包头地区他汀类药物的使用现状及影响因素研究*

白茹玉,吴丽娥,郭 霞,张 佳,于文龙,禹延雪

(内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院神经内科,内蒙古 包头 014010)

心脑血管病(cardiovascular diseases,CVD)主要包括冠心病、脑卒中以及周围血管病等。目前心脑血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位,已成为重大的公共卫生问题[1]。他汀类药物作为临床上最常用的调脂药,兼具有调脂和心脑血管保护等多重效应,在心脑血管病一、二级预防中,发挥重要作用。国内外调查结果显示,近年来在世界范围内的他汀知晓率,使用率有所上升,但仍处于较低水平[2]。目前尚缺乏内蒙古包头地区他汀类药物使用情况的流行病学资料,本研究旨在对内蒙古包头地区健康人群、CVD风险人群以及已患CVD人群的他汀类药物使用情况及影响因素进行调查分析并比较。

1 对象和方法

1.1研究对象 2021年6月至2022年9月期间调查的包头市10个旗县区(昆都仑区、青山区、稀土高新区、九原区、东河区、石拐区、白云鄂博矿区、固阳县、土默特右旗、达茂旗)的常住人口。纳入标准:上述地区居住6个月以上的迁入和迁出不满1个月,且年龄 ≥40岁的人群;有清楚的意识和语言表达能力,能配合完成调查;自愿参与本研究,签署知情同意书。排除标准:患有语言/听力障碍者;严重精神障碍,无法表达意愿者;拒绝参加调查者。本研究方案已通过包头医学院第一附属医院医学伦理委员会审核[临研伦理第(2023001)号]。

将总调查人群分为既往诊断过CVD(缺血性心脑血管病)的CVD组,有1项及以上心脑血管重要危险因素(高血压、糖尿病、高血脂、吸烟史、饮酒史、肥胖)的危险因素组,以及既往无CVD和CVD危险因素的正常人群组。

1.2抽样方法 采用多阶段整群随机抽样方法。采用随机数字表法,随机抽取 包头市3 个旗县区(昆都仑区、九原区、固阳县)作为一级抽样群体。以街道办事处/乡镇为二级抽样单位,以居委会/村委会为三级抽样单位,随机抽取研究对象。根据样本量计算公式,共调查问卷2 225份,有效问卷2 100份,有效率为94.4%。

1.3调查内容 通过查阅国内外有关心脑血管病预防的相关文献,了解当前国内外基层心脑血管病预防他汀类药物的使用现状及影响因素,制作本问卷[3-7]。采用问卷调查法对人群基本信息、所患疾病及相关情况、CVD认知水平及他汀使用情况等信息进行登记。

1.4判定标准 药物使用情况根据自述的过去两周内使用抗血小板治疗或降脂药物来判定。根据中国肥胖问题工作组的建议[8],体重指数(BMI)被定义为体重(公斤)/身高(米)的平方,BMI在18.5～23.9 kg/m2为正常体重,BMI <18.5 kg/m2为低体质量,BMI在24～27.9 kg/m2为超重,BMI≥28 kg/m2被定义为肥胖。吸烟史定义为每日吸烟10支以上,持续时间6个月以上者;饮酒史定义为每天饮酒30 g以上或每周酗酒210 g以上,持续时间6个月以上者[9]。

CVD认知水平问卷共10题,满分100分。单选题每项答案正确得10分,答错或不答得0分。多选题每题10分,根据选项数赋平均分,如4个选项时,每答对1项得2.5分,答错 1 项或不答得0分。根据居民的总体得分设4个分数段表示居民对CVD的认知水平:<60分 等级为D,≥60 分且<75分等级为 C,≥75分且<85分等级为 B,≥85分等级为A。等级为D时,表明居民对CVD的关注度低、知识掌握水平差;当等级高于D时(≥60分,及格),表明居民对CVD的关注度较高、知识掌握水平较好。

1.5质量控制 本研究参加人员在调查之前经集中培训和预登记后,采用统一的调查表和标准化调查用语。

2 结果

2.13组人群基本特征 共登记研究对象2 225例,除资料不全者,纳入有效研究对象共2 100例,其中CVD组298例、CVD危险因素组1 040例和正常组762例。年龄为(58.7±11.0)岁(40～94)岁,男性占45.1%(n=948),92.5%(n=942)已婚,汉族人数占93.6%(n=1 966),46.5%(n=976)为农村户口,37.8%(n=794)小学毕业或无正式学历教育,18.7%(n=392)调查对象家庭年收入<10 000元/年。在2 100例参与者中,有14.1%既往有CVD病史,包括51.0%的男性(n=152)和49.0%的女性(n=146)。吸烟、饮酒、肥胖的比率为22.7%、9.5%、13.6%,高血压、糖尿病、血脂异常患病率为31.7%、10.2%、17.2%,以上两组数据在三组人群中差异均具有统计学意义(P<0.001)。通过基线资料观察,这一数据表明心血管疾病患病率在农村城市地区之间、家庭年收入、医保类型、教育程度等社会经济特征间的差异有统计学意义(P=0.022、P<0.001、P=0.002、P<0.001)。见表1。

表1 调查对象人口学特征

2.23组调查对象他汀使用情况与CVD认知水平的关系 在所有调查人群中,他汀使用率为14.8%。在已患CVD人群中,他汀使用率为46.3%;心血管疾病风险人群中,有14.2%报告服用他汀类药物;正常人群使用率为3.1%,各组使用他汀与未使用他汀人群CVD认知水平比较差异均具有统计学意义(P<0.001)。2 100例居民中,314例(15.0%)居民CVD关注度等级为A,602例(28.7%)等级为B,556例(26.5%)等级为C,628例(29.9%)等级为D。社区居民的得分及格率为70.1%(1 472/2 100),即大部分社区居民认为自己关注心脑血管健康。三组调查对象其中CVD危险因素组CVD认知水平越高,他汀类药物使用率越高,其他两组有成正比趋势,不同服药人群对CVD及他汀相关知识的平均得分情况差异均具有统计学意义。见表2。

表2 三组使用他汀类药物调查对象CVD认知水平[n(%)]

2.3CVD组他汀类药物使用影响因素 以是否服用他汀类药物为因变量(服用他汀类药物定义为1,未用他汀类药物定义为0),以可能影响他汀类药物使用的因素[年龄、性别、地区、民族、教育程度、家庭收入、婚姻、医保类型、CVD危险因素、CVD种类、CVD认知水平、CVD 平均诊断年限 5.0(3,6)年]为自变量行单因素回归分析,年龄、性别、CVD危险因素、CVD种类、CVD认知水平有统计学差异。进一步为自变量行多因素Logistic 回归分析显示,女性患者服用他汀类药物可能性小;高龄、患有高血压、糖尿病且CVD认知水平高则服用他汀类药物可能性更高。见表3。

表3 CVD组他汀类药物使用影响因素

2.4CVD危险因素组他汀类药物使用影响因素 同样以上述可能影响他汀类药物使用的因素为自变量行单因素回归分析,年龄、地区、医保类型、家庭收入、CVD危险因素及CVD认知水平有统计学意义。拟合多元混合模型评估与是否服用他汀类药物之间的关联,结果显示,户口为农村、吸烟、肥胖人群服用他汀类药物可能性小;年龄60～69岁、医保为农村合作医疗、血脂异常、CVD认知水平高,具有以上特征的CVD危险因素人群更倾向于服用他汀类药物。见表4。

表4 CVD危险因素组他汀类药物使用影响因素

2.5正常组调查对象服用他汀原因 为探究正常人群组影响他汀类药物使用的因素,我们调查了服药原因,包括医生处方、自觉应服用、听亲友介绍以及广告媒体宣传。其中正常组服用原因为医生处方者占比最小(16.7%),自觉应服用者占比最高(37.5%),其次为听亲友介绍(33.3%)以及广告媒体宣传(12.5%)。反之CVD危险因素组与已患CVD组原因为医生处方占比最高(分别为59.5%、94.2%)。见图1。

图1 三组调查对象服用他汀原因

3 讨论

CVD已成为全世界发病率和病死率最高的一组疾病,其病理基础是动脉粥样硬化可以累及心脏、脑、肾及外周动脉等,进而出现以动脉缺血为主要表现的疾病症候群。目前我国 CVD的发病率呈逐年增加趋势,提高对CVD的认识势在必行。本研究反映了人们对他汀类药物知晓率、使用率相较过去虽有所提高,但仍处于较低水平,低于美国等欧美发达国家[10]。

首先,本研究调查包头地区已患CVD率为14.2%,分析原因为目前我国医疗发展不断进步,人群CVD认知水平高,疾病知晓率高。调查他汀使用率数据为46.3%。相较于以往调查[11],在CVD已患人群中他汀使用率也有所提升,但仍有部分人群未遵医嘱服用他汀类药物。影响 CVD 二级预防药物使用的因素包括本土化的治疗指南、医生的知识和理念、担心药物副作用、对疾病诊断的不确定性以及严重程度、经济状况 以及对风险和健康感知的意识等[12]。根据调查结果他汀类药物使用影响因素分析可能原因为调查对象诊断年限长,内蒙古地区患者依从性较差,经济上的障碍和医疗保险覆盖范围可能对患者的依从性有负面影响。因此,我国消除医疗保健障碍,降低药物价格,对于控制心血管疾病的高风险至关重要。

其次,我们调查到的CVD危险因素人群他汀使用率为14.2%,相较我国以往大型的流行病学调查数据的0.6%有很大幅度上升[13],分析可能原因为随着医疗的不断发展进步,基层卫生服务中心的不断完善,居民健康关注度较前有明显提高,这一点在我们的CVD与他汀相关知识关注度量表中有所体现。我们这次调查人群仅为CVD危险因素人群,并非高风险人群。本研究多变量混合效应模型分析结果表明,农村户口、吸烟、肥胖的调查对象服用抗血小板药物或他汀类药物的可能性更低,而年老、医保为农村合作医疗和CVD认知水平高的调查对象服用抗血小板药物或他汀类药物的可能性更高;提示年轻、农民、吸烟、肥胖这些特征的人群对自身心血管疾病健康风险和感知意识不足,应重点关注。我国CVD一级预防指南中明确表示他汀类药物治疗可有效降低血胆固醇值,降低未来CVD发生风险,但 ASCVD一级预防首先推荐健康的生活方式,包括饮食、活动、体质量、戒烟、限酒等,其中,饮食对血脂水平影响最大,是降低胆固醇的关键[14]。

最后,调查结果显示,部分正常健康人群也在服用他汀类药物,甚至在不了解他汀类药物情况下盲目服用。国内外关于正常人服用他汀类药物是否能预防远期心脑血管疾病发生的可能调查研究较少。一项大型临床随机对照试验证实,他汀类药物可以降低血脂异常人群甚至血脂正常人群的CVD发病率[15],但有发生肝肾功能、肌肉损害等不良反应可能,利弊有待权衡。调查使用原因大部分为自觉应服用、听亲友介绍等,这也表明了我国基层医疗机构对CVD预防的认识,制定个性化、可量化和有效的干预手段仍有待提高。