住院医师规范化培训模式的反思与建议

司誉豪　　马勇　　郭杨　　尹恒

［摘 要］文章介绍了住院医师规范化培养模式，分析了目前培养模式下基础课程教学及临床轮训存在的主要问题，并针对课程设置、临床轮训和学生心理建设提出了相应的对策，以期为进一步优化和完善中医骨伤科学专业学位研究生培养模式提供参考。

［关键词］中医骨伤科学；专业学位研究生；住院医师规范化培训；培养模式；医学教育

［中图分类号］ G645 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 2095-3437（2023）18-0109-04

中国医学研究生教育已与住院医师规范化培训（以下简称规培）接轨。规培是西方医学教育的产物，是基于西医医师而兴起与发展起来的，因此，如何解决好规培和传统中医医师培养之间的关系是当代医学教育的重要问题之一[1]。中医骨伤科学是在中医理论指导下，研究骨骼、骨关节及其周围筋肉损伤与疾病的学科，古属“疡医”范畴[2]。中医骨伤科学作为具有中医古典特色的学科，是中医学科发展的重要分支。中医骨伤科学专业学位研究生作为传承的生力军，经过3年规培后将成为一名中医骨伤科医师，发挥“传承载体”的作用。因此，及时发现当前规培系统中存在的问题，并且加以优化和完善尤为必要。

一 、现状研究

（一） 中医骨伤科学研究生培养现状

自1999年高校合并扩招以来，我国医学研究生的招生数量从2004年的32242人增长到2011年的59946人，大约占每年研究生报考人数的1/3，单就招生规模而言，我国医学研究生教育已迈入世界大国行列[3]。为满足当下医疗大背景对中医骨伤科学研究生的要求，我国需要建立更全面、完整的培养体系。我国人口众多，骨伤科病患数量较多，医疗需求较大，而具有丰富临床实践经验的中医骨伤科医师数量相对不足，这就要求中医骨伤科学研究生在规培期间既要充分掌握专科知识，也要在一定程度上掌握全科知识。

（二）南京中医药大学中医骨伤科学专业学位研究生的培养现状

南京中医药大学（以下简称我校）针对中医骨伤科学专业学位研究生构建了有效的培养模式。我校每年招收的全日制中醫骨伤科学专业学位研究生都会被安排至各自导师所在的规培基地参加培训，规培基地主要有江苏省中医院、江苏省第二中医院、江苏省中西医结合医院、南京市中医院、无锡市中医医院、苏州市中医医院、常州市中医医院、徐州市中医院等，规培总计时间为33个月，其中，研究生需在骨伤科轮转9个月。其余需轮转的科室有普外科、泌尿外科、乳腺外科、眼科、耳鼻喉科、妇科、儿科、针灸科、推拿科、影像科、心电图室、肾内科、呼吸科、消化科等，除了小部分医疗辅助科室轮转时间为半个月，其余大部分科室的轮转时间均为1个月。中医骨伤科学专业学位研究生在轮转期间主要负责管床、填写病历病程，掌握各个科室常见病的处理方法，担任上级医师的手术助手等，并且每周至少进行1～2次跟师抄方。

我校设计了专业学位研究生在线规培系统，学生通过此系统可以查看各自科室轮转的安排以及相应规培任务的完成情况，也可以在系统中查询到临床带教教师与学生之间的相互评分和评语。此外，每一个科室都根据自身科室属性给学生制订了相应的学习任务，学生只有完成了相应的任务并且考勤达标才能够进行出科考核。出科考核的形式多种多样，有卷面考核、口头考核以及实际操作考核等。

中医骨伤科学专业学位研究生在努力提升临床技能的同时，也要积极参与科研活动。我校目前关于中医骨伤科学专业学位研究生的毕业要求中，既包含了按时考取执业医师资格证书和住院医师规范化培训合格证书的要求，也包含了有关研究生临床课题、临床论文的要求。根据毕业要求，学生至少在中国科技核心期刊上发表一篇以临床研究为主题的学术论文。每个学生的毕业论文都需经过严格的评审，学生通过答辩后才能毕业。学生毕业时能够同时获得研究生毕业证、学位证、住院医师规范化培训合格证书和执业医师资格证书，即所谓的“四证合一”[4]。

二 、当前培养模式存在的主要不足

（一）课程教学体系不够完善

课程教学体系是研究生培养工作的重点，可以说是实现培养目标的基础和载体，在很大程度上影响着中医骨伤科学专业学位研究生培养目标的实现[5]。当前，中医骨伤科学专业学位研究生课程教学体系存在以下问题。

1.基础理论课程教学时间过短

在当前的培养模式下，中医骨伤科学专业学位研究生在临床轮训中花费了大量的时间，理论课学习时间被压缩，导致部分学生理论知识储备不足，无法胜任临床工作。目前，我校将所有研究生阶段的课程安排在晚上，不影响学生日常的规培工作，这虽然在一定程度上确保了学生的理论学习时间，但教学质量难以保证。

2.课程设置针对性不强

在有限的理论课学习时间内，应针对不同方向专业学位研究生设置相关专业的课程。中医骨伤科学的发展素来重外治[6]，应该设置更多关于正骨手法、外用贴敷等具有中医特色的课程，使学生掌握中医骨伤科学的特色疗法。然而，目前课程是针对所有专业研究生设置的，缺乏专业针对性。

由于专业数量多，每个专业的研究生数量不等，因此很难在实际中给不同专业的研究生提供对应的专科课程教授。我校鼓励各专业教研室定期组织小范围的学术研讨会，提倡各科高年资医师在示教室为规培学生开展专题讲座或病案探讨，提高教学质量。

3.课程总体时效性不够

目前，由于研究生教师团队大都是在学术性教育背景下培养出来的，且长年从事学术研究和学术型研究生教学工作，部分教师脱离临床工作的时间过长，无法掌握各临床学科的最新发展动态，教学过程中提供的病案过于陈旧，不能紧跟时下专业发展的步伐[7]。这就容易出现学生所学与实际运用不匹配的情况，在一定程度上会影响对学生创新能力的培养。

我校从各大附属医院聘请具备教学能力的临床医生担任授课教师，为学生讲授源于临床的理论知识，让学生能立足学术、接触临床、关注临床，以期将中医骨伤科学专业学位研究生培养成学术与临床能力兼备的全面型人才。

4.科研能力锻炼不足

不同于过去的培养模式，如今中医骨伤科学专业学位研究生的三年学习时间全部安排用于临床轮转，原则上不安排学生进入实验室进行基础研究训练，这不利于学生科研意识、严谨科研态度的培养以及科研思维的锻炼。一方面，科研为临床提供理论依据；另一方面，临床又为科研提供实践经验。科研与临床是相辅相成、不可分割且相互促进的。如今的培养模式也许能够使中医骨伤科学专业学位研究生更早地掌握牵引、复位手法和手术的基本操作等临床技能，但在一定程度上忽视了对未来临床医师科研能力的训练，不利于中医骨伤科学的发展。

我校积极鼓励中医骨伤科学专业学位研究生从事科研工作，同时设立了校级研究生创新计划项目，鼓励学生利用假期和平时的休息时间走进实验室，从最基础的实验操作做起，循序渐进地培养学生的科研思维，为其将来申报临床科研课题奠定重要基础。

（二）临床轮转体系不够完善

临床轮转体系是专业型研究生培养工作的重要组成部分，是专业学位研究生培养计划中的灵魂，在一定程度上影响着中医骨伤科学专业学位研究生的培养质量。当前的临床轮转体系仍存在一些问题。

1.专科轮转时间不足

中医骨伤科学专业学位研究生有9个月的时间在骨科开展临床轮训，但是实际上有7个月的时间是在研究生三年级毕业前，由于临近毕业，部分学生的心思和精力难免更多地放在毕业论文撰写、答辩，毕业考试以及应聘工作等方面，这可能导致学生处在“人在曹营心在汉”的轮训状态，在一定程度上影响了学生学习中医骨伤科的相关知识和实践技能，这对学生将来踏上工作岗位是不利的。此外，轮训科室中存在一些与骨伤科相关性较弱的科室，例如眼科、耳鼻喉科、肛肠科等，虽然学生在每个科室都能够学习到相应的知识，但是骨伤科轮训时间减少了，因此不如将这些时间安排到骨伤科的轮训中，以达到“术业有专攻”的目的。

2.临床轮训落实不到位

由于目前骨伤科研究生所在的规培基地均为各地的三甲或三乙大型公立医院，门诊量及床位数众多，在各大规培基地缺乏医护人员的情况下，中医骨伤科学专业学位研究生备受各个科室的欢迎，部分学生会承担各个科室中最为繁重的病历书写、运送重症病患、手术辅助、科室值班等任务，导致没有充足的時间学习实践技能。

三、对策与建议

中医骨伤科学专业相较于内科体系的专业而言需要掌握更多的骨伤手法和手术操作，相较于外科体系中的其他专业而言又具有浓厚的中医特色。中医骨伤科学专业偏重外治，注重中西合璧[8]，因而对中医骨伤科学专业学位研究生的要求也就更高。为了更好地培养学生，项目组就目前培养模式中存在的不足提出一些建议。

（一）课程方面

为了保证中医骨伤科学专业学位研究生对专业知识和技能的掌握，可在各大规培基地开设小班化教学。任课教师由骨伤科中具有任教资质的临床医师担任，每周在基地安排的时间和地点给研究生进行集中授课，授课内容为中医骨伤科的各种知识和技能。同时，可充分利用医院的资源，征得患者同意后在病房进行教学和演练，真正做到理论与实践紧密结合。

（二）临床方面

临床轮训科室的安排应该更具有灵活性和针对性，适当压缩相关性较弱的科室轮训时间，让中医骨伤科学专业学位研究生花更多时间到与中医骨伤科相关性更强的科室进行轮训，诸如影像科、推拿科、康复科等。此外，各大规培基地要优化中医骨伤科学专业学位研究生的轮训计划，兼顾对学生临床思维、实践技能、人文精神、医学道德、科研潜能的培养，将临床训练落到实处。

（三）学生心理方面

目前，大部分中医骨伤科学专业学位研究生为“90后、00后”，他们思想独立，追求自由，自尊心较强，渴望被公平对待[9]。规培基地可适当给予学生劳动报酬，各科室医护人员可给予学生更多的肯定、信任和耐心，让学生获得一定的归属感，这将有利于临床轮训工作的开展。

四、小结

综上所述，住院医师规范化培训模式确有其利好的一面，但是也存在一些问题。骨伤科研究生的培养模式必须以系统掌握中医骨伤科学相关理论和现代骨伤科必备技能为基础，确保中医骨伤科学专业学位研究生在学习现代医学知识的同时，兼顾对骨伤科学特色技能的学习和推广，本着中医为主、西医为用的指导思想将理论体系和经验传承发展下去[10]。

［ 参 考 文 献 ］

[1] VANORDER T， ROBBINS W， ZEMPER E. Residency program directors' interview methods and satisfaction with resident selection across multiple specialties[J]. The journal of the American osteopathic association， 2017，117（4）：226-232.

[2] 王和鸣，黄桂成. 中医骨伤科学[M]. 北京：中国中医药出版社，2012.

[3] 徐凌霄，孙静，周煜东，等. 美国医学研究生培养模式及其启示：以美国加州大学洛杉矶分校医学院为例[J]. 中国高等医学教育，2014（5）：3-4.

[4] 胡光丽，李海燕. 临床医学专业学位研究生教育存在的问题及对策探讨[J]. 医学研究生学报，2013，26（11）：1196-1198.

[5] 陈瑛，龚著琳，苏懿，等. 以能力培养为导向的“医学图像处理与分析”研究生课程教学改革初探[J]. 中国高等医学教育，2010（6）：79-80.

[6] 陈小野. 中医基础医学的阵痛与助娩：中医理论研究及动物模型研究的问题和展望：上[J]. 中国中医基础医学杂志，1997（1）：12-14.

[7] 高水波， 尹悦. 医学生医学人文精神培养之我见[J]. 中医药管理杂志， 2020，28（18）：16-17.

[8] 谭远超， 刘峻. 中医骨伤科学的特色优势与现代化[J]. 中国当代医药， 2010，17（1）：4.

[9] 郑燕娜. 90后大学生特点与高校辅导员人格魅力提升[J]. 莆田学院学报， 2017，24（6）：32-36.

[10] 陈二厚，刘铮. 习近平提“供给侧结构性改革”的深意[J]. 唯实（现代管理），2015（12）：4-6.

［责任编辑：林志恒］