UBE与MED两种术式辅助治疗腰椎管狭窄症的中远期疗效比较*

向刚刚,曹 鹏,高启龙,许 帅,陈建琨,付 义

(1.云南中医药大学第三附属医院骨伤科,云南 昆明 650011;2.云南中医药大学第一附属医院骨伤科)

随着老年化时代的逐渐来临,退行性腰椎管狭窄症(degenerative lumbar spinal stenosis,DLSS)已成为困扰众多老年患者的疾病之一,且有逐年攀升的趋势[1-2]。DLSS常由于腰椎间盘突出、黄韧带增厚、关节突关节增生等众多因素造成腰椎椎管容积减少,从而引起间歇性跛行、下肢麻痛、腰痛等一系列临床症状。由于个体椎管容积差异和临床症状常具有不典型性及不确定性,目前临床指南尚未有明确的诊断标准,因此临床中早发现、早诊断、早治疗成为骨科医师的共识[3-4]。DLSS的治疗方案可分保守治疗和手术治疗,在众多临床指南中保守治疗已经成为次要推荐选项,多是由于患者就诊时已经出现神经损害等症状,经评估已进展至中度或重度腰椎管狭窄,因此保守治疗常效果不佳。手术治疗方案主要以传统开放手术和微创手术为主,传统开放手术在椎管减压方面能取得确切效果,同时弊端也非常突出,如需在全麻状态下完成,对椎旁肌、棘突、后方复合韧带等维持脊柱稳定的装置造成较大破坏等问题,同时为保持脊柱稳定性,常需要进行腰椎融合术,因此传统开放手术方式复杂且繁琐,与此同时也增加费用负担以及并发症的发生率。随着脊柱外科微创化理念不断升级,手术器械更新迭代,因此手术方式也逐渐由开放转变内镜化、微创化、微侵袭化,其中以单侧双通道内镜技术(unilateral biportal endoscopic discectomy,UBE)与显微内镜椎间盘切除系统(microendoscopic discectomy,MED)最具有代表性。由于UBE技术作为新兴微创技术运用于脊柱外科临床工作,目前缺乏中远期随访用以评判UBE技术的临床疗效,因此笔者回顾性分析云南中医药大学第一附属医院和云南中医药大学第三附属医院收治DLSS患者共137例,重点围绕术前、术中、术后随访时多项临床资料以及影像学资料进行比较,以期客观比较UBE辅助下与MED辅助下治疗腰椎管狭窄症的中远期疗效以及并发症的相关性。

1 对象与方法

1.1对象 收集2018年9月至2019年9月云南中医药大学第三附属医院骨伤科与云南中医药大学第一附属医院骨伤科收治DLSS患者共137例,按照手术方式分为UBE组(n=66例)和MED组(n=71例)。UBE组男性32例,女性34例,年龄(66.27±8.38)岁,病程(71.83±3.12)月,责任节段L3/413例、L4/528例、L5/S125例;MED组男性35例,女性36例,年龄(65.76±6.21)岁,病程(72.09±4.02)月,责任节段L3/411例、L4/531例、L5/S129例;两组患者在性别比、年龄、责任节段、病程等基础资料进行比较,差异无统计学意义(P>0.05)。本研究通过医院医学伦理委员会批准,所有患者签署知情同意书。纳入标准:(1)单节段腰椎椎管中/重度狭窄;(2)临床症状与影像学诊断标准相符合,同时达到手术指征;(3)无恶性肿瘤或凝血功能障碍,经评估满足手术条件;(4)临床资料、影像学资料完整;(5)依从性较好,能坚持执行康复锻炼计划。排除标准:(1)随访时间不足36个月;(2)因退行性病变除外的其他原因引起的腰椎管狭窄;(3)合并有腰椎滑脱,经评级为Ⅱ级及以上的患者。

1.2方法

1.2.1手术治疗 UBE组:术前手术团队进行充分讨论,由同一组经验丰富的手术团队完成。术中使用关节镜系统、关节镜器械(如高速磨钻、等离子等系列器械)、其他器械(如神经拉钩、枪钳、神经剥离子),进行俯卧位体位摆放,在G臂透视下进行初步入路定位并做好标记,常规消毒铺巾,在G臂透视辅助下将定位针置入于目标部位上下椎板边缘中心部位,打磨和咬除关节突关节及部分边缘上下椎板骨质,咬除黄韧带、显露硬脊膜、游离神经根、摘除髓核,对侧减压使用相同操作步骤,具体详细操作过程参考文献[5]。MED组:术前手术团队同样进行充分讨论,由同一组经验丰富的手术团队完成。术中使用显微内镜椎间盘切除系统(MED)、咬骨钳、髓核钳、神经拉钩、神经剥离子等。在目标椎间隙中线做1.5～2.0 cm的纵向切口,按照切除目标椎间隙上椎板部分下缘、关节突关节内侧缘、咬除黄韧带的步骤,使硬脊膜显露,最后摘除突出部分的髓核,以此扩大椎管容积,具体详细操作过程参考文献[6]。

1.2.2术后处理 两组患者术后均予以抗生素静滴、塞来昔布(120 mg,1 次/d)口服、指导患者功能锻炼、定期摄X线片复查,嘱患者佩戴腰围保护3个月。

1.3观察指标 (1)两组患者围术期资料比较,如手术时间、住院时间、切口总长度、术后引流量、术中失血量、切口愈合情况、下地行走时间、术中X线透视次数;(2)两组患者术前、术后7 d,术后3、24、36个月腰痛、腿痛VAS评分(visual analogue scale,VAS)比较,以此评价两组患者腰痛、腿痛改善程度;(3)两组患者术前、术后7 d,术后3、24、36个月Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index,ODI)比较,用以评价术前、术后腰部活动功能改善程度;(4)两组患者术前,术后24、36个月各时间节点椎管面积(cm2)、椎旁肌截面积(cm2)等影像学改变情况比较,以评估两种术式减压效果、椎旁肌萎缩程度;(5)两组患者术后并发症发生情况比较,如硬膜外血肿、硬膜撕裂、切口感染、肺部感染。

2 结果

2.1两组患者围术期资料比较 两组患者均顺利完成手术,在住院时间、切口总长度、术后引流量、术中失血量、切口愈合情况、下地行走时间、术中X线透视次数等围术期指标比较,差异均无统计学意义(P>0.05),但MED组手术时间明显少于UBE组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者围术期资料比较

2.2两组患者腰痛、腿痛VAS评分比较 两组患者在术前,术后3、24、36个月腰痛VAS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05),但在术后7 d,MED组腰痛VAS评分低于UBE组(P<0.05);两组患者在各时间节点腿痛VAS评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者腰痛VAS评分、腿痛VAS评分比较分]

2.3两组患者ODI评分比较 两组患者在术前,术后3、24、36个月ODI评分进行比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者ODI评分比较分]

2.4两组患者术前及随访时影像学比较 两组患者在术前,术后24、36个月时间节点椎管面积比较,差异无统计学意义(P>0.05)。在术前两组患者椎旁肌截面积比较,差异无统计学意义(P>0.05),但在术后24、36个月MED组椎旁肌截面积优于UBE组(P<0.05);末次随访时椎旁肌萎缩程度UBE组明显高于MED组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者术前及随访时影像学比较

2.5两组患者术后并发症比较 两组患者术后均出现不同并发症,并发症比较差异无统计学意义(P>0.05);BUE组硬膜外血肿发生率明显高于MED(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者术后并发症比较[n(%)]

3 讨论

近年来,随着手术治疗腰椎管狭窄症的不断进步,在手术方案和手术方式已取得丰富的成果[7]。目前DLSS的手术治疗方案大体可归纳为3类:椎管减压术,主要是咬除骨性增生物以及部分软组织,以增加椎管内容积;减压后腰椎融合术,椎管减压后通过钉-棒系统内固定系统将责任节段椎体固定融合以维持腰椎生理高度;棘突间装置安装,通过安装棘突间装置以增加棘突间高度从而起到椎管减压及缓解神经根压迫的目的。UBE技术起源于阿根廷、发展于韩国,丰富于中国,为复杂脊柱疾病微创化手术提供了更多可能性[8],而MED技术出现之初仅运用于腰椎间盘突出症,随着适应证不断拓展,现在已成熟地运用于腰椎管狭窄症,同时UBE技术与MED技术均能实现安全、微创下完成椎管减压术[9]。

UBE技术最为突出的优势是将显微镜与内镜各自优势融合在一起,UBE技术凭借其术中开阔的视野、角度调整灵活等特点,在单侧入路单侧减压及双侧减压均具有十分突出的优势[10]。在本次研究中,术中手术时间MED组明显短于UBE组,与沈天宇等[11]研究结果并不相符,笔者推测手术时间多与手术团队对DLSS减压的熟练度密切相关,其次术中有着不可预测的意外情况发生而影响手术时间,最终导致两组手术时间分析结果出现偏差。在术后7 d MED组腰痛VAS评分明显优于UBE组,与庹伟等[5]在早期腰痛改善结果不一致,笔者做以下推测:(1)庹伟等[5]相关研究,UBE组病例数仅为22例,统计结果极易出现风险偏倚,笔者所在课题组对此结果持有保留态度;(2)术中UBE组频繁使用等离子射频等对软组织损伤较大的工具[12];(3)持续高压水枪冲洗,虽然能短暂起着止血作用,同时也有造成硬脊膜等软组织损伤等潜在风险。术后24、36个月中远期随访时MED组椎旁肌截面积明显优于UBE组,笔者结合相关研究[13]推测,多与建立软组织通道时损伤较大,此外尚缺乏大量高质量RCT试验[14]来佐证该结果的正确性。末次随访时椎旁肌萎缩程度MED组明显优于UBE组,进一步表明UBE组在椎旁肌破坏程度明显高于MED组,与相关研究结果[15]并不一致,多与UBE作为新兴脊柱微创技术,目前与此相关长周期随访研究尚有不足,此外很多原因均可影响该指标结果。在术后并发症中,UBE组硬膜外血肿发生率明显高于MED组,与文献报道中关于硬膜外血肿结果基本一致[16-18],其一与冲洗液压力值把握不足,其二随着术中时间降低、手术例数增加硬膜外血肿发生率逐渐下降[17]。

UBE技术在腰椎退行性疾病微创治疗有着独特的优势:(1)回避了既往内镜通道的束缚,为术者提供了更加宽阔的术区视野;(2)降低了对手术器械的依赖性,常规脊柱外科、关节外科器械基本满足手术需求,为降低患者手术费用提供了可能性;(3)学习曲线较为平缓,有传统脊柱外科基础的医师能够较为快速地掌握操作技能;(4)双通道内镜不同于既往单通道内镜,双通道所使用小工作套管能够很好规避术中过度牵拉导致多裂肌等软组织损伤等问题[18]。

UBE技术不足的现状:(1)术中等离子射频等工具的使用,对通道腔隙周围软组织存在广泛损伤,硬脊膜撕裂风险的增加[12];(2)术后并发症的发生率较高,如硬膜外血肿、硬脊膜撕裂、病灶反复、减压不足等[19];(3)针对UBE技术的适应证,目前尚未有统一意见;(4)现有报道中缺乏多中心、随机对照、高质量等研究,对于术后远期患者生存质量还需要进一步研究。

综上所述,UBE、MED两种术式在术口小、出血少、椎管减压效果、早期症状改善等方面疗效相当,但在早期腰痛缓解、中远期椎旁肌截面积、末次随访椎旁肌萎缩程度MED更具优势,目前由于UBE技术尚处于发展探索阶段,在退行性腰椎管狭窄症患者手术方式选择时,MED技术仍值得优先推荐。本次研究仍有不足,首先样本量纳入偏少,可能存在最终结论出现偏倚的情况;其次,此次研究仅是回顾性研究,未能实施随机对照试验及前瞻性研究。因此在今后的研究工作中可将前瞻性、随机对照、多中心等高质量研究结果用于佐证本次研究结论。