长期的高血糖状态使肾脏糖代谢负荷增加,从而导致肾脏血流动力学的改变,可表现为肾小球高灌注、高跨膜压和高滤过,继而出现蛋白尿。早期的DKD患者无典型的临床症状,容易出现漏诊,错失最佳治疗时机。因此,对该类患者早期、全程监测肾功能指标十分必要。本研究通过分析糖尿病患者常规肾功能指标,如尿微量清蛋白/肌酐比值(UACR)、血浆中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)、尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)、尿视黄醇结合蛋白(RBP),探索其早期诊断DKD的价值,以期在临床上为该类患者肾功能的监测和治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2021年5月至2023年3月在上海市浦东新区公利医院内分泌科确诊的227例2型糖尿病(T2DM)患者(疾病组)作为研究对象。纳入标准:(1)T2DM均符合世界卫生组织1999年制定的T2DM诊断标准;(2)DKD诊断均符合《糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南》[4]中的相关标准。排除标准:(1)其他类型糖尿病患者;(2)急、慢性感染性疾病以及内分泌疾病患者;(3)既往恶性肿瘤、心脑血管疾病患者;(4)妊娠和哺乳期女性;(5)其他原因引起的肾功能减退者。各组受检者性别、年龄等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。本研究经医院医学伦理委员会审批,所有研究对象及其家属均知情同意。

表1 各组受检者一般临床资料比较(n/n或

1.2仪器与试剂 NGAL检测采用中翰盛泰生物技术股份有限公司的干式免疫荧光分析仪Jet-iStar1000及配套试剂;糖化血红蛋白(HbA1c)检测采用美艾利尔全自动特种蛋白色谱分析仪及配套试剂;葡萄糖(GLU)、尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、尿酸(UA)检测采用奥森多V5600全自动分析仪及配套试剂;胱抑素C(CysC)检测采用奥森多V5600全自动分析仪及利德曼CysC检测试剂盒;UACR检测采用Sysmex全自动尿液分析仪UC3500及配套试剂;尿NAG、RBP检测采用上海麦棵生物科技有限公司的全自动特定蛋白分析仪MAC0240、捷门生物有限公司的NAG检测试剂盒、RBP检测试剂盒。

1.3方法 所有患者在入院后第2天早晨抽取静脉血,送检验科检测NGAL、HbA1c、GLU、BUN、SCr、UA、CysC。NGAL采用免疫荧光干式定量法,HbA1c采用高效液相微柱色谱法,GLU、BUN、SCr、UA采用干化学法,CysC采用乳胶增强免疫比浊法。所有患者留取早晨第1次小便的中段尿,送检验科检测UACR、NAG、RBP。UACR采用干化学法,尿NAG、RBP采用散射比浊法。根据试剂盒说明书制订正常参考范围:NGAL为37～180 ng/mL,HbA1c为4.0%～6.0%,GLU为3.90～6.10 mmol/L,BUN为3.20～7.10 mmol/L,SCr为58～110 μmol/L,UA为208～506 μmol/L,CysC为0.63～1.25 mg/L,UACR为<30 mg/g,NAG为0.3～12.0 U/L,RBP为0～0.7 mg/L。根据尿清蛋白排泄异常[5]的评价指标UACR将患者分为正常蛋白尿组(NA组,UACR<30 mg/g)、微量蛋白尿组(MA组,30 mg/g≤UACR<300 mg/g)、大量蛋白尿组(HA组,UACR≥300 mg/g)。选取88例体检健康者作为对照组。

2 结 果

2.1各组受检者血清学指标比较 根据UACR水平分组,NA组97例,MA组73例,HA组57例。NA组、MA组和HA组的NGAL、NAG、RBP、HbA1c、GLU、UACR水平高于对照组,并且HA组>MA组>NA组,差异均有统计学意义(P<0.05)。与对照组相比,MA组和HA组的BUN、SCr、CysC的水平均明显升高(P<0.05);与NA组相比,MA组与HA组的SCr、CysC水平明显升高(P<0.05),HA组的BUN水平明显升高(P<0.05);与MA组相比,HA组的BUN、CysC的水平明显升高(P<0.05)。见表2。

表2 各组受检者血清学指标比较

2.2NGAL、NAG、RBP水平与DKD患者肾脏功能指标的相关性分析 Pearson线性相关分析结果表明,NGAL、NAG、RBP水平与UACR、BUN、SCr、CysC均呈正相关(P<0.05)。见表3。

表3 DKD患者NGAL、NAG、RBP水平与DKD相关指标的相关性分析

2.3NGAL、NAG、RBP单独及联合检测诊断DKD的效能比较 以UACR≥30 mg/g为界值作为判断DKD的依据,联合检测(NGAL+NAG+RBP)诊断DKD的曲线下面积(AUC)为0.929,灵敏度(89.6%)优于单独检测;单独检测时NGAL的AUC最大,为0.854,高于单独检测,其灵敏度(82.3%)高于NAG(78.4%)和RBP(81.5%)。见表4、图1。

图1 各项指标单独及联合检测诊断DKD的ROC曲线

表4 各项指标单独及联合检测的诊断效能比较

3 讨 论

DKD发展为终末期肾脏病是导致患者死亡的主要原因[6]。肾脏穿刺的病理学结果是诊断DKD的“金标准”,但是该技术造成的创伤大。目前临床上以肾小球的功能损伤指标和肾小管的功能损伤指标诊断DKD。清蛋白的相对分子质量比较大,再加上电荷作用使其不能通过肾小球滤过,临床上通过检测UACR反映肾小球的功能,UACR可纠正尿液浓缩和稀释对微量清蛋白的影响。PERKINS等[7]的一项12年随访研究中证实,有相当大比例的患者肾损伤发生时其尿蛋白为阴性。有研究报道,早期DKD也存在肾小管的损伤[8]。

NGAL属于小分子分泌性脂蛋白,肾小球滤过后,绝大部分在近端肾小管重吸收。在生理状态下体内NGAL水平很低。多项研究表明NGAL水平的升高代表了肾小管的损伤和凋亡,NGAL是肾损伤的特异性标志物[9-10]。动物模型试验中,NGAL随着肾损伤的严重程度和持续时间呈比例升高[10]。一项系统性评价和Meta分析研究报道,急性肾损伤患者血浆NGAL水平可预测急性肾损伤及其严重程度[11]。NGAL在体内有多种生物学作用,包括抑菌、转运和趋化功能等。肾损伤导致NGAL的高表达,NGAL可以反作用于机体减缓DKD的进展。在敲除NGAL的小鼠实验中,糖尿病NGAL缺失型小鼠出现更严重的肾小球硬化和肾小管血管变性,急性肾损伤更严重,结局更差[12-13]。NAG在近端肾小管上皮细胞含量丰富,当肾小管上皮细胞受损时,NAG大量释放入尿液。既往研究表明肾小管损伤越严重,尿NAG水平越高[14-15]。通过肾小球自由滤过的RBP,几乎全部被肾近曲小管上皮细胞重吸收[16],因此健康人尿液中RBP含量极低。朱晗玉[17]的研究证实了DKD患者尿液RBP水平升高,RBP可作为肾小管重吸收功能受损的标志物。

本研究结果显示,NA组的NGAL、NAG和RBP水平高于对照组(P<0.05),MA组的NGAL、NAG和RBP水平高于NA组及对照组(P<0.05),而HA组的NGAL、NAG和RBP水平高于MA组、NA组及对照组(P<0.05),说明随着肾损伤程度的加重,这3项指标水平也相应升高,这与张驰等[18]、张志斌等[19]的研究结果都是相符的。这提示糖尿病患者在UACR正常时已出现NGAL、NAG和RBP的升高(P<0.05)。在相关性研究中,NGAL、NAG、RBP水平与传统肾功能指标UACR、BUN、SCr、CysC均呈正相关(P<0.05)。进一步分析NGAL、NAG、RBP及3项指标联合检测的诊断价值,单独检测血浆NGAL的AUC最高,诊断效能与张佳思等[20]报道的NGAL诊断早期DKD的诊断效能(AUC为0.855)相接近,因此这几项指标单独检测时,NGAL对早期DKD的诊断价值较大。联合检测的灵敏度(89.6%)明显高于NGAL、NAG、RBP单独检测,而特异度降至71.7%,说明联合检测在尽量保持特异度的情况下,大大提高了检测的灵敏度。NGAL、NAG和RBP单独检测诊断DKD的AUC分别为0.854、0.788、0.830,而联合检测的AUC为0.929,明显高于3项指标单独检测。因此,与3项指标单独检测相比,联合检测对DKD有更好的诊断价值。尿NAG、RBP的诊断效能容易受尿液标本的浓缩与稀释的影响,但尿液标本有取材方便,方法简单的优点,因此,临床上将NGAL、NAG和RBP三者进行联合检测,以提高诊断早期DKD的诊断价值。