多维危机控制理念在老年喉癌患者切除术后气道管理中的应用

曹 艳, 周 敏

(中国人民解放军空军军医大学第一附属医院 耳鼻喉科, 陕西 西安, 710032)

喉癌是头颈外科最常见的恶性肿瘤之一,临床症状多表现为咳嗽、吞咽困难、异物感等[1-2]。喉全切术或部分切除术是目前喉癌的主要治疗方式[3]。依据病情及手术方式对呼吸道的正常解剖结构的改变不同,患者颈部存在暂时性或永久性的气管切口,常因气管导管的刺激造成痰液增多或肺部并发症的发生,因此喉癌患者术后的气道管理成为护理的重要内容[4]。目前临床上对喉癌术后患者通常采取常规的气道管理,包括气道湿化、吸痰、引导咳嗽等,但老年患者对上述护理措施认知程度低且不适感较强,导致配合度较低,从而使肺部感染、气管套管堵塞、套管附近皮肤溃烂等并发症发生的可能性提高,造成老年喉癌患者术后呼吸功能、免疫功能急剧下降,甚至对患者的生存质量造成严重不良影响[5]。多维危机控制理念是建立在对患者生理及心理压力多重分析之上的护理模式,为多角度、前瞻式的干预,避免了危险因素对患者生理及心理的影响,继而改善了患者预后,减少并发症的发生[6]。本研究观察多维危机控制理念在老年喉癌切除术患者术后气道管理中的应用效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月—2023年1月本院收治的208例行喉癌切除术伴气管切开的老年喉癌患者为研究对象。纳入标准: ① 本院收治的病理诊断明确的喉癌患者[7], 且均为首次行喉癌切除术伴气管切开术; ② 患者或家属签署知情同意书; ③ 患者年龄60～79岁; ④ 无认知障碍者,可正常沟通。排除标准: ① 肿瘤已有远处转移者; ② 伴有严重的心、肝、肾等脏器功能不全者; ③ 患有其他恶性肿瘤者; ④ 需要辅助机械通气者。采用随机数字表法将患者分为干预组和对照组,每组104例, 2组患者基线资料比较,差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 2组患者基线资料比较

1.2 方法

对照组给予常规护理。护理人员对患者的生命体征进行密切监测,观察并记录气管切开处伤口敷料有无异常; 定时为患者进行床边吸痰,并根据患者病情变化,遵医嘱调整患者体位; 每日常规行口鼻清洁护理; 常规进行气道湿化; 安抚患者情绪,解答家属疑问。

干预组在对照组的护理基础上给予多维危机控制理念护理模式。(1) 组建护理团队。由耳鼻咽喉头颈外科护士长担任小组负责人,选取临床经验丰富且熟悉气道管理的护士8名成立小组,入组前进行系统训练,主要包括气道湿化护理、规范吸痰操作训练、有效咳嗽指导、强化人文关怀等。小组内讨论发生气道危急的因素,主要包括气道清洁度、呼吸道是否通畅、是否遵循无菌原则、病室环境、心理状态。(2) 气道危机护理。①气道清洁度: 组内护理人员在患者术后5 d内,每天3次对患者气道的清洁度进行观察记录,并及时依据气道周围伤口敷料污染情况、伤口周围分泌物情况,及时进行清洁换药处理; 每天为患者进行口鼻清洁1次; 携带气管套管为金属套管的患者,为其内套管每天清洗消毒3次,外套管每天清洗消毒1次。② 呼吸道通畅度: 术后开始给予患者气道湿化操作,将0.45%氯化钠溶液与灭菌注射用水以1∶1的比例配比为湿化液,每次湿化液5 mL雾化吸入,调节氧流量为6 L/min, 每4 h湿化1次。巡视病房时观察患者有无痰鸣音、呼吸窘迫或吸痰需求,并嘱患者家属密切关注血氧饱和度值有无突然下降现象,出现以上现象者行规范床边吸痰操作(床旁常备吸痰装置)。③ 无菌原则: 严格执行无菌操作,加强与患者接触前及为患者进行护理操作后的手卫生管理。④ 病室环境: 每日病房消毒及空气消毒3次,调整室温至24～26 ℃, 限制病房探访人数。(3) 气管套管脱管危机护理。携带金属气管套管患者,每日巡视病房时检查其固定套管的细棉绳稳定性; 携带一次性带气囊式气管套管患者,每日巡视病房时检查其气囊是否充足,颈部棉绳是否稳定。(4) 心理危机护理。老年患者由于对术后护理措施的认知程度较低,且在护理过程中不适感较强,配合度较低,护理人员要对患者进行耐心疏导以及健康宣教,使其对术后护理的重要性有充分的了解,帮助患者树立康复信心,对患者进行相关护理操作前,为其简单介绍操作目的及作用,缓解患者紧张的心情。对患者进行吸痰操作前,告知患者及家属操作过程中可能会致气管应激痉挛而出现呛咳等不适,安抚患者及家属无需紧张,放松心态,配合护理工作。患者对术后无法发声、无法自主进食感到焦虑、情绪低下时,护理人员对患者进行心理引导,对于行喉部分切除术的患者,告知患者术后会有发音训练及吞咽训练,配合训练的情况下生理功能会有极大程度的恢复; 对于喉全切的患者,术后指导患者及家属日常生活的护理知识,包括套管的更换时间、消毒清洁方法以及进行一些适当的吞咽训练。吞咽训练具体为嘱患者小口进食,将食物在口中经磨牙碾碎成团,而后用舌头缓慢将食物咽至咽部,取低头位,将下颌贴近胸部再缓慢吞咽,避免呛咳。全喉切除患者从饮水开始,逐步过渡到牛奶、米汤等。部分喉切除患者可从进食温凉细软的糊状食物开始训练。在整个吞咽训练过程中,时刻关注患者的感受,有不适则停止,让患者感受到护理人员的关怀,提高治疗信心。

1.3 观察指标

① 气道湿化效果: 比较2组患者的气道湿化效果,分为满意、不足、过度[8]。湿化满意指分泌物稀薄,能够被顺利吸出或咳出; 湿化不足指分泌物过于黏稠,难以吸出或咳出或吸痰时患者突发呼吸困难致发绀等; 湿化过度指分泌物过于稀薄,呈水样或米汤样,需不断吸引,或吸痰过程中咳嗽频率增加。② 并发症发生情况: 比较2组患者干预过程中并发症的发生概率,包括肺部感染、颈部气管切开伤口皮肤溃疡、气管套管堵塞。③ 气管套管意外脱管发生情况: 比较2组气管套管意外脱管的发生率。④ 心理状态评分: 比较2组患者干预前和干预3个月后的心理状态评分,采用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)[9]进行评估,得分越高提示症状越严重。⑤ 舒适度评分: 干预3个月后,采用Kolcaba的舒适状况量表[10]进行评分,量表包括4个维度(生理、心理、社会文化、环境)和28个条目,每项分值为1～4分,分值越高说明舒适度越高。

1.4 统计学分析

2 结 果

干预组气道湿化满意率为96.15%, 高于对照组的81.73%, 差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。干预组并发症发生率为11.54%, 低于对照组的24.04%, 差异有统计学意义(P<0.05), 见表3。干预组患者意外脱管总发生率为0.96%, 低于对照组的6.73%, 差异有统计学意义(P<0.05), 见表4。干预前, 2组患者SAS、SDS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05); 干预3个月后, 2组患者SAS、SDS评分均较干预前下降,且干预组SAS、SDS评分低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05), 见表5。干预后,干预组的舒适度各项评分及总分均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表6。

表2 干预组与对照组气道湿化效果比较[n(%)]

表4 干预组与对照组气管套管意外脱管发生情况比较[n(%)]

表5 干预组与对照组SAS评分及SDS评分比较 分

表6 干预组与对照组舒适度评分比较 分

3 讨 论

喉癌作为耳鼻喉科的常见疾病之一,在中老年人群中有着较高的发病率[11], 喉癌术后需行气管切开,需要长期或暂时地佩戴人工气道,因而改变了呼吸道正常的解剖结构及气体流向,使得外界干燥的气体无法在上呼吸道进行湿化、温化以及过滤,导致下呼吸道干燥,黏稠的分泌物增多,易形成痰栓而致呼吸道梗阻[12]。老年群体的器官及免疫功能衰退,气管切开后这类人群更易出现肺部感染等并发症。在护理过程中,对这类老年喉癌患者术后的气道管理格外重要,需尽可能避免或减少严重并发症的发生,从而缩短其康复时间,提升预后效果。除此之外,大部分喉癌术后患者因短期内无法接受颈部开放性的人工气道及无法发声,导致心理上也受到一定的影响。因此,对气管切开佩戴人工气道的患者,除了对其生理方面的术后康复护理外,其心理方面所潜存的风险也是护理人员在护理过程中需要引起重视的。

多维危机控制理念是指对生理、心理及危机认识等多个维度的各类危险因素进行综合评估,从而对患者进行系统的、全面的干预的护理模式,以降低危险发生的概率。本研究中,干预组的气道湿化满意率为96.15%, 显著高于对照组的81.73%(P<0.05), 表明多维危机控制理念下的护理干预能够提高患者气道湿化的效果。分析原因可能为: 一方面组建的多维危机护理团队内的小组成员均有规范气道湿化操作的训练,操作流程规范,对患者行气道湿化操作的频次合理且规范管理了湿化液的配比及成分,并且在对患者进行气道湿化前详细讲解了该项操作的方法和意义,提高了老年患者对气道湿化的认知程度,让患者认识到气道湿化的重要意义,从而使其积极配合护理,提高患者气道湿化的效果。另一方面采取了适用于气管切开患者气道湿化的雾化吸入方法。研究[13]表明,雾化吸入法有利于湿化气道,对降低呼吸道感染的风险也有一定作用,且利用氧气雾化的方法能够改善患者缺氧的症状,雾化中的雾粒体积小,较传统的滴入法优势在于不易对呼吸道产生刺激。对室内环境的干预管理也有利于湿化效果满意率的提高。

本研究结果显示,干预组相关并发症发生率为11.54%, 显著低于对照组的24.04%(P<0.05), 表明在多维危机控制理念下建立的护理干预有助于降低老年喉癌患者术后并发症发生率。分析其原因为: 多维危机控制理念下的气道危机管理措施是通过对患者的康复环境进行消毒管理、对气管套管定时清洁消毒管理、对颈部切口皮肤定时的检查清洁管理、对患者的呼吸道进行有效的气道湿化处理及吸痰操作,从可能导致肺部感染、颈部气管切开伤口皮肤溃疡、气管套管堵塞并发症发生的因素一一针对干预,有效预防并发症风险因素,从而降低了并发症的发生率。本研究发现,干预组意外脱管总发生率为0.96%, 显著低于对照组的6.73%(P<0.05), 表明多维危机护理理念干预极大程度降低了老年喉癌患者术后气管套管意外脱管的发生率。分析原因为: 通过气管套管脱管危机护理,组内护理人员定时巡视病房、检查患者气管套管是否固定良好,分不同的套管类型有序进行检查固定,降低了气管套管意外脱管的风险。

本研究结果显示,干预3个月后, 2组患者SAS、SDS评分均较干预前显著下降,且干预组上述评分显著低于对照组(P<0.05), 干预组的舒适度各项评分及总分均显著高于对照组(P<0.05), 表明对老年喉癌患者实施多维危机控制理念护理干预,在改善患者的心理状态方面效果显著,能够缓解患者的心理压力,稳固患者术后康复治疗的信心,提高患者康复过程的舒适度,良好的体验感也对提高患者的预后及生活质量具有积极作用。研究[14-16]表明,人文关怀能有效减轻患者的身心负担,提高患者康复信心。本研究中,通过组内护理人员对患者针对性的心理疏导及健康宣教,以及护理操作过程前对患者有可能产生的不良情绪提前进行干预,使得患者心理准备充足,感受到护理人员的关切,患者舒适度提高。在护理操作前对患者详细讲解了该项护理操作的具体流程,有效降低了患者因对其认知程度低而产生的恐惧感,同时在护理前对其说明该操作的重要意义,能够让患者意识到气道湿化、吸痰等操作的重要性,从而最终提高了患者对护理及治疗的配合度,在心理和生理两个方面的压力均得到缓解,这也有利于术后康复效果的提升。

综上所述,在老年喉癌术后患者的气道管理中,采取多维危机控制理念的护理干预有助于降低并发症及气管导管意外脱管的发生率,提升气道湿化效果,还可有效缓解患者的心理压力,提高患者舒适度。