基于中介效应的结构方程模型分析老年COPD患者的自我护理能力*

田静静,邬闻文,王姗姗,孙东晗,李 兵,吴思雨,李 阳,李 莉△

1.湖北省十堰市人民医院内分泌科,湖北十堰 442000;2.湖北医药学院护理学院,湖北十堰 442000;3.湖北医药学院公共卫生与健康学院,湖北十堰 442000;4.湖北医药学院卫生管理与卫生事业发展研究中心,湖北十堰 442000

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系统常见的慢性病,主要表现为持续性的呼吸道症状和不完全可逆的气流受限[1]。COPD为全球第4大死亡原因,2030年可能位居全球死亡原因的第3位,是全球重点关注的公共卫生问题[2]。随着我国吸烟人数的增多和人口老龄化的不断加剧[3],COPD患病率和疾病负担将会逐年增加[4]。在我国,每年因COPD死亡的人数约有100万,每年因COPD致残的人数达500万[3],COPD给家庭和社会带来了沉重的负担[4]。自我护理能力是指个体通过学习、实践所获得的一种保持或促进身心健康的复杂能力[5]。研究表明,经济收入较高的患者拥有较强的自我护理能力[6],自我护理能力的提高能够增强患者应对疾病的能力,减轻心理负担,提高生存质量[7],良好的自我护理能力是COPD控制成功的关键[8]。家庭可为患者提供情感、经济支持,并促进自我护理实施,提高患者自我护理能力[9]。降低COPD患者的自我感受负担能够提高其自我管理能力[10]。由此可见,社会经济地位、家庭功能、自我感受负担与自我护理能力密切相关,但目前关于老年COPD患者四者之间的相关性研究鲜见报道。鉴于此,本研究拟通过构建结构方程模型探讨社会经济地位、家庭功能、自我感受负担对自我护理能力的影响路径,以期促进老年COPD患者自我护理能力的提升。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用便利抽样法选取2021年7月至2022年1月于十堰市人民医院呼吸内科住院治疗的608例老年COPD患者为研究对象。本研究经医院伦理审查委员会审批通过(审批号:2021-TH-90),所有患者均知情同意,自愿参与调查。纳入标准:(1)符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2021年修订版)》[11]中相关标准;(2)年龄≥60岁;(3)神志清楚,无语言沟通障碍。排除标准:(1)伴有精神疾病;(2)合并有严重心、肝、肾等疾病。

1.2方法

1.2.1一般资料调查表 由研究者自行设计,包括两部分。(1)人口学统计资料:包括年龄、家庭居住地、家庭人均月收入、生活自理能力、医疗费用支付方式等;(2)疾病相关资料:包括COPD病程、近2年平均每年急性加重住院次数、疾病了解情况、并发症个数、其他慢性病个数、吸烟史、COPD严重程度等。

1.2.2家庭亲密度和适应性量表中文版(FACESⅡ-CV) 采用文献[12]中汉化修订的中文版本。该量表包括家庭亲密度(16个条目)、家庭适应性(14个条目)2个维度。采用Likert 5级评分法,从“不是”到“总是”依次赋值1～5分。总分30～150分,得分越高说明家庭功能越好[12]。因量表总条目及各个维度所含条目数不同,为了可比性需计算得分指标[13],得分指标=(量表实际得分/量表总分)×100%,≥80%为高等水平,60%～<80%为中等水平,<60%为低等水平。本研究中,该量表的Cronbach′s α系数为0.826。

1.2.3自我感受负担量表(SPBS) 采用文献[14]中汉化修订的中文版本,包括身体负担(5个条目)、情感负担(4个条目)和经济负担(1个条目)3个维度。采用Likert 5级评分,从“从不”至“总是”分别赋值1～5分,其中条目8为反向计分项目。总分10～50分,得分越高代表调查对象的自我感受负担越重。评价指标:SPBS<20分代表无明显自我感受负担,SPBS 20～<30分代表轻度自我感受负担,SPBS 30～<40分代表中度自我感受负担,SPBS≥40分代表重度自我感受负担[14]。本研究中,该量表的Cronbach′s α系数为0.913。

1.2.4COPD患者自我护理量表 量表由汤婷等[15]于2020年编制,用于测量COPD患者自我护理能力。该量表包含自我护理维持(14个条目)、自我护理监测(6个条目)及自我护理管理(9个条目)3个维度。均采用Likert 5级评分法,从“没有”到“总是”分别赋值1～5分。总分29～145分,得分越高表明COPD患者自我护理水平越高。因量表总条目及各个维度所含条目数不同,为了可比性需计算得分指标,得分指标=量表实际得分/量表总分×100%,≥80%为高等水平,60%～<80%为中等水平,<60%为低等水平[13]。本研究中,该量表的Cronbach′s α系数为0.889。

1.2.5调查方法 采用问卷调查法。研究者向患者说明本研究的目的、意义、方法及问卷填写要求,征得患者同意后进行调查。问卷由患者自行填写,填写不便者,由研究者根据患者陈述代为填写。对问卷条目不理解或提出疑问时,研究者采用统一的指导语进行说明。问卷现场回收,现场核对。

2 结 果

2.1老年COPD患者家庭功能、自我感受负担及自我护理能力现状 本研究共发放问卷620份,回收有效问卷608份,有效回收率为98.06%。老年COPD患者家庭功能、自我感受负担、自我护理能力总分分别为(97.82±8.51)、(14.00±4.87)、(92.75±12.45)分,家庭功能、自我护理能力得分指标分别为65.21%、63.97%,均处于中等水平;自我感受负担处于无明显自我感受负担水平;59.87%(364/608)的患者自我护理能力得分处于中等水平,36.84%(224/608)处于低等水平,仅有3.29%(20/608)处于高等水平。各维度得分见表1。

2.2不同人口学和疾病特征的老年COPD患者自我护理能力得分比较 不同家庭居住地、家庭人均月收入、医疗费用支付方式、生活自理能力、近2年平均每年急性加重住院次数、疾病了解情况及吸烟史的老年COPD患者自我护理能力得分比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同人口学和疾病特征的老年COPD患者自我护理能力得分分)

2.3老年COPD患者自我护理能力与家庭功能、自我感受负担的相关性 自我感受负担与家庭功能、自我护理能力均呈负相关(r=-0.407、-0.527,P<0.01),家庭功能与自我护理能力呈正相关(r=0.680,P<0.01)。见表3。

表3 老年COPD患者自我护理能力与家庭功能、自我感受负担等的相关性(r值)

2.4老年COPD患者自我护理能力影响因素的结构方程模型构建 假定自我感受负担直接影响自我护理能力并通过家庭功能间接影响自我护理能力两条路径,并假定社会经济地位可分别通过自我感受负担、家庭功能而影响自我护理能力。根据研究假设,以自我感受负担为外生潜变量,家庭功能为中介潜变量,自我护理能力为结果变量构建初始结构方程模型,进一步探索四者之间的内在关系。采用最大似然法拟合初始结构方程模型,根据模型修正指数(MI)得到修正后的结构方程模型(图1),修正后的模型拟合指数见表4。结果显示,该模型拟合度良好,模型与数据有较好适配度。家庭功能在自我感受负担与自我护理能力之间发挥部分中介作用,间接效应为-0.131,占总效应的50.0%。社会经济地位对自我护理能力具有直接正向效应(β=0.285,P<0.05),并通过自我感受负担、家庭功能产生间接效应。具体效应值见表5。

图1 修正后自我护理能力影响因素的结构方程模型

表4 修正后模型拟合指数

表5 拟合模型中各变量之间的效应分解(路径系数)

3 讨 论

3.1老年COPD患者自我护理能力现状 本研究结果显示,老年COPD患者自我护理能力总分为(92.75±12.45)分,其中59.87%(364/608)的患者得分处于中等水平,36.84%(224/608)处于低等水平,仅有3.29%(20/608)处于高等水平。这说明老年COPD患者的自我护理能力处于中等水平,亟须进一步提高。本研究结果低于夏莉莉[16]的调查结果。这可能与纳入研究对象的一般情况不同有关。夏莉莉的研究中,患者以青年男性为主且整体文化水平较高,该类患者生活自理能力可能较强,获取知识方法更多,对疾病认知较高,所以其自我护理能力较强。

此外,老年COPD患者自我护理能力各维度得分由高到低依次是自我护理维持、自我护理管理、自我护理监测。自我护理管理条目均分较高,这可能与医院、社区加大疾病知识宣传力度,开展丰富多样的健康教育活动有关。通过宣教,老年人对COPD的识别、评估、护理及情绪的管理能力提高。自我护理维持指个体对维持健康或身心稳定行为的依从性,如均衡饮食、规律运动和遵医服药等。老年人由于年龄增长、病情进展,记忆力与活动耐力下降,导致不能维持正确的健康行为或健康行为依从性不高[17]。自我护理监测指对症状或体征的监测。老年人由于获取知识的能力较弱,加上记忆力下降,对疾病相关知识容易遗忘,导致无法有效实施病情监测与护理[18]。

3.2社会经济地位对自我护理能力的影响 结构方程模型显示,社会经济地位可直接影响自我护理能力,也可通过自我感受负担、家庭功能间接影响自我护理能力。社会经济地位的总效应是0.530,对自我护理能力的影响较大。居住地为农村的老年COPD患者自我护理能力水平低于城镇的患者。这可能与农村患者的收入较低、医疗资源有限、医疗保障较少和健康素养较低有关。因此,应完善医疗服务保障,加大疾病宣传教育力度,提高COPD患者的疾病认知和健康意识,促进自我护理能力的提升。本研究结果表明,家庭人均月收入较高的患者自我护理能力较强。原因可能是月收入高的患者经济压力较小,有较多时间及精力关注自身健康,更易获取医疗卫生保健知识,更积极配合疾病诊疗工作,如生化检查、影像学检查、药物治疗等[16],因此其自我护理能力较强。本研究显示,与采用城乡居民医保/其他支付的患者相比,采用职工医保支付的老年COPD患者的自我护理能力更强。原因可能是职工医保支付的患者一般具有较好的职业背景和社会地位,更加关注健康知识;同时,职工医保支付患者的医疗费用很大一部分能够报销,个人费用支出较少,更容易接受治疗及护理[19],因而患者自我护理能力较强。

3.3家庭功能对自我护理能力的影响 结构方程模型显示,家庭功能对自我护理能力具有直接正向效应,效应值为0.518,这与杨珍等[18]的研究结果一致。家庭功能较好者,家庭成员间的情感联系更多,家庭面对应激事件的适应能力较强[20]。因此,医护人员在临床工作中应重视患者的家庭功能状况,鼓励家庭给予患者更多的关爱和指引,帮助患者建立良好的家庭支持系统[21],进而提高患者的自我护理能力。

3.4自我感受负担对自我护理能力的影响 结构方程模型显示,自我感受负担对自我护理能力具有直接效应,效应值为-0.131。患者的自我感受负担越重,其自我护理能力越低,与崔书芬[10]的研究结果一致。分析原因可能是COPD迁延不愈、反复发作,导致患者自我感受负担加重,更容易出现负性情绪,继而动摇其战胜疾病的信心,疾病管理的依从性下降,导致自我护理能力进一步降低[22]。

此外,结构方程模型显示,自我感受负担还可以通过影响家庭功能对自我护理能力产生间接影响。当患者的自我感受负担较轻,其对家庭成员的物质与精神依赖可能较少,家庭成员的心理或经济负担较小,家庭有更多精力应对突发事件;患者因为家庭成员对自己的照护而产生的负性情绪减少,家庭成员之间的沟通更顺畅。家庭功能的良好发挥有助于增进家庭成员之间的情感联系,增强家庭凝聚力及家庭应对突发事件的处置能力,为患者提供有力的支持,这有利于患者积极面对疾病,主动配合治疗和护理,对疾病的自我护理能力得到提高[23]。

综上所述,本研究对老年COPD患者自我护理能力进行现状调查,结构方程模型得出自我护理能力的影响因素由大到小依次是社会经济地位、家庭功能、自我感受负担。临床医护人员应根据患者的具体情况,制订个体化、可行性的干预措施,改善家庭功能,降低自我感受负担,进而提高老年COPD患者的自我护理能力。但本研究的调查对象均来自一所医院,研究结果推广受限,未来可开展多中心、大样本的纵向调查进一步证实。