医院门、急诊抗菌药物专项处方点评与分析

张婷婷,屈伟,张青

21世纪以来,抗菌药物的耐药形势日益严峻,严重威胁着全世界人民的健康与发展[1]。我国政府2012年颁布实施的《抗菌药物临床应用管理办法》[2],首次从立法层面来规范临床抗菌药物的合理使用。合理使用抗菌药物,控制不合理用药所带来的耐药性及其他问题,一直都是各个国家努力解决的重大卫生问题,更是我们医务人员义不容辞的责任。笔者收集2021年7月—2022年6月江阴市人民医院门、急诊抗菌药物的诊疗信息,了解并分析抗菌药物的使用情况,为抗菌药物的规范管理和合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 根据卫生部《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》[3],药学部临床药学组每月组织抽查抗菌药物处方,点评医师占抗菌药物处方权医师的比例为25%。收集2021年7月—2022年6月门、急诊抗菌药物专项点评处方,共计51 667张。

1.2 方法 以药品说明书、《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》[4]、《处方管理办法》[5]、《医院处方点评管理规范(试行)》[6]等相关法规及规范为评价标准,对抗菌药物处方进行点评分析。

1.3 点评指标 应用Excel表格采集相关信息,主要包括不合理处方类型、科室、医师职称、用药品种等,并对各信息进行分类统计分析,进一步了解抗菌药物的使用情况。

2 结 果

2.1 不合理处方类型分布 51 667张抗菌药物处方中,不合理处方167张,占比0.32%。其中8张处方同时包含2项不合理用药类型,共计175项。不合理类型主要是临床诊断书写不全、遴选药品不适宜、用法用量不适宜,分别占比38.29%、26.29%、26.29%,见表1。

表1 抗菌药物处方不合理情况及类型

2.2 不合理处方科室分布 不合理处方科室分布中,急诊医学科占比22.75%,其次为妇科、泌尿外科、心血管内科和耳鼻咽喉科,分别占8.98%、7.78%、7.19%和7.19%,见表2。

表2 抗菌药物不合理处方科室分布情况

2.3 不合理处方的医师职称情况 (中)医师开具的抗菌药物不合理处方出现频次最高,占55.09%;主任(中)医师开具的不合理处方频次最低,仅占2.99%,见表3。

表3 抗菌药物不合理处方医师职称分布情况

2.4 不合理处方中抗菌药物分类情况 各种抗菌药物使用频次共计180次,其中头孢菌素类共78次,占比为43.33%,其次为氟喹诺酮类、大环内酯类,分别占26.11%、13.33%,见表4、表5。

表4 不合理处方抗菌药物类别

表5 不合理处方的抗菌药物使用情况

3 分 析

3.1 不合理处方类型分析 本次调查中,抗菌药物不合理处方共计167张,占抗菌药物总处方数的0.32%,合格率为99.68%,达到了三级评审中要求的处方合格率为99%。

3.1.1 临床诊断书写不全：主要表现为：(1)患者就诊时,医师只输入初步诊断或根据患者口诉作出临床诊断,行相关检查确诊后未及时更新临床诊断就开具处方。具体如：诊断为待查,开具头孢克肟胶囊和苯酰甲硝唑片口服;诊断为体检,开具克拉霉素缓释片口服。(2)患者要求备药,医师开具人情方等,如诊断为配药,开具诺氟沙星片口服。此类诊断无法判定患者是否有细菌感染,无法判定是否有抗菌药物使用指征。因此,要加强医师的责任意识,强调临床诊断书写完整的重要性。

3.1.2 遴选药品不适宜：如诊断为上呼吸道感染,开具头孢地嗪钠注射剂2 g+0.9%氯化钠注射液40 ml静脉滴注,每天2次。90%以上的呼吸道感染由病毒引起,病程多为自限性,一般无需使用抗菌药物,以对症治疗为主,少数患者可原发或在病毒感染基础上继发细菌性感染,当出现细菌感染症状,如咯脓痰或流脓涕、白细胞增高等,方可进行抗菌药物治疗。在未确诊有细菌合并病毒感染的情况下,使用抗菌药物反而会增加耐药性,导致不良反应,甚至出现二重感染等[7]。另外,根据《抗菌药物临床应用指导原则》,推荐首选青霉素或一、二代头孢菌素,头孢地嗪钠注射剂为第三代头孢菌素,对上呼吸道感染常见病原体抗菌活性不佳,一般用于治疗下呼吸道感染。

3.1.3 用法用量不适宜：如诊断为牙周炎,开具头孢呋辛钠注射剂1.5 g+0.9%氯化钠注射液100 ml静脉滴注,每天1次。头孢呋辛钠属β-内酰胺类抗菌药物,具有时间依赖性,在一个给药间隔内,药物浓度大于最低抑菌浓度的维持时间越长,抗菌效果越好。因此,一般推荐一日多次给药[8]。如诊断为肠炎,开具诺氟沙星片0.2 g口服,每天2次。诺氟沙星片用于治疗肠道感染时,成人用法用量为300～400 mg/次,每天2次。抗菌药物的用法用量不当,不仅影响治疗效果,而且易引起细菌耐药性。建议临床医师提升对抗菌药物的知识掌握,使用前足够了解所用药物的作用机理、药动学等特点,制定合理用药方案。

3.1.4 适应证不适宜：如诊断为肺结节,开具头孢丙烯分散片口服;诊断为胸痛,开具罗红霉素胶囊口服。判断患者是否有使用抗菌药物的适应证,应根据患者症状、相关实验室检查或影像学检查结果,确实存在细菌感染方可使用抗菌药物。建议临床医师依据指征使用抗菌药物,以免出现药物不合理使用现象。

3.1.5 重复用药：如诊断为咽炎,开具头孢拉定胶囊和头孢丙烯分散片口服,头孢拉定和头孢丙烯均为头孢类抗菌药物,开具一种即可。

3.1.6 联合用药不适宜：如诊断为咳嗽、支气管炎,开具阿奇霉素胶囊和莫西沙星片口服,莫西沙星已能覆盖可能的病原菌,无需联用阿奇霉素;此外,莫西沙星和阿奇霉素均可能引起QT间期延长,发生严重心律失常的风险增加[9]。不合理的联合用药,不仅浪费医疗资源,加重患者的经济负担,还会增加不良反应发生率[10]。如诊断为腹泻,开具头孢西丁钠注射剂和依替米星注射液联用。头孢类抗菌药物联用氨基糖苷类药物,虽然存在协同抗菌作用,但氨基糖苷类药物和一、二代头孢菌素类药物的典型不良反应是肾毒性,联合使用可增加肾毒性,大大提高了用药风险[11],应密切监测肾功能的改变,尤其是特殊人群及老年患者常伴有肾功能减退,不可忽视。

3.2 不合理处方科室分布 2021年度医院门诊抗菌药物处方使用率为9.80%,急诊抗菌药物使用率为33.93%,均符合综合三级医院抗菌药物使用指标：门诊抗菌药物使用率<20%,急诊抗菌药物使用率<40%[12]。从调查结果可知,急诊医学科不合理处方占比最高,其次为妇科、泌尿外科、心血管内科、耳鼻咽喉科、儿科、呼吸内科等。首先,急诊医学科患者病情复杂且变化快;其次,医院定期有专科医师前往急诊医学科轮转,对于病情复杂及非本专业领域的患者,在抗菌药物的使用和选择上可能会存在欠缺;最后,医院2016年7月开始停止门诊输液(除儿童),抗菌药物输液处方被转移至急诊医学科,导致急诊使用率升高。因此,多种因素综合影响可能导致了急诊医学科的抗菌药物不合理处方比例较高。

3.3 不合理处方医师职称 从调查结果可知,随着医师职称的升高,抗菌药物不合理处方的占比明显降低,可能是由于职称相对低的医师经验不足,对抗菌药物的临床用药知识的掌握度还有待提高,而职称相对较高的医师,工作时间久,临床经验丰富,知识掌握比较全面,在抗菌药物的选择和使用上也比较熟悉,因而抗菌药物的处方合格率较高。

3.4 抗菌药物类别使用情况 不合理处方中头孢菌素类抗菌药物出现频次最高,其次为氟喹诺酮类、大环内酯类和氨基糖苷类。头孢菌素类药物品种丰富,具有广谱抗菌特点,对多种致病菌均能有效覆盖,且在各组织中分布性较好,适用于各部位常见感染性疾病的治疗。同时因其具备良好的耐酸性,支持口服用药方式,且安全性高,适用于不同的特殊人群[13]。不合理处方中,头孢地嗪钠注射剂出现频次最高,头孢地嗪钠主要用于敏感菌引起的感染,如上、下泌尿道感染,下呼吸道感染,淋病等。而医师在开具处方时对其适应证不够熟悉,诊断为上呼吸道感染的患者均开具头孢地嗪钠,不仅适应证不适宜,且用药起征点过高。莫西沙星经双通道代谢,一部分在肝脏经生物转化为无抗菌活性的代谢产物;另一部分在肾脏代谢和排泄,莫西沙星在尿中的代谢产物几乎无抗菌活性。其原因还是在于医师对于抗菌药物使用适应证掌握不够全面,误以为左氧氟沙星和莫西沙星都是氟喹诺酮类药物,适应证范围一致。

4 讨 论

医院门、急诊抗菌药物使用的合理性与医院每月开展的抗菌药物专项处方点评活动密切相关,临床药师将点评结果总结分析后定期院内培训、公示,并将抗菌药物处方点评纳入医疗质量管理考核体系,不断完善医院抗菌药物合理应用的管理制度。此外,医院已开展前置审方,信息化前置审核和人工审核双管齐下,大大提高了处方合格率,但由于医院前置审方还在起步阶段,尚存许多不足之处,后续医院将进一步完善和改进。同时,医院将继续加大对抗菌药物不合理用药的干预力度,定期对全院医师、药师进行专项培训和考核。通过每月的抗菌药物专项处方点评,动态监测医院门、急诊抗菌药物使用情况,针对不合理用药情况及时反馈、干预,加强药师与临床医师的沟通,提高合理用药意识,保障用药安全,进一步提高医院合理用药水平。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。