国内外全科医生执业能力评定研究综述

李宁，赵苗苗，蔡巧玲

上海健康医学院临床医学院，上海 201318

我国基层医疗卫生机构全科医生的综合能力 和服务质量直接决定了基层医疗卫生的水平。目前,我国全科医生职业发展阶段多由工作所在医疗机构进行能力考核评定和继续教育培训，这种模式难以保证考核评定的客观性及系统性，并进一步影响全科医学继续教育的合理安排。因此建立一套系统的、同质化的全科医生能力分级评定标准和能力测定办法，客观评价全科医生的执业能力，推进全科医学继续教育的有效开展，提升全科医生的综合素质迫在眉睫。为持续保障全科医生的服务质量，一些国家建立了较为完善的全科医生执业能力评定、全科服务质量监管、全科医学继续教育、全科医生执业资格再认证相关制度，这些制度系统客观、指标合理，具有重要借鉴意义。我国专家学者也在这一领域深入研究探索符合我国国情的全科医生执业能力评定体系。

1 文献研究方法

本文以“全科医生”“初级保健医生”“家庭医生”“执业能力”“质量监管评价体系”“继续医学教育”“general practitioner”“family doctor”“primary care physician”“competency”“appraisal”“revalidation”“continuing medical education”等为关键词，检索中国知网、PubMed、英国国家医疗服务系统（National Health Service, NHS）、英国皇家全科医生学会（Royal College of General Practitioners, RCGP）、美国家庭医生学会（American Academy of Family Physician, AAFP）、美国家庭医学委员会（American Board of Family Medicine, ABFM）、澳大利亚皇家全科医生学会（The Royal Australian College of General Practitioners, RACGP）等国内外数据库及国外全科医学官方机构网站，收集相关文献以了解国内外全科医生执业能力、服务质量、继续教育、资格再认证考核评价体系、标准及指标。根据纳入排除标准，最终纳入外文7 篇、中文17 篇。

2 国外全科医生执业能力评定标准及体系

2.1 英国

2.1.1 质量保障体系 2004 年，英国国家医疗服务体系（National Health Service, NHS）在全科医疗服务合同中引入《质量和结果框架》（quality and outcomes framework, QOF），这是一项质量监管的自愿计划[1]。QOF 由NHS、英国国家医疗服务系统改进部（NHS Improvement）以及英国医学会（British Medical Association’s, BMA）全科医生委员会（General Practitioners Committee, GPC）协商达成。QOF 根据实施效果和现实需要不断调整，指标和分数也随之变动。2020/21 最新版QOF 总分仍为567 分，对全科医生的考核覆盖临床标准、质量提升、公共卫生、公共卫生额外服务四方面。初级卫生保健信托机构（Primary Care Trusts, PCTs）负责每年对参与QOF 项目的全科诊所和全科医生进行服务质量考核和绩效评估，并根据绩效考核结果对其进行经济激励[2]。

2.1.2 评估与执业资格再认证 英国皇家全科医生学会（Royal College of General Practitioners, RCGP）每年会从知识、技能和表现，风险和质量，交流、团队协作，保持信任4 个方面对全科医生进行评估。基于年度评估，每5 年对全科医生进行一次执业资格再认证，再认证制度于2009 年开始实施，RCGP 负责标准制定与质量保障，英国医学总会（General Medical Council, GMC）负责具体实施，涵盖持续职业发展（continuing professional development, CPD）、质量提升活动、不良事件报告、患者反馈、同事反馈、表扬和投诉5 项考核评估内容[3]。

2.2 美国

2.2.1 质量评估原则 2018 年，美国家庭医生学会（American Academy of Family Physicians, AAFP）发布了纲领性的《基层保健质量评估策略的愿景和原则》（Vision and Principles of a Quality Measurement Strategy for Primary Care）[4]，包括6 条核心原则：第一条原则AAFP 对全科医生质量衡量标准和绩效衡量标准进行了区分，这就是《原则》与英国QOF 最大不同与进步。第二、三、四条原则分别涉及质量衡量标准和绩效衡量标准；第五条原则列出了首次接触、全面性、协调性、患者和照顾者的参与、连续性、护理管理这6 项衡量初级保健的指标；第六条原则提出了信息技术的支持作用[5]。

2.2.2 继续教育与执业资格再认证 美国同样实施全科医生执业资格再认证制度[6]，美国家庭医学委员会（American Board of Family Medicine, ABFM）规定每3 年为一个阶段，3 年中知识自我评估和行为能力改进活动分数不得少于50 分，继续教育学分不得少于150 分，全科医生科可通过学术会议、多媒体函授课程、大学教育项目等形式获得继续教育学分。全科医生还必须每10 年参加1 次执业资格再认证考试，可以选择参加为期1 d 的考试，或参加替代性的全科医学认证纵向评估方法，以证明认知的专业性[7]。

2.3 澳大利亚

2.3.1 全科医学标准 1996 年，RACGP 开始实施《全科医学标准》（Standards for General Practices），以促进全科医生能力的不断提高与全科医疗服务质量的持续改进。2017 年第5 版《全科医学标准》发布，吸纳全科医生、诊所经理、护士、消费者、技术专家以及其他利益相关者意见，该标准缩减为核心模块、质量改进模块、全科实践模块三大模块，分别下设8、3、6 个标准[8]。

2.3.2 继续教育与执业资格再认证 RACGP 要求所有全科医生通过参加“持续职业发展项目”（continuing professional development for GPs, CPD）来维持核心能力，每年全科医生需要参加共计50 h 的持续职业发展活动，其中包括12.5 h 的教学活动、25 h 的评审工作，12.5 h 的任意活动类型。活动范围包括网络研讨会、同行学习、线下活动和会议等[9]。作为考核的方式，全科医师每3 年必须参加1 次执业全科医师继续教育考核与评估，合格后才有资格继续行医[10]。

3 国内全科医生执业能力评定体系研究现状

近年来，我国家庭医生签约服务不断深入开展，全科医生将全面负责与之签约的社区居民的个人健康问题。让居民对自己的签约医生的全科服务能力与质量有较为直观的了解，是进一步推动家庭医生居民签约制的关键，但目前我国全科服务能力评定体系并不完善、机制尚不健全，亟需建立一套全科医生能力分级评定标准和能力测定办法。

我国专家学者在这一领域不断深耕，探索建立符合我国国情的全科医生执业能力评定体系[11-24]。研究方法方面，研究者多采用文献回顾法、德尔菲法、问卷调查法。在确定指标的权重系数时，有研究者采用乘积法这类主观方法，更多研究者采用层次分析法以增强指标权重系数评定的客观性。指标维度方面，所有研究均包括基本的临床诊疗能力，大多数研究也涵盖人文素养这一指标，可见全科医师除需掌握基本诊疗技能外，良好的沟通和表达能力必备素养之一。见表1。结合近年疫情防控，基层社区全科医生表现出的公共卫生事件防控能力薄弱，表明公共卫生服务能力也是需要亟待加强的重要能力之一。一些专家学者研究探索将能力评定与薪酬激励相结合的机制，以保证基层医疗队伍的稳定，促进全科医生实施医疗服务的积极性。

表1 国内全科医生执业能力评定体系及指标研究现状

4 总结与展望

4.1 建立“考核评定-继续教育-再考核评定”闭环模式

应在充分考虑我国全科医生培养模式、人员构成等方面特点的基础上，结合国内外研究指标体系，筛选关键性指标，确立一套系统的、同质化的全科医生能力分级评定标准和能力测定办法，客观评价全科医生的职业能力水平。从现实角度来说，评定结果提交基层卫生管理部门和医疗机构，可作为推优评选和晋升考核的参考或补充。从长远角度来说，提升全科医生的服务能力和质量，最终助力提高分级诊疗水平。

执业能力评定结果为全科医生继续教育提供系统方法和路径，解决培训混乱零散的问题。客观评价出全科医生的执业能力弱项和短板，针对性地制定继续教育课程与安排继续教育活动，并参考英、美、澳经验，定期对继续教育活动进行考核评估，建立“考核评定-继续教育-再考核评定”闭环模式。促进全科医生终身学习机制的建立，保障全科医学人才资源可持续发展。

4.2 发挥学术机构或行业协会作用

目前由学术机构或行业协会承担全科医生执业能力评定、全科服务质量监管、全科医学继续教育、全科医生执业资格再认证工作是英、美、澳等国家的普遍做法。国家行政部门起着宏观管理作用，负责统筹监督，学术机构或行业协会组织起着主导作用，通过总体规划、标准制定、考核认证、研究咨询等方式，进行组织管理和专业指导。无论是英国的RCGP、GPC、GMC，美国的AAFP、ABFM，还是澳大利亚的RACGP，每个国家均有多个学术机构或行业协会在专业分工的基础上进行协作。

我国的全科医生执业能力评定体系一经确立，也可采用该模式，在国家政府部门的宏观调控下，交由学术机构和行业组织担任评定机构，评定机构整合高等医学院校和医疗机构的全科医学专家资源、确定分级评定内容、发布标准、遴选评估基地、指导实施考核评定过程、对全科医生进行认定授证。