围透析期患者疲劳发展轨迹及其影响因素的纵向研究

李蕊 宋红 吴越 郑晓峰 马路 沈芳

(徐州医科大学第二附属医院1.护理部2.神经外科3.透析中心4.肾内科,江苏 徐州 221000)

调查[1]显示,2018-2019年我国共有8 200万成年人患有慢性肾脏病。截至2021年底,我国透析总人数近88万[2]。围透析期是指患者从估算肾小球滤过率从小于15 mL/(min·1.73m2)起,到透析开始后3个月的这一时间段。研究显示,透析患者疲劳发生率高达60%～97%[3],2/3～3/4的透析患者感到显著疲劳[4];疲劳不仅带来生活质量的下降[5],还与透析患者心血管疾病、自伤自杀风险密切相关[6]。既往研究[7-8]发现,透析患者的疲劳负担高,但疲劳治疗率较低,多由医务人员对透析患者的疲劳管理重视不足引起。患者年龄、性别、透析相关变量、运动、营养状况均可能影响透析患者的疲劳感[9]。识别疲劳轨迹有助于临床工作人员进行疲劳管理,疲劳管理不仅有利于减轻围透析期患者的身心负担、更可以有效降低透析患者的住院率和死亡率,对延长透析患者生命、提高其生活质量水平有积极意义。基于此,本研究追踪调查围透析期患者从确诊到规律透析3月的过程中的疲劳水平,运用潜类别增长模型(latent class growth model,LCGM)识别潜在的疲劳轨迹,并分析症状负担、睡眠质量和疲劳的相关关系,以期指导临床护理人员根据围透析期患者疲劳的相关因素及影响因素,积极改善可控因素,最大程度地缓解围透析期患者疲劳。

1 对象与方法

1.2研究工具

1.2.1一般资料问卷 由本研究团队自行设计问卷,内容包括患者性别、年龄、婚姻状况、居住地、文化程度、家庭人均月收入、慢性病数量、BMI指数(营养状况)、贫血状况、ADL评分、NYHA心功能分级等。

1.2.2中文版FACIT疲劳量表(functional assessment of chronic illness therapy-fatigue scale,FACIT -Fatigue) 该量表最早由Yellen等[12]编制并完成验证,王思远等[13]在透析患者中对该量表的信度和效度进行了检验。量表包含13个项目,每个项目均采用Likert 5级计分,总分为0～52分,分数越高,表明患者的疲乏程度越轻,生活质量越高,≤43分表示存在疲劳,中文版FACIT疲劳量表的Cronbach′s α系数为0.929,重测信度为0.965。

1.2.3透析症状量表(the dialysis symptom index,DSI) 该量表由Weisbord等[14]研发,共30个条目,采用Likert5级评分评判在过去1周内是否出现该症状的困扰程度。无困扰至极重度困扰计1～5分,总分30～120分,得分越高说明症状困扰越严重。该量表平均内容效度为0.900,重测信度为0.920,Cronbach′s α系数为0.872,信效度良好[15]。

1.2.4匹兹堡睡眠质量指数量表(pittsburgh sleep quality index,PSQI) 该量表是1989年由Buysse等[16]提出,路桃影等[17]对该量表的信度和效度进行了检验。该量表包含7个维度,18个条目,每个维度0～3分,总分0～21分,分值越高表明睡眠质量越差。PSQI的重测信度为0.994,分半信度系数为0.824,总体Cronbach′s α系数0.845。

1.3问卷回收和质量控制 本研究属于前瞻性队列研究,一般资料问卷在患者首次确诊诊断终末期肾病时获取,其余问卷调查的时间节点选取为:首次诊断(T1)、初次透析(T2)、透析1月(T3)、透析2月(T4)、透析3月(T5)。所有问卷在各个时间节点均由透析中心护士发放并回收(腹膜透析患者由腹透护士家访获取),患者自愿参与本研究并如实填写。本研究共发放问卷217例,其中有45例因患者意外死亡、肾移植等原因透析中断、拒绝回答问题或答非所问、问卷缺失>1次等原因而出组,共回收有效问卷172份,有效问卷回收率79.26%。问卷回收后由课题组1名研究者经培训合格后完成资料收集并录入在Excel中,由另外1名研究者对资料进行核查,确保数据录入的准确。填写问卷时间:血液透析一般定在患者透析结束后半小时内在会议室进行;腹膜透析一般定在家访时腹膜透析结束、换管后立即进行。问卷作答时间约20min。

2 结果

2.1研究对象一般资料、各个时间节点各量表得分及其相关性 本研究研究对象为172例,其中,男性99人,占比57.56%,女性73人,占比42.44%;年龄27～79岁,平均年龄(54.23±8.36)岁;单身(包括未婚、离异、丧偶)19人,占比11.05%,已婚153人,占比88.95%;文化程度初中及以下25人,占比14.53%,高中高职中专54人,占比31.40%,大专57人,占比33.14%,本科及以上36人,占比20.93%;104人居住地城市(含乡镇),占比60.47%,68人居住地农村,占比39.53%。回收的172份有效问卷中,5个时间节点的各量表得分,见表1。采用Pearson相关分析的方法分析各个时间节点透析症状、睡眠质量与疲劳间的相关性,结果显示:每个时间节点透析症状量表得分与疲劳得分间均呈负相关(P<0.05),相关系数r为-0.602～-0.494;睡眠质量得分与疲劳得分间呈负相关(P<0.05),相关系数r为-0.510～-0.413。

表1 围透析期患者各个时间节点特征(分,

2.2围透析期患者疲劳发展轨迹类型的确定 本研究共抽取了1～5个模型,从单一类型的初始模型开始,依次增加1个类型数目进行LCGM,寻找拟合数据最佳的模型。随着类型数目的不断增加,AIC、aBIC在不断地减小,同时在保留3个类型时,BIC最小,Entropy的值最大,保留5个或者4个类型时,LRT的值无统计学意义(P>0.05)。综上分析,保留3个轨迹类型,见表2。

表2 围透析期患者疲劳发展轨迹类型分析指标比较(n=172)

2.3围透析期患者疲劳轨迹3个类型的平均归属率 每个类型的围透析期患者归属于各个轨迹类型的平均概率分别为0.868、0.954、0.932,表明了含3个轨迹类型的模型是可靠的。见表3。

表3 围透析期患者疲劳轨迹3个类型的平均归属率(n=172)

2.4围透析期患者疲劳轨迹3个类型的命名 根据LCGM模型,结合围透析期患者疲劳变化轨迹特点,将围透析期患者疲劳分为3个亚组。在C1组中,该组包含27例,占总体的15.7%,疲劳起始处于中等水平,随时间推移,疲劳情况得到改善,因此将C1组命名为“疲劳缓解组”;在C2组中,该组包含107例,占总体的62.2%,患者疲劳起始处于中低水平,随时间推移,其疲劳水平并未缓解且随着时间疲劳逐渐上升,因此将C2组命名为“轻中度疲劳递增组”;在C3组中,该组包含38例,占总体的22.1%,患者疲劳起始处于较高水平,随时间推移,其疲劳水平始终未能得到改善且处于较高水平,因此将C3组命名为“持续高疲劳组”,具体条目应答情况,见图1。

图1 围透析期患者疲劳潜类别增长模型轨迹图

2.5围透析期患者疲劳轨迹类型的影响因素分析 现将3个轨迹类型的围透析期患者的一般资料进行比较,结果显示:年龄、性别、慢性病数量、BMI、是否贫血、心功能分级对围透析期患者疲劳轨迹分组差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 围透析期患者疲劳轨迹类型单因素分析结果(例)

3 讨论

3.1围透析期患者疲劳轨迹存在群体异质性 透析患者的疲劳感严重干扰其正常生活,成为透析依从性差的常见原因[19],也是导致患者预后不良的重要因素。本研究通过增长混合模型识别出透析患者3种疲劳轨迹类型,分别为疲劳缓解组、轻中度疲劳递增组、持续高疲劳组,说明透析患者存在群体异质性。本研究中随着透析治疗的进行,仅有15.7%的透析患者感到疲劳得到缓解,62.2%的透析患者感到轻中度疲劳,且疲劳感逐渐递增,这一数据稍高于毛春花等[20]的研究。分析原因可能是本研究纳入的透析患者包含血液透析和腹膜透析,关于腹膜透析患者疲劳发生率的文章鲜有报道,但由于腹膜透析保留残余肾功能的特殊性使得透析充分性大打折扣,而不充分透析又可能作用于透析患者,使其疲劳感增加。这提示临床工作人员,对于腹膜透析的患者要进行及时的评估,对于疲劳或有疲劳倾向的患者及时的进行干预,包括指导其合理饮食、提高睡眠质量、循序渐进的进行康复锻炼等;针对疲劳缓解组的透析患者,医务人员应着重进行中等-中高强度的康复运动,可以延缓透析患者衰弱进展,维持良好的心肺功能[21]。持续高疲劳组的透析患者疲劳程度一直保持在较高水平,占比低于Al等[22]结果,可能与测量时间点的选择、透析方式等有关。护理人员应对透析患者及时进行疲劳评估,告知患者疲劳的原因及危害,在患者饮食、睡眠、生活习惯、心理等方面进行指导,告知患者适当锻炼康复对疾病恢复和疲劳缓解的重要性;此外,多学科共同制定运动康复计划,在患者病情稳定的情况下,先进行运动康复分层风险评估,对疲劳程度较高的患者适当调整运动方案,在做好安全预防及备好抢救设施后,进行低强度的康复锻炼,缓解疲劳水平。与此同时,护士应动态评估患者居家的疲劳状况,重点关注持续高疲劳组患者的疲劳水平,主要进行日常生活、用药、生活习惯、饮食和睡眠等方面的指导,采用非药物干预,如放松疗法、正念减压疗法、认知行为治疗等缓解患者的疲劳;对于中度疲劳递增组的患者,除积极进行适当的干预和康复外,包括进行中等强度的运动康复训练,护士还应根据患者具体情况调整运动方案,当患者感到显著疲劳时,及时降低运动强度、增加休息和睡眠等有利于疲劳缓解的措施;待疲劳降低后,与家属沟通后,制定家属参与型运动康复计划,调动患者的运动积极性,监督患者运动效果,减少中度疲劳递增组患者的疲劳。

3.2围透析期患者疲劳的相关性分析 本研究发现:透析患者症状负担越多、睡眠质量越差,其疲劳感越强。这一点在Sakiqi等[23]的研究中也被证实。疲劳是透析患者症状负担中最为常见的一种。研究[24]显示,高达71.3%透析患者感到疲倦或疲劳。毒素堆积是慢性肾脏病高症状负担的主要原因,透析治疗往往不能完全解决毒素堆积问题,还可能引起其他症状[25]。较多的症状负担不仅使得身体负荷加重,也带来更多的心理情绪症状。而心理情绪的变化又有可能直接影响透析患者的睡眠质量[22]。无论血液透析还是腹膜透析都难以做到透析的充分性,大多数患者体内存留一定毒素及一些大分子物质,如甲状旁腺激素等,这些毒素及大分子易致患者入睡困难、易惊醒等症状。而患者的透析充分性与其睡眠质量呈正相关,另有研究[26]证实,85%的透析患者存在睡眠障碍,而疲劳只有在休息和睡眠中才能得到缓解,恶性循环下,透析患者的疲劳感增加。临床工作人员一方面应积极识别患者出现的高症状负担并通过多种手段减少可控症状负担的发生;另一方面可鼓励患者进行适当运动,运动可改善透析患者睡眠质量,以此减少透析患者的疲劳感。

3.3围透析期患者疲劳轨迹的影响因素分析 本研究结果发现:年龄、性别、慢性病数量、BMI、是否贫血、心功能分级是围透析期患者疲劳轨迹的影响因素。这与既往研究[20,27-29]结果相一致。Bossola等[27]认为,透析患者疲劳感与其年龄密切有关。随着年龄的增长,机体各项生理功能下降,对外界应激源的抵抗能力减弱,受到损伤后恢复的能力下降,可能是导致老年透析患者疲劳感增加的原因。本研究发现,女性较男性透析患者更容易发生疲劳,究其原因,可能是女性较男性患者家庭和社会责任感更为强烈,更容易产生愧疚、自责等情感负担,巨大的精神压力下产生更为强烈的疲劳感。贫血、基础疾病多和营养不良是产生疲劳感的因素,这一点在Farragher等[28]的研究中也被证实。贫血和营养不良可造成电解质紊乱、血压低等,引起全身疲乏无力、倦怠,可直接导致透析患者疲劳和衰弱发生。而随着慢性病数量的增多,透析患者的症状负担逐渐增加,而症状负担又直接与疲劳密切相关。此外,本研究还发现,心功能不全的患者更易发生疲劳,可能原因是当患者心功能不全时,心脏泵血功能减弱,出现供血、供氧的不足等症状,全身器官及组织可能出现代谢功能的异常,最终表现为疲劳症状。作为临床工作人员,应着重关注老年、女性、基础疾病多、贫血、营养不良及心功能不全的围透析期患者,及时识别其疲劳轨迹并积极进行干预。可从降低透析患者症状负担、改善睡眠障碍等方面入手,还可通过积极改善可控因素,包括治疗基础疾病、纠正贫血及营养不良等方面进行,最大限度缓解透析患者疲劳诱发的衰弱发生、生活质量下降等。

4 小结

本研究通过调查围透析期患者从确诊到规律透析期3月内的疲劳的变化特征,识别出3种不同的轨迹类型,患者疲劳轨迹存在差异,透析症状管理及睡眠质量与患者的疲劳感有一定的相关性,加强透析患者症状管理、提高睡眠质量是改善患者疲劳感的有效方法。老年、女性、慢性病数量多、BMI<18.5、贫血、心功能不全是围透析期患者持续疲劳的影响因素。本研究也存在不足,仅在单一中心进行问卷回收,样本量较少且样本脱落率较高。此外,本研究调查了围透析期患者的疲劳水平,因患者在确诊后到开始透析这一时间段长短不同,存在一定的异质性,后期将开展周期更长的追踪研究,全面掌握患者整个生存期的疲劳水平变化。建议医务人员针对该人群个性特征,积极改善可控因素,如纠正贫血、改善营养状况,最大程度地缓解围透析期患者疲劳。